石海霞，杭木蘭

論 著

足月胎膜早破殘余羊水量對妊娠結局的影響

石海霞1，杭木蘭2

目的 了解足月胎膜早破后殘余羊水量對妊娠結局的影響。方法 收集143例足月胎膜早破孕產婦臨床資料，根據(jù)產前B超檢測的殘余羊水指數(shù)(AFI)分為3組：A組(8 cm≤AFI<25 cm)75例，B組(5 cm≤AFI<8 cm)38例，C組(AFI<5 cm)30例，比較3組孕婦在分娩方式、宮內感染率、胎兒窘迫率、新生兒發(fā)病率和羊水糞染率等方面的差異。結果 C組剖宮產率高于A組(70.00%vs37.30%，P<0.05)；A組自然分娩率高于B組和C組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。C組宮內感染發(fā)生率、新生兒疾病發(fā)生率、羊水糞染率、胎兒窘迫發(fā)生率均高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其他組間比較均無統(tǒng)計學差異。Logistic回歸分析表明，殘余羊水量(OR=2.912)、破膜至分娩時間(OR=2.356)與羊水糞染(OR=1.833)是產婦宮內感染、新生兒疾病發(fā)病的影響因素。結論 足月胎膜早破后殘余羊水量的多少與妊娠結局密切相關，羊水殘余量越少對母嬰的威脅越大。

足月胎膜早破；羊水指數(shù)；妊娠結局

胎膜早破(premature rupture of membranes，PROM)是指臨產前發(fā)生胎膜破裂，是產科常見的并發(fā)癥之一，分為足月胎膜早破(term premature rupture of membrances，tPROM)與未足月胎膜早破(preterm premature rupture of membrances，pPROM)，國內報道發(fā)生率占分娩總數(shù)的2.7%～7%；國外報道為5%～15%，tPROM發(fā)生率為10%，pPROM發(fā)生率為2.0%～3.5%[1，2]。PROM發(fā)生率正逐年增高，其中有30%～40%的胎膜早破并發(fā)早產，還可引起胎盤早剝、羊水過少、臍帶脫垂、胎兒窘迫和新生兒呼吸窘迫綜合征等，是孕產婦及胎兒感染率、新生兒發(fā)病率和病死率上升的一個重要原因[3-5]。筆者通過對武警內蒙古總隊醫(yī)院2010-03至2013-03收治的143例tPROM病例進行回顧性分析，探討殘余羊水量與妊娠結局的關系。

1 對象與方法

1.1 對象 143例tPROM(孕37～41+6周)患者平均年齡(28.67±3.08)歲。納入標準：(1)單活胎、首次妊娠、足月胎膜早破；(2)除外其他原因所致的感染征象；(3)無內外科合并癥及其他妊娠期合并癥，如妊娠期高血壓病、妊娠期糖尿病等；(4)持續(xù)胎兒電子監(jiān)護，監(jiān)測胎兒宮內情況及繼發(fā)性感染；(5)破膜后行B超檢查羊水指數(shù)；(6)圍生兒預后明確。

1.2 診斷標準與評價指標 (1)胎兒窘迫的診斷標準：胎心率異常，胎兒電子監(jiān)護出現(xiàn)多發(fā)晚期減速、重度變異減速。(2)宮內感染的診斷標準[1]：母體發(fā)熱≥38 ℃(排除其他原因)、母體心動過速≥100次/min(排除其他原因)、胎兒心動過速≥160次/min(排除其他原因)、子宮激惹、羊水惡臭、陰道分泌物有臭味或膿性分泌物；母血白細胞≥15×109/L，中性粒細胞≥90%。(3)羊水糞染診斷標準：Ⅰ度，羊水呈黃綠色，質薄；Ⅱ度，羊水呈淡綠色，質較厚；Ⅲ度，羊水呈黃綠色或褐綠色，質厚，呈糊狀。

