韓雪英，張紅英，任建玲，劉汛汛，方 敏，張 芳

急性心肌梗死ICD-10編碼常見問(wèn)題剖析及應(yīng)對(duì)策略

韓雪英，張紅英，任建玲，劉汛汛，方 敏，張 芳

目的 探討急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的國(guó)際疾病分類(international classification of diseases,ICD)編碼不準(zhǔn)確的問(wèn)題，分析錯(cuò)誤原因，制定對(duì)策。方法 選取我院2013-11至2014-10住院患者出院主要診斷編碼為I21.- 的病歷348份，從病案庫(kù)房中將紙質(zhì)病歷調(diào)出，以人工方式對(duì)主要診斷為急性心肌梗死的病歷進(jìn)行逐份檢查、核實(shí)。結(jié)果 348份出院主要診斷編碼為I21.-的病歷中，總編碼錯(cuò)誤率為33.91%。結(jié)論 臨床醫(yī)師應(yīng)學(xué)習(xí)ICD-10的有關(guān)內(nèi)容，掌握疾病診斷的書寫規(guī)范；編碼工作人員應(yīng)熟悉ICD-10的結(jié)構(gòu)，不斷提高編碼技能水平和編碼的準(zhǔn)確性。

急性心肌梗死; 診斷;國(guó)際疾病分類;ICD-10編碼

國(guó)際疾病分類是國(guó)際公認(rèn)的衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)分類，是由世界衛(wèi)生組織制定的、以病因?yàn)橹鞯亩噍S心分類方法，目前被國(guó)際上統(tǒng)一使用?！秶?guó)際疾病分類第十次修訂本(ICD-10)》于1989年被國(guó)際疾病分類第十次國(guó)際修訂會(huì)議批準(zhǔn)，1993年1月起生效。按照國(guó)家衛(wèi)生部的統(tǒng)一部署，我國(guó)自2002年起正式使用ICD-10。

心肌梗死(myocardial infarction,MI)是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，從而發(fā)生供血區(qū)域心肌持久而嚴(yán)重的心肌缺血乃至壞死。依照ICD-10，心肌梗死按發(fā)病時(shí)間、部位、病理表現(xiàn)及有無(wú)并發(fā)癥的不同應(yīng)分配不同的疾病編碼。雖同是心肌梗死，發(fā)生的時(shí)間、部位不同，其治療所需費(fèi)用也不同，如急性后壁心肌梗死治療費(fèi)用高于急性前壁心肌梗死，故醫(yī)保支付的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)也就不同。而醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)為醫(yī)院病案中的相應(yīng)ICD-10編碼，所以如果診斷書寫不明確，造成ICD-10編碼錯(cuò)誤，產(chǎn)生的超額費(fèi)用將由醫(yī)院自行承擔(dān)，從而給醫(yī)院帶來(lái)經(jīng)濟(jì)損失。為此，我們考核了武警總醫(yī)院出院主要診斷編碼為I21的病案疾病編碼質(zhì)量，旨在提高編碼水平及病案管理質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 運(yùn)用軍衛(wèi)一號(hào)病案編目子系統(tǒng)病案檢索功能，檢索到該院2013-11至2014-10主要診斷編碼為I21.-[急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)]的病歷348份，資料真實(shí)可靠，均經(jīng)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查(心電圖、超聲心動(dòng)圖、白細(xì)胞及心肌壞死標(biāo)記物檢查)確診為心肌梗死。

1.2 方法 依照ICD-10第2版[1]，對(duì)348份紙質(zhì)病歷的主要診斷編碼情況逐份檢查、逐條核對(duì)，并對(duì)分類不準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和修改。

