劉艷秋 普燕芳

1例尿毒癥期患者消化道出血的用藥分析

劉艷秋 普燕芳

腎功能不全患者是臨床工作中藥師需要關(guān)注的重點(diǎn)患者，本文就1例慢性腎衰竭尿毒癥期患者，消化道出血的治療過程進(jìn)行了用藥分析。

消化道出血；尿毒癥；用藥分析

慢性腎衰竭是各種腎臟疾病進(jìn)行性發(fā)展惡化的最終結(jié)局。主要表現(xiàn)為腎功能減退，代謝產(chǎn)物潴留引起全身各系統(tǒng)癥狀，及水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)的一組臨床綜合征?？梢鹑砀飨到y(tǒng)中毒癥狀及水電解質(zhì)，酸堿平衡紊亂的表現(xiàn)。筆者作為臨床藥師參與了該患者消化道出血的治療過程，現(xiàn)對該病例的用藥分析如下。

1 病例摘要

患者，男，43歲，體質(zhì)量75kg，身高170cm，于2013年5月28日無誘因清晨出現(xiàn)出汗、腹部不適，隨即嘔吐暗紅色血液4次，約40mL/次，其后嘔吐鮮紅色液體約30mL，于下午來院就診，治療期間解黑便1次，500～600mL，水沖發(fā)紅，門診5月29日以急性上消化道出血收入院。既往高血壓史8年，最高190mmHg/120mmHg，服用波依定（非洛地平緩釋片），拜新同（硝苯地平控釋片），代文（纈沙坦膠囊）。血壓波動(dòng)于170/120mmHg上下，慢性腎衰4年，間斷血液透析半年。吸煙30年，每天1包，飲酒20年，每天2兩。

患者一般情況欠佳，神清，中度貧血貌，T：36.6℃，R：22次/分，BP：135/77mmHg，P：78次/分，鞏膜可疑黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙肺呼吸清，未聞及干濕啰音，心律齊，未聞及病理性雜音，腹平軟、臍周輕壓痛，無反跳痛，肝脾未及，腹水征陰性，腸鳴音正常，雙下肢不腫。尿常規(guī)：蛋白0.75g/L，葡萄糖6mmol/ l，隱血+++，余未見明顯異常；大便常規(guī)：隱血+++；血液生化：白蛋白：27g/L，尿素氮：84.4mmol/L，血肌酐：1655?mol/L；血常規(guī)：白細(xì)胞：11.7×109/L，中性粒細(xì)胞：78.6%，血紅蛋白：45g/L，血小板：94×109/L；乙肝兩對半：HBsAb（+），HBcAb（+）。胃鏡檢查提示：胃角潰瘍A2期，碳呼氣實(shí)驗(yàn)陰性。入院診斷：(1)上消化道出血（①食管胃底靜脈曲張？②消化性潰瘍并出血？③腫瘤并出血？）；(2)慢性病毒性肝炎（乙型復(fù)治）；(3)慢性腎衰竭尿毒癥期；(4)失血性貧血。

2 治療與用藥

患者入院后給予生長抑素250?g/h，埃索美拉唑8mg/h持續(xù)泵入止血，鋁鎂加混懸液1.5g，替普瑞酮50mg，1天3次口服保護(hù)胃黏膜，前列地爾10?g每天肌肉注射改善微循環(huán)，左卡尼汀2g，復(fù)合輔酶200單位每天1次靜脈滴注，并每天輸注懸浮紅細(xì)胞1.5單位。治療5d后患者病情相對穩(wěn)定，開始繼續(xù)血液透析治療，加用頭孢曲松他唑巴坦2g靜脈滴注，1天2次。停用生長抑素、替普瑞酮，改埃索美拉唑?yàn)榭诜^續(xù)治療7d后，出血停止，復(fù)查血液分析：白蛋白：29g/L，尿素氮：23.6mmol/ L，血肌酐：1006?mol/L，白細(xì)胞：8.6×109/L，中性粒細(xì)胞%：83.9%，血紅蛋白：78g/L，血小板：194×109/L。于6月9日予帶藥出院，并繼續(xù)門診透析治療，出院帶藥：泮托拉唑，鋁鎂加混懸液、復(fù)方谷氨酰胺顆粒。