1.3 方法 羊水指數(shù)(amniotic fluid index，AFI)均由專業(yè)醫(yī)師行B超檢查測定。根據(jù)破膜后殘余羊水指數(shù)AFI，將143例孕婦分成3組，其中A組75 例(8 cm≤AFI<25 cm)，平均(27.82±3.30)歲；B組38例(5 cm≤AFI<8 cm)，平均(28.31±3.22)歲；C組30例(AFI<5 cm)，平均年齡(28.45±3.11)歲。3組年齡、孕周、破膜至分娩時間及新生兒體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(表1)。統(tǒng)計并比較三組孕婦分娩方式及宮內感染率、胎兒窘迫率、新生兒發(fā)病率、羊水糞染率。

表1 3組足月胎膜早破孕婦一般資料比較 ±s)

注：破膜后殘余羊水指數(shù)：A組為8 cm≤AFI<25 cm，B組為5 cm≤AFI<8 cm，C組為AFI<5 cm

2 結 果

2.1 三組分娩方式比較 C組剖宮產率高于A組(P<0.05)；A組自然分娩率高于B組和C組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。三組陰道助產率無統(tǒng)計學差異(表2)。

2.2 三組宮內感染率、胎兒窘迫和新生兒疾病發(fā)病率、羊水糞染率比較 C組宮內感染發(fā)生率、新生兒疾病發(fā)生率、羊水糞染率、胎兒窘迫發(fā)生率均高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其他組間比較均無統(tǒng)計學差異(表3)。

表2 三組足月胎膜早破產婦分娩方式比較 (n；%)

注：破膜后殘余羊水指數(shù)：A組為8 cm≤AFI<25 cm，B組為5 cm≤AFI<8 cm，C組為AFI<5 cm；與A組比較，①P<0.05

表3 三組產婦宮內感染率、胎兒窘迫發(fā)生率 和新生兒發(fā)病率對比分析 (n；%)

注：破膜后殘余羊水指數(shù)：A組為8 cm≤AFI<25 cm，B組為5 cm≤AFI<8 cm，C組為AFI<5 cm；與A組比較，①P<0.05

2.3 產婦宮內感染率與新生兒疾病發(fā)病率Logistic回歸分析 以產婦宮內感染與新生兒疾病發(fā)病為因變量，以殘余羊水量、破膜至分娩時間、產婦年齡、羊水糞染為自變量實施Logistic回歸分析，結果表明殘余羊水量、破膜至分娩時間與羊水糞染是產婦宮內感染、新生兒疾病發(fā)病的影響因素(表4)。

表4 產婦宮內感染、新生兒疾病發(fā)病危險因素的 Logistic回歸分析

注：因變量Y的賦值：l=發(fā)生宮內感染或新生兒發(fā)病，0=正常

3 討 論

羊水是胎兒進行新陳代謝、促進胎肺成熟、保持羊膜腔內恒溫、對體外沖擊起緩沖作用的重要成分，不僅能保護胎兒免受外界的機械性損傷，而且在分娩時，可沖洗產道起到清潔作用。羊水囊可協(xié)助宮口擴張，從而促使順利分娩，對胎兒及孕婦都有極其重要的作用[1]。tPROM除容易發(fā)生感染外，還會由于羊水持續(xù)外溢發(fā)生羊水過少，因產程中子宮收縮時缺乏羊水緩沖，直接壓迫胎兒及臍帶，而臍帶受壓會導致胎兒窘迫及難產， 這一問題近年來已引起廣泛重視[6]。國內外很多學者也已證實，tPROM致羊水過少時,由于宮口擴張往往變緩，產婦容易產生疲倦而導致宮縮乏力，且由于羊水量減少宮壁緊裹胎體，使產婦易發(fā)生不協(xié)調性宮縮，阻礙胎頭下降及旋轉，使產程延長[7，8]。同時，還影響胎盤血液循環(huán)，使臍帶受壓，易發(fā)生胎兒窘迫；而胎兒窘迫又使羊水污染機會增加，使陰道助產及剖宮產增加。本研究結果表明，C組宮內感染發(fā)生率、新生兒疾病發(fā)生率、羊水糞染率、胎兒窘迫發(fā)生率均高于A組(P<0.05)，且C組剖宮產率明顯高于A組，A組自然分娩率高于C組與B組(P<0.05)。與以上研究結論相同。