2 結(jié) 果

所有AMI病案的總編碼錯(cuò)誤率(錯(cuò)碼總例數(shù)/348)高達(dá)33.9%,見表1。

表1 348例出院病歷主要診斷為急性心肌梗死的 ICD-10編碼情況

3 討 論

3.1 準(zhǔn)確編碼的意義 疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(ICD-10)是目前國(guó)際上統(tǒng)一的疾病分類標(biāo)準(zhǔn)，是世界各國(guó)進(jìn)行衛(wèi)生信息交流的基礎(chǔ)。隨著醫(yī)院改革的深化，現(xiàn)代醫(yī)院管理模式的改變，對(duì)病案管理提出了新的要求和挑戰(zhàn)，現(xiàn)代醫(yī)院對(duì)疾病和手術(shù)分類的編碼質(zhì)量提出了越來(lái)越高的要求[2]。制定臨床路徑方案、重點(diǎn)?？粕陥?bào)、醫(yī)教研統(tǒng)計(jì)，疫情、死因、腫瘤及慢性疾病統(tǒng)計(jì)等工作的順利開展首先需要對(duì)病案首頁(yè)中的診斷信息進(jìn)行分析，而診斷信息需要用ICD-10編碼表示。因此，把診斷信息準(zhǔn)確地轉(zhuǎn)換為ICD-10編碼顯得尤為重要。另外，尤其重要的是，為控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，近年來(lái)，我國(guó)不斷推進(jìn)疾病診斷相關(guān)分組-預(yù)付費(fèi)制度(diagnosis-related groups-prospective payment system,DRGs-PPS)[3]為依據(jù)開展的醫(yī)保付費(fèi)制度和醫(yī)院醫(yī)療績(jī)效工作評(píng)價(jià)，都有賴于病案首頁(yè)的疾病分類編碼信息，因此編碼的準(zhǔn)確與否不但影響醫(yī)院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，還與醫(yī)療保險(xiǎn)成本核算息息相關(guān)。提高ICD-10疾病分類質(zhì)量是為患者、醫(yī)院、醫(yī)保部門爭(zhēng)取合理利益的關(guān)鍵所在，也是病案編碼員為保障DRGs科學(xué)實(shí)施應(yīng)盡的職責(zé)[2]。

3.2 編碼錯(cuò)誤原因分析

3.2.1 ICD-10中使用的疾病名稱與臨床實(shí)際存在一定差異 國(guó)際疾病分類的基礎(chǔ)是對(duì)疾病的命名，分類與命名之間存在一種對(duì)應(yīng)關(guān)系，沒(méi)有名稱就無(wú)法進(jìn)行分類。由于地域差異、文化差異、風(fēng)俗習(xí)慣差異等因素，人們對(duì)疾病的命名并不完全理性化。目前，國(guó)際上還沒(méi)有統(tǒng)一的疾病命名標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)國(guó)家還只是沿用各自通用的習(xí)慣名稱；我國(guó)也沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的疾病診斷名稱[4]。一直以來(lái)，臨床醫(yī)師書寫診斷只是根據(jù)教科書、醫(yī)學(xué)書刊、專業(yè)雜志上的寫法，或服從上級(jí)醫(yī)師傳授的書寫方式，因此，疾病診斷名稱五花八門，并不統(tǒng)一[5]。國(guó)際疾病分類作為疾病分類的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，不能替代疾病命名的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，ICD-10中使用的疾病條目不能認(rèn)定都是標(biāo)準(zhǔn)的疾病名稱，醫(yī)師可以參考ICD-10數(shù)據(jù)庫(kù)中的疾病條目名稱，但不能要求其完全按照ICD-10中的疾病條目來(lái)書寫疾病診斷。缺乏標(biāo)準(zhǔn)的疾病命名的事實(shí)導(dǎo)致臨床醫(yī)師書寫疾病診斷名稱時(shí)比較自由、不統(tǒng)一，這種現(xiàn)象勢(shì)必造成編碼困難，從而影響編碼準(zhǔn)確率，為DRGs-PPS制度的順利實(shí)施埋下隱患。