3 討論

3.1 抗高血壓治療方案 患者為高血壓伴腎臟疾病，進(jìn)行腎臟透析治療患者，按照指南推薦降壓目標(biāo)值應(yīng)＜140/90mmHg[1]，患者因消化道出血導(dǎo)致血壓下降，住院期間未使用降壓藥血壓波動(dòng)于120/60mmHg上下。既往患者血壓波動(dòng)于170/120mmHg，血壓控制不達(dá)標(biāo)，使用了鈣通道阻斷劑（CCB）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類，患者血肌酐大于265?mol/L，不宜使用ARB類，可以考慮使用硝苯地平加用中樞性降壓藥或α受體阻滯劑以及袢利尿劑，注意監(jiān)測血壓，使血壓控制達(dá)標(biāo)。

3.2 消化道出血治療方案 患者乙肝兩對半檢查提示：乙肝表面抗體(HBsAg)陽性、核心抗體(抗-HBC)陽性，消化道出血可能病因?yàn)椋菏彻莒o脈曲張破裂、潰瘍、腫瘤，使用生長抑素能降低門靜脈壓力，減少內(nèi)臟血流，推薦250?g靜脈推注后，250?g/h持續(xù)泵入，一般情況療程5d，質(zhì)子泵抑制劑可以提高胃內(nèi)pH值，有助于穩(wěn)定血凝塊止血，有利于止血和預(yù)防出血，對消化性潰瘍也有療效，大出血患者埃索美拉唑推薦80mg靜脈推注后，8mg/h持續(xù)靜滴72h，用藥符合指南推薦[2-3]。

3.3 抗感染治療方案 患者入院時(shí)體溫略有升高，體溫最高38.3℃，3天后體溫波動(dòng)正常，考慮可能與消化道出血相關(guān)，但沒有感染相關(guān)表現(xiàn)，該患者使用抗生素指針不充分。同時(shí)頭孢曲松他唑巴坦該藥為三代頭孢加酶抑制劑，對腸桿菌科有較強(qiáng)活性，同時(shí)加用了β內(nèi)酰胺酶抑制劑使抗菌活性增強(qiáng)，在伴有腎功能不全患者使用本品后，T1/2延長，消除率降低，分布容積增大，所以嚴(yán)重腎功能不全患者每天應(yīng)用本品劑量應(yīng)少于2g[4]。對于每天血液透析患者應(yīng)注意可以透析后再使用藥物，避免透析將藥物清除，同時(shí)透析期間可以不調(diào)整藥物劑量。

3.4 患者出院用藥教育 患者住院期間隨機(jī)血糖升高，尿糖陽性，糖耐量受損是心血管獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，高血壓、腎病患者都應(yīng)嚴(yán)格控制血糖，理想狀態(tài)宜將血糖控制于：空腹＜6.1mmol/L，餐后＜8.1mmol/L，糖化血紅蛋白＜6.5%。血壓需要控制于＜140/90mmHg[5]。泮托拉唑需要繼續(xù)服用至少4周，對于胃潰瘍的抑酸治療需要6～8周[6]，粘膜保護(hù)劑能促進(jìn)潰瘍的愈合，患者需要在治療后及時(shí)復(fù)查胃鏡和凝血情況?？梢赃m當(dāng)補(bǔ)充B族維生素、鐵劑、促紅細(xì)胞生成素等改善貧血[7]。

臨床藥師可以利用自身的專業(yè)知識，為住院患者有效地鑒別和解決與藥物相關(guān)的各種問題，提供正確的藥物使用指導(dǎo),為患者的用藥合理及用藥安全把關(guān)。在工作中臨床藥師必須加強(qiáng)學(xué)習(xí)，努力鉆研業(yè)務(wù)才能為患者提供有重要價(jià)值的藥學(xué)服務(wù)。

[1] 中國高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國高血壓防治指南（第三版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010:16-34.

[2] 《中華內(nèi)科雜志》編委會(huì)，《中華消化雜志》編委會(huì)，《中華消化內(nèi)鏡雜志》編委會(huì).急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2009,26(9)：449-452.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)鏡學(xué)分會(huì).肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識[J].中華消化雜志，2008,28(8)：551-558.

[4] 衛(wèi)生部合理用藥專家委員會(huì).中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南[M].重慶,2009,725.

[5] 楊波，王國清.抗酸藥研究進(jìn)展[J].沈陽藥科大學(xué)學(xué)報(bào),2001,18(2)：148-151.

[6] 中華消化雜志編委會(huì).消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議[J].中華消化雜志，2008,28(7)：447-450.

[7] 鄭策，薛嬙，甄健存.對1例老年貧血伴慢性腎功能不全患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J].中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測,2011,8(1)：30-32.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.2.027

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