劉玉祥，吳慶華，陳 勇，姜緒平，陳一偉，盧 斌

經(jīng)肛門腹腔鏡直腸中高位腫塊切除術(shù)7例

劉玉祥1，吳慶華2，陳 勇1，姜緒平1，陳一偉1，盧 斌1

經(jīng)肛門入路； 腹腔鏡手術(shù)； 直腸腫瘤

隨著腹腔鏡與內(nèi)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，直腸腫塊的治療已進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代[1]。然而，對(duì)于較大的中高位直腸良性腫塊無論是經(jīng)腹入路的開放手術(shù)或內(nèi)鏡下摘除術(shù)均存在一定的局限性。如何在保證有效去除病灶的前提下降低手術(shù)難度和創(chuàng)傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院周期及降低住院費(fèi)用，是目前一個(gè)值得思考的問題。為此，筆者于2013-10至2014-04間開展了腹腔鏡經(jīng)肛門入路的術(shù)式 (transanal laparoscopic surgery, TALS) 對(duì)中高位較大的直腸腫塊行切除術(shù)，獲得了良好的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 7例中，男6例，女1例。年齡46～67歲，中位年齡57歲。體重指數(shù)24.1～37.5，平均29.0。7例術(shù)前均行腸鏡檢查，活檢病理提示為腺瘤6例(其中管狀絨毛狀腺瘤4例，絨毛狀腺瘤2例)，幼年性息肉1例。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：(1)擇期手術(shù)；(2)腸鏡下測(cè)量直腸腫塊距肛7 cm以上，估計(jì)直徑大于2 cm；(3)行活檢病理、癌胚抗原、影像診斷如腹部B超、CT、MRI或PET-CT等檢查排除腫塊惡變甚至轉(zhuǎn)移可能；(4)無心肺腦等臟器嚴(yán)重合并癥。手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.2 方法 術(shù)前日口服聚乙二醇電解質(zhì)散行腸道準(zhǔn)備，術(shù)晨禁食、水，留置導(dǎo)尿，常規(guī)不放置胃管。7均行靜脈吸入復(fù)合麻醉，取輕度頭低臀高的截石位，同時(shí)提醒麻醉師術(shù)中注意監(jiān)測(cè)呼末CO2分壓。

1.2.1 術(shù)中主要設(shè)備 美國Stryker公司高清腹腔鏡系統(tǒng)及全自動(dòng)氣腹機(jī)，10 mm直徑30°腹腔鏡頭，美國強(qiáng)生公司第二代5 mm直徑Harmonic超聲刀(長柄)，腹腔鏡下抓鉗，一次性套管針(trocar)。充分?jǐn)U肛至3指以上后放置10 mm 套管針一枚并由此置入腹腔鏡。間斷性應(yīng)用氣腹機(jī)，充氣壓力保持在6～8 cmHg，以腹腔鏡下保持直腸腔黏膜皺襞舒展、操作術(shù)野清晰為準(zhǔn)。腹腔鏡頭插入應(yīng)適當(dāng)緩慢，注意中上段直腸腔的側(cè)彎，調(diào)整使用好30°腹腔鏡鏡頭，盡量將術(shù)野保持在中央。找見直腸腫塊后，于10 mm 套管針右旁直接或由再置入的5 mm 套管針內(nèi)插入超聲刀，根據(jù)術(shù)中情況可選擇于上述兩者下方再直接置入腹腔鏡下抓鉗以便牽拉顯露腫塊，如腫塊帶蒂且暴露較好可以行單純超聲刀操作。用巾鉗輕夾troca兩側(cè)的肛門皺壁或肛門周圍做絲線“荷包”縫合以保持肛門口的氣閉性。

1.2.2 術(shù)中操作 包括腫塊的顯露、牽拉和切除等以超聲刀為基礎(chǔ)。腫塊確認(rèn)并顯露后用抓鉗提起，保持張力以觀察蒂部及其周圍情況。超聲刀夾住腫塊基底部直腸黏膜后在直視下以低功率緩慢切除腫塊，過程中始終保持腫塊基底部的張力以避免腸壁深層的損傷。腫塊切除后注意觀察創(chuàng)面情況，充分止血，通常創(chuàng)面的深度達(dá)到腸壁淺肌層，本組病例均未行創(chuàng)面的縫合。

經(jīng)肛門取出腫塊后觀測(cè)其形狀大小并送術(shù)中快速冰凍病理檢查。若冰凍病理報(bào)告提示腺瘤癌變者，則根據(jù)具體情況行進(jìn)一步經(jīng)腹腹腔鏡或開放直腸癌根治術(shù)。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后不禁食，清醒后即可進(jìn)食流質(zhì)，術(shù)后第1天常規(guī)進(jìn)食少渣半流質(zhì)，注意觀察患者肛周情況及排便情況。