3.2.2 編碼員專業(yè)素質(zhì)缺陷 (1) 疾病分類編碼工作具有較強(qiáng)的科學(xué)性、專業(yè)性、技術(shù)性，要求編碼員必須接受系統(tǒng)的ICD-10疾病分類知識(shí)培訓(xùn)，具備較廣泛的臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)。而目前編碼人員多數(shù)是非臨床或非疾病分類專業(yè)人員，不了解與疾病分類相關(guān)的解剖學(xué)、診斷學(xué)及病理學(xué)等醫(yī)學(xué)知識(shí)，不能準(zhǔn)確分類。(2)部分編碼員未能完全掌握ICD-10的分類方法，不完全了解每一章、節(jié)及具體類目的分類軸心，不熟悉編碼的相關(guān)技巧。(3)編碼員未能仔細(xì)翻閱病歷并查看相關(guān)的輔助檢查，也沒(méi)有進(jìn)一步了解與疾病相關(guān)的情況，而是簡(jiǎn)單依據(jù)病案首頁(yè)的診斷進(jìn)行編碼，極大地影響了編碼質(zhì)量。例如，心肌梗死≤4周者按急性心肌梗死應(yīng)編碼于I21.-，>4周者則應(yīng)編碼于I25.8(其他類型的慢性缺血性心臟病)；4周內(nèi)復(fù)發(fā)的急性心肌梗死或稱隨后性心肌梗死應(yīng)編碼于I22.-(隨后性心肌梗死)，陳舊性者或稱愈合性心肌梗死則應(yīng)編碼于I25.2(陳舊性心肌梗死)。心肌梗死某些并發(fā)癥的編碼：如心室游離壁破裂[6]、心室間隔穿孔或乳頭肌斷裂、心室壁瘤、房間隔缺損、室間隔缺損、心包積血等，當(dāng)所列情況與急性心肌梗死同時(shí)發(fā)生時(shí)應(yīng)分類于I21及I22；發(fā)生在急性心肌梗死后的1周之內(nèi)時(shí)編碼于I23.-(急性心肌梗死后的某些近期并發(fā)癥)；緩慢或較晚發(fā)生者編碼于I24(其他急性缺血性心臟病)或I25(慢性缺血性心臟病)的相應(yīng)亞目；對(duì)于未特指為急性心肌梗死的近期并發(fā)癥者，則應(yīng)編碼 “I20～I(xiàn)25”(缺血性心臟病)一節(jié)以外的碼[7]。只有通過(guò)仔細(xì)閱讀病歷，明確以上心肌梗死發(fā)生的時(shí)間、有無(wú)并發(fā)癥、心肌梗死與并發(fā)癥發(fā)生的時(shí)間上的關(guān)系，才能保證分類的準(zhǔn)確性。

3.2.3 臨床醫(yī)師書寫診斷不認(rèn)真 疾病分類的基礎(chǔ)是疾病診斷名稱，要保證疾病分類的準(zhǔn)確性，關(guān)鍵在于臨床醫(yī)師正確詳細(xì)地書寫診斷名稱。最新的、權(quán)威的國(guó)際疾病命名法(international nomenclature of diseases,IND)對(duì)ICD的發(fā)展很重要，但目前國(guó)際、國(guó)內(nèi)都尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的疾病診斷名稱或術(shù)語(yǔ)手冊(cè)可供參考。完整的疾病診斷名稱應(yīng)該由病因+病理+解剖部位+臨床表現(xiàn)等各個(gè)方面的診斷信息組成。但由于工作繁忙，加之沿襲臨床習(xí)慣等原因，醫(yī)師書寫疾病診斷時(shí)會(huì)比較籠統(tǒng)，與疾病相關(guān)的情況描述過(guò)于簡(jiǎn)單，極大地影響了編碼的準(zhǔn)確。在我國(guó)，臨床醫(yī)師在醫(yī)學(xué)院校沒(méi)有學(xué)習(xí)、接觸過(guò)ICD-10，繼續(xù)教育課程里國(guó)際疾病分類的知識(shí)又較少。臨床醫(yī)師在不了解ICD-10的情況下，書寫診斷時(shí)往往會(huì)忽略診斷的特異性，給編碼員的編碼造成一定的困難。例如：臨床醫(yī)師會(huì)經(jīng)常性地把心肌梗死書寫為“急性心肌梗死”，而是否為透壁性、梗死發(fā)生的部位這些對(duì)編碼員分類很關(guān)鍵的信息卻沒(méi)有描述，導(dǎo)致編碼困難。如果臨床醫(yī)師了解ICD-10中急性心肌梗死以心肌發(fā)病的部位為軸心，而整個(gè)類目的主要軸心是透壁性和非透壁性，就能夠在書寫診斷時(shí)強(qiáng)調(diào)出心肌梗死臨床表現(xiàn)的特異性，在病歷里做詳細(xì)的描述或書寫為“急性ST段抬高型前壁心肌梗死”，編碼員即可準(zhǔn)確地分類于I21.0。