由于胎兒吸入羊水可促進胎肺膨脹與發(fā)育，羊水過少可導致胎兒的肺發(fā)育不全，且宮縮時易對胎兒臍帶造成壓迫，影響局部血液循環(huán)，進而出現(xiàn)一系列呼吸系統(tǒng)疾病[9]。本研究中，羊水量過少組(C組)胎兒窘迫、新生兒疾病發(fā)生率(36.67%、40.00%)均高于羊水量正常組(A組)(14.67%、10.66%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明胎膜早破后殘余羊水量過少與胎兒及新生兒發(fā)病率升高密切相關。tPROM后羊水量的減少導致羊水內細胞因子數(shù)目減少，含量降低，對細菌清除能力下降，容易引起產婦感染[10]。胎膜破裂后，因羊水保護屏障消失，陰道中細菌可進入羊水，引起組織及絨毛膜感染，誘發(fā)羊膜炎性反應[11]。本研究中，羊水量過少組宮內感染發(fā)生率(30.00%)高于羊水量正常組(6.67%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明羊水指數(shù)與產婦宮腔感染的發(fā)生有關。臨床上可通過超聲密切監(jiān)測產婦羊水量，以避免因羊水過少引起的母體感染。余蓓蓓等[12]研究證實，胎膜早破患者宮內感染、新生兒發(fā)病與很多因素有關，如羊水量、產婦基礎性疾病、孕周、年齡、孕次、配偶不良生活習慣等。本研究Logistic回歸分析表明，殘余羊水量、破膜至分娩時間與羊水糞染是產婦宮內感染率、新生兒疾病發(fā)病率的影響因素。

綜上所述，tPROM后應常規(guī)行B超檢查，一經(jīng)確診羊水過少，應嚴密監(jiān)護， 在除外胎兒畸形的情況下，必要時盡早行剖宮產術是改善圍生兒預后的關鍵。但對羊水偏少、胎兒宮內狀況良好的孕婦， 如果無其他高危因素，且產前胎心監(jiān)護正常，可以經(jīng)陰道試產[12]。正如本研究結果顯示，胎膜早破、羊水偏少的孕婦，在嚴密監(jiān)護下陰道試產，經(jīng)陰道正常分娩率與tPROM 羊水正常的孕婦無統(tǒng)計學差異。因此，對于產婦胎膜早破后應加強殘余羊水量的監(jiān)測，采取有效措施減少產婦及新生兒多種發(fā)病；選擇合適的分娩方式，提高分娩質量。

[1] 謝 幸，茍文麗.婦產科學[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:1.

[2] Amstrong W J, Post M D, Donnelly M,etal. Patterns of placental pathology in preterm prematurerupture of membranes [J]. J Dev Orig Health dis, 2013,4(3):249-255.

[3] Fukushima K, Inoue H Mereer,Brian M,etal.Perinatal management of preterm premature ruptured membranes affects neonatal prognosis Preterm Premature Rupture of the membrcones[J].J Perinat Med,2014,6:11-17.

[4] Aguin E 1, Vande V C, Cordoba M,etal. Cerclage retention versus removal following preterm premature rupture of membranes and association with amniotic fluid markers [J]. Int J Gynaecol Obstet, 2014,2(13):7286-7292.[5] Blanchon L 1, Accoceberry M, Belville C,etal.Rupture of membranes: pathophysiology, diagnosis, consequences and management[J]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris), 2013,42(2):105-106.