1.3 觀察指標(biāo) 所有病例圍術(shù)期及術(shù)中相關(guān)資料均記錄至科內(nèi)專用數(shù)據(jù)庫中。圍術(shù)期資料包括：(1)患者的一般情況、直腸腫塊的病理情況(包括腫塊大小，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后病理分類)、術(shù)后并發(fā)癥(包括術(shù)后便血、肛周腫痛、肛周感染、排便困難、性功能障礙)等；(2)術(shù)中相關(guān)資料包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、是否中轉(zhuǎn)為經(jīng)腹手術(shù)以及術(shù)中并發(fā)癥等。

1.4 結(jié)果 所有病例在TALS下均能完成直腸腫塊切除術(shù)。其中1例術(shù)中冰凍病理提示絨毛狀腺瘤基底部局灶癌變，與患者家屬溝通后加行常規(guī)經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)，術(shù)后腸標(biāo)本病理提示未找見癌組織。7例手術(shù)相關(guān)資料見表1，其中TALS過程手術(shù)時(shí)間15～90 min，平均手術(shù)時(shí)間36.4 min，術(shù)中出血較少。其中，早期的病例1由于肛門氣閉性不理想致腸腔未能有效膨脹而致尋找腫塊，手術(shù)過程時(shí)間明顯延長至90 min，后期改進(jìn)肛周的氣閉性(包括可暫行圍繞套管針的肛門“荷包”縫合)后手術(shù)時(shí)間明顯減短。例5加行開腹手術(shù)時(shí)間65 min，失血量50 ml。除例5外，TALS病例均于術(shù)后2～3 d內(nèi)出院，平均住院時(shí)間2.3 d。所有病例均無術(shù)中大出血、腸穿孔、術(shù)后便血、肛周感染、再手術(shù)及死亡等并發(fā)癥發(fā)生。本組病例均于門診隨訪，至2014-04，7例隨訪2～6個(gè)月，平均3.7個(gè)月，隨訪率100%，無性功能障礙等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

表1 經(jīng)肛門腹腔鏡直腸腫塊切除術(shù)病例手術(shù)相關(guān)資料

注：①：按手術(shù)先后順序排列；②：指術(shù)中對(duì)標(biāo)本的測(cè)量值；③：指術(shù)前腸鏡的測(cè)量值；④：指TALS和加行開腹的手術(shù)時(shí)間

2 討 論

近十余年來，結(jié)直腸腫瘤的外科治療伴隨著腹腔鏡及內(nèi)鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展也已邁入了微創(chuàng)時(shí)代。對(duì)于直腸腫瘤，無論良惡性，在保證有效切除的前提下，如何進(jìn)一步地達(dá)到微創(chuàng)的最大化、提高術(shù)后生存質(zhì)量和時(shí)間是臨床醫(yī)師和患者的共同追求。在直腸腫塊的微創(chuàng)治療領(lǐng)域，由腹腔鏡主導(dǎo)的經(jīng)腹入路治療模式已獲得共識(shí)[1-3]。然而，對(duì)于一些距肛門位置較遠(yuǎn)、腫塊直徑較大(>2 cm)或呈亞蒂或廣基的直腸良性腫瘤病例，纖維內(nèi)鏡下的操作由于鏡體軟和視角的問題存在著技術(shù)難度高、風(fēng)險(xiǎn)大(易出血、穿孔等)的特點(diǎn)。因此，對(duì)于此類的直腸腫塊，常需要外科醫(yī)師的介入。相對(duì)于經(jīng)肛門入路的腫塊局部切除術(shù)，經(jīng)腹入路的部分腸段切除術(shù)不管是腹腔鏡的操作方式還是開放手術(shù)的方式均存在技術(shù)要求高、創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥較多的弱點(diǎn)。但是，如同筆者前期的臨床實(shí)踐[4]，對(duì)于中高位的直腸腫塊經(jīng)肛門鏡的操作因“鞭長莫及”也是相當(dāng)困難。

2.1 本術(shù)式優(yōu)勢(shì) 基于上述原因，筆者開展了TALS治療直腸腫塊的新方法。筆者認(rèn)為其優(yōu)勢(shì)：(1)操作技術(shù)難度不高，學(xué)習(xí)屏障低。相對(duì)于彎曲腸管內(nèi)軟鏡下操作術(shù)野無法穩(wěn)定的劣勢(shì)，腹腔鏡的易控制性顯著，在插入肛門后術(shù)者或第一助手常能迅速地找見病灶并能穩(wěn)固地把持鏡頭已利于后續(xù)操作。如同前述的病例7，雖然腫塊近直腸乙狀結(jié)腸交界處，腹腔鏡鏡身能方便地繞過直腸側(cè)彎而找見病灶。與纖維內(nèi)鏡在鏡體內(nèi)用器械操作不同的是，腹腔鏡鏡頭與操作器械是保持適當(dāng)距離，這樣有效緩解了同軸視野的尷尬，有利于包括不同角度下腫塊切除等的操作。超聲刀的鉗夾、切割、止血等多功能的運(yùn)用使操作更為方便。TALS的操作并無特殊技術(shù)壁壘，對(duì)于擁有普通腔鏡技術(shù)的外科醫(yī)師均能較快地掌握。如表1所示，在熟悉其操作后手術(shù)時(shí)間能迅速降低，亦不存在明顯的學(xué)習(xí)曲線。(2)操作器械簡便，費(fèi)用相對(duì)低廉。相較于TEM的復(fù)雜“套件”，TALS過程中除腹腔鏡手術(shù)中常用的套管針、普通操作鉗和超聲刀外并無特殊器械，手術(shù)費(fèi)用不高，而術(shù)后并無特殊禁食期，顯著縮短的住院時(shí)間將住院總費(fèi)用進(jìn)一步降低。(3)手術(shù)無切口，更微創(chuàng)，相關(guān)并發(fā)癥少。這不同經(jīng)腹入路的手術(shù)操作需做部分腸段切除，TALS只行直腸腫塊的局部切除術(shù)，創(chuàng)傷明顯降低，而術(shù)中全程良好的顯露和操作也為減少并發(fā)癥至最低打下了基礎(chǔ)。筆者的所有病例均未見腸穿孔、術(shù)后便血、再手術(shù)及近遠(yuǎn)期的性功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 操作注意事項(xiàng) 筆者認(rèn)為操作中仍需注意以下事項(xiàng)。