3.3 對(duì)策

3.3.1 疾病命名標(biāo)準(zhǔn)化 醫(yī)學(xué)名稱標(biāo)準(zhǔn)化的工作十分有意義，但推廣卻十分困難。國(guó)際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會(huì)(CIOMS)自20世紀(jì)70年代就已經(jīng)開始從事IND的編制工作，并把IND作為對(duì)ICD的補(bǔ)充，對(duì)每一種疾病推薦一個(gè)唯一的標(biāo)準(zhǔn)名稱是IND的主要目的。國(guó)內(nèi)從事醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)命名的組織是“全國(guó)自然科學(xué)名詞審定委員會(huì)”，已出版的醫(yī)學(xué)名詞分冊(cè)有婦產(chǎn)科學(xué)等十多個(gè)分冊(cè)。但還遠(yuǎn)不能滿足實(shí)際需要。建議國(guó)家頒布標(biāo)準(zhǔn)疾病名稱。在我國(guó)，ICD-10已經(jīng)普及到各個(gè)醫(yī)院，而ICD-10的疾病條目名稱并不符合臨床醫(yī)師的疾病診斷書寫習(xí)慣。由于沒(méi)有疾病命名的標(biāo)準(zhǔn)，不同級(jí)別的醫(yī)院、醫(yī)師診斷水平的差異、個(gè)人書寫習(xí)慣的不同等因素都導(dǎo)致疾病診斷的名稱千差萬(wàn)別。因此，由國(guó)家頒布標(biāo)準(zhǔn)疾病診斷名稱的問(wèn)題已迫在眉睫。

3.3.2 提高編碼員業(yè)務(wù)能力 運(yùn)用ICD-10編碼是集科學(xué)性、準(zhǔn)確性、完整性、適用性和可操作性于一體的專業(yè)性工作。各級(jí)醫(yī)療單位對(duì)此應(yīng)有所了解，選用有醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和有編碼技能水平考試合格證書的人員從事疾病分類工作；應(yīng)該對(duì)當(dāng)前編碼員業(yè)務(wù)能力偏低、專業(yè)人員短缺、工作量大等現(xiàn)狀有客觀的認(rèn)識(shí)，經(jīng)常督促編碼人員學(xué)習(xí)相關(guān)專業(yè)知識(shí)，聽取疾病分類工作匯報(bào)，解決工作進(jìn)展過(guò)程中的問(wèn)題；定期安排編碼員參加ICD-10相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，關(guān)注國(guó)內(nèi)外疾病分類發(fā)展的新動(dòng)態(tài)，不斷提高其業(yè)務(wù)能力，以確保編碼的準(zhǔn)確性。臨床常出現(xiàn)難以分類的疾病診斷及手術(shù)操作名稱時(shí)，由于編碼員的技能水平不同，判斷也各有差異。應(yīng)定期組織編碼員進(jìn)行研討和交流，及時(shí)磋商探討，力求達(dá)到共識(shí)，從而使本單位的疾病分類質(zhì)量不斷提高。編碼員應(yīng)熟悉ICD-10編碼規(guī)則、編碼查找方法等，并針對(duì)自身情況，不斷學(xué)習(xí)相關(guān)臨床基礎(chǔ)知識(shí)，養(yǎng)成認(rèn)真閱讀病案中相關(guān)記錄和輔助檢查結(jié)果的好習(xí)慣。必要時(shí)還要與臨床醫(yī)師溝通交流，查閱相關(guān)醫(yī)學(xué)資料。編碼員除了應(yīng)該具備過(guò)硬的業(yè)務(wù)技能外，還要有高度的責(zé)任心，在編碼工作中精益求精，不能單純地追求速度、得過(guò)且過(guò)；也不能完全依賴編碼軟件系統(tǒng)，而忽略了使用ICD-10工具書的必要性，從而影響編碼質(zhì)量。