[6] Chmaj W K, Pieta B, Buks J,etal. Determinants of favourable neonatal outcome after premature rupture of membranes before 24 weeks of pregnancy-review of the literature and a case report[J]. Ann Agric Environ Med, 2012, 19(3):577-580.

[7] Dlaskin M, Yinon Y, Whittle W L. Preterm premature rupture of membranes in the presence of cerelage:is the risk for intrauterine infection and adverse neonatal outcome increased [J].J Matem Fetal Neonatal Med, 2012,25(4):424-428.

[8] 陶冬梅.未足月胎膜早破殘余羊水量與妊娠結局的相關性研究[J].中外醫(yī)學研究, 2013,11(16):5-7.

[9] Romero R, Friel L A, Velez D R,etal. A genetic association study of maternal and fetal candidate genes that predispose to preterm prelabor rupture of membranes (PROM) [J].Am J Obstet Gynecol,2010,5(26):203-207.

[10] 榮貴川.未足月胎膜早破剩余羊水量對分娩方式及新生兒預后的影響研究[J].河北醫(yī)藥,2012,34(22):3432-3433.

[11] 樓旭陽,陳素華,倪偉平.未足月胎膜早破剩余羊水量對新生兒預后的指示作用研究[J].中國婦幼保健,2012,27(18):2777-2778.

[12] 余蓓蓓,肖 冰,王 慧,等. 胎膜早破后羊水殘余量與宮內感染和新生兒發(fā)病率的相關性分析[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學進展,2013,13(34):6729-6733.

(2014-12-10收稿 2015-02-20修回)

(責任編輯 尤偉杰)

Correlation analysis of outcome of pregnancy according to the residual amount of amniotic fluid after full-term premature rupture of fetal membranes

SHI Haixia1and HANG Mulan2.

1.Department of Obstetrics and Gynecology, Inner Mongolia Autonomous Region Corps Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces. Hohhot 010031,China；2.Inner Mongolia Maternal and Child Health Care Hospital, Hohhot 010010,China

Objective To analyze and discuss the impacts of the outcome of pregnancy according to the residual amount of amniotic fluid after full-term premature rupture of fetalmembranes. Methods 143 puerperas were divided into three groups according to their prenatal B ultrasound detection of residual amniotic fluid index(AFI) results, including Group A (8 cm≤AFI<25 cm) 75 cases，Group B(5 cm≤AFI<8 cm) 38 cases and Group C(AFI<5 cm) 30 cases. Thedifferenceswere comparedbetween the three groups of pregnant women in mode of delivery, intrauterine infection, fetal distress, neonatal morbidity and meconium stained amniotic fluid rate. Results The cesarean section rate in Group C was significantly higher than in Group A (70.00% vs 37.30%,P<0.05). The spontaneous vaginal delivery rates in Group C and Group B were lower than in Group A, with a significant difference(P<0.05). The intrauterine infection rate, the incidence of neonatal disease, the meconium stained amniotic fluid rate and the incidence of fetal distress in Group C were higher than in Group A, with statistically significant difference(P<0.05). The othercomparisonsbetween groups showed no significant difference. From the Logistic regression analysis results of the risk factors on maternal intrauterine infection rate and neonatal morbidity, it was known that the residual amount of amniotic fluid, the time of membranes ruptured till delivery and the meconium stained amniotic fluid were the main factors influencing the maternal intrauterine infection rate and neonatal morbidity. Conclusions The residual amount of amniotic fluid after full-term premature rupture of fetal membranes closely relates to the pregnancy outcome. The less the residual amount of amniotic fluid, the more seriousthe threat of maternal and infant health.

full-term premature rupture of fetal membranes；residual amount of amniotic fluid；outcome of pregnancy

石海霞，本科學歷，副主任醫(yī)師，E-mail:shihaixia918@126.com

1.010031 呼和浩特，武警內蒙古總隊醫(yī)院婦產科；2.010010，內蒙古呼和浩特市婦幼保健院

R714.433