2.2.1 掌握適應(yīng)證 選擇合適的病例。本術(shù)式根本上屬于局部切除術(shù)，對(duì)于術(shù)前明顯腫瘤癌變的病例需果斷的選擇TEM或經(jīng)腹直腸前切除術(shù)。這要求所有TALS術(shù)中均應(yīng)行快速冰凍病理檢查以決定下一步的處理方案，同時(shí)也需取得術(shù)前患者及其家屬的理解和同意。當(dāng)然，如同本組病例5所示，術(shù)中若發(fā)現(xiàn)腫瘤局灶癌變但切緣均為陰性者，筆者認(rèn)為結(jié)合患者術(shù)前MRI等檢查不行進(jìn)一步的直腸前切除術(shù)，而加強(qiáng)TALS的術(shù)后隨訪亦可斟酌。對(duì)于低位或直徑較小(2 cm以下)的有蒂腫瘤，單純經(jīng)肛門鏡切術(shù)或腸鏡下摘除術(shù)可能更為適合。

2.2.2 控制腸腔內(nèi)充氣 由于在狹小的腸腔內(nèi)操作，肛門防止漏氣以保持腸腔充盈狀態(tài)相當(dāng)重要。由于肛門內(nèi)插入多枚套管針和器械，其氣閉性往往不可靠。筆者采取肛門贅生皮瓣包裹套管針、套管針周圍肛門的絲線“荷包”縫合等方法防止漏氣。當(dāng)然，熟練的腹腔鏡操作技術(shù)以減少套管針和器械的進(jìn)出也能提高肛門的氣閉性有效保障。筆者采用的是腹腔鏡手術(shù)中常用的CO2氣體，由于CO2的機(jī)體易吸收性，過多的CO2吸入勢(shì)必導(dǎo)致酸中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。因此，低壓和間斷充氣是必須的，筆者發(fā)現(xiàn)保持密閉狀態(tài)下6～8 mmHg壓力的間斷充氣已能夠使術(shù)中直腸黏膜皺襞的舒展，達(dá)到術(shù)野良好顯露的要求。同時(shí)，提醒麻醉師注意術(shù)中病患的呼氣末CO2分壓也相當(dāng)重要。當(dāng)然，若選用空氣等作為充氣介質(zhì)也不是不可以探討

2.2.3 術(shù)中謹(jǐn)慎操作 由于在狹小管腔內(nèi)的手術(shù)，包括進(jìn)鏡、進(jìn)鉗都必須保持在直視下輕柔操作。切除腫塊應(yīng)以超聲刀為主，靈活運(yùn)用超聲刀的夾持、切割及止血功能，可以減少其他操作鉗的運(yùn)用，從而避免多器械操作下手術(shù)中器械互相“打架”的所謂“筷子效應(yīng)”，有效提高操作效率。腫塊的顯露和基底部的暴露均可通過超聲刀的運(yùn)用和適度充氣來實(shí)現(xiàn)。腫塊的良好暴露，能清晰地顯露腫塊的邊界，在完整切除腫瘤的基礎(chǔ)上而不損傷腸壁，防止腸穿孔的發(fā)生。切割腫塊基底部時(shí)，保持超聲刀頭向腸腔內(nèi)牽拉的力，保證過手術(shù)程中始終如一的良好顯露，避免并發(fā)癥的發(fā)生。多數(shù)情況下超聲刀緩慢切除腫塊后無需額外止血和縫合，當(dāng)然仔細(xì)檢查術(shù)后創(chuàng)面情況是必需的步驟。

綜上所述，筆者認(rèn)為，在掌握合理的適應(yīng)證和熟練操作的基礎(chǔ)上，經(jīng)肛門腹腔鏡中高位的直腸腫塊切除手術(shù)具有安全性和可行性，值得臨床上進(jìn)一步應(yīng)用。

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(2014-12-11收稿 2015-02-12修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)

劉玉祥，本科學(xué)歷，主任醫(yī)師，E-mail:linyx627@163.com

1.201103，武警上?？傟?duì)醫(yī)院普外科；2.201625，上海瑞金醫(yī)院普外科

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