3.3.3 提高臨床醫(yī)師對(duì)ICD-10的重視程度 建議從醫(yī)學(xué)教育入手，在醫(yī)科大學(xué)教程內(nèi)增設(shè)疾病分類課程。由于我國(guó)已經(jīng)普遍使用ICD-10，臨床醫(yī)師作為ICD-10的主要使用者，必須要了解和掌握ICD-10，應(yīng)該從進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校起，就開始接觸和了解ICD-10，為日后工作中準(zhǔn)確書寫疾病診斷打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。根據(jù)我國(guó)現(xiàn)狀，建議各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)安排臨床醫(yī)師接受疾病分類知識(shí)的繼續(xù)教育，可定期舉辦培訓(xùn)，分批輪訓(xùn)，使所有在崗人員都有機(jī)會(huì)參加，從而將ICD-10的分類知識(shí)普及到每一位臨床醫(yī)師。建議各單位編寫疾病診斷書寫規(guī)范或相關(guān)手冊(cè)，規(guī)范臨床醫(yī)師多年來(lái)的習(xí)慣性書寫，為分類信息準(zhǔn)確性提供保障。建議醫(yī)院相關(guān)部門對(duì)ICD-10的正確使用情況建立獎(jiǎng)懲制度，并納入績(jī)效考核體系。

[1] 董景五.疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際疾病分類(第十次修訂本,第一卷)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:383-395.

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[3] 趙紅梅.臨床診斷書寫規(guī)范化方法研究[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2014,10(34):26-29.

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(2014-12-16收稿 2015-02-11修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)

Common problems in ICD-10code of acute myocardial infarction

HAN Xueying,ZHANG Hongying,REN Jianling,LIU Xunxun,FANG Min,and ZHANG Fang.

Department of Quality Management, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces，Beijing 100039，China

Objective To investigate of acute myocardial infarction (referred to as AMI) the problems of accuracyinICD-10 classification and coding, and analyzeits causes of error, and countermeasures. Methods 348 copies of medical records ofinpatientsfrom November 2013 to October 2014 in this hospital with discharge diagnosis code of I21.-,were consulted.Results In the 348 copies of medical record with discharge main diagnosis coded as I21.-, the total code error rate was 33.91%. Conclusions The hospital leadership should invite experts to hold ICD-10 related lectures,so as clinicians have the opportunity to learn about the content of ICD-10, writestandard disease diagnosis, as complete and specific as possible.The coding staffshould find problems in the work hard,learnbasic knowledge of ICD-10,be familiar with ICD-10 structure, learn the relevant medical knowledge, carefully communicate with clinicians, when necessary, to correct code, and constantly improve their coding skills.

acute myocardial infarction;diagnosis;the international classification of diseases;ICD-10 code

韓雪英，本科學(xué)歷，技師，E-mail:hugoyy@126.com

100039 北京，武警總醫(yī)院質(zhì)量管理科

張紅英，E-mail:wknh930@sina.com

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