程冬 馬克 陳紅兵 張超 周正興

輸尿管下段結(jié)石誤診為急性膀胱炎16例分析

程冬 馬克 陳紅兵 張超 周正興

目的 探討輸尿管下段結(jié)石誤診為急性膀胱炎的原因及對策，以減少臨床誤診誤治。方法 回顧性分析16例輸尿管下段結(jié)石誤診為急性膀胱炎的臨床資料。結(jié)果 16例患者初診均診斷為急性膀胱炎，治療效果不佳后轉(zhuǎn)診或復(fù)診?？崎T診，轉(zhuǎn)診或復(fù)診時間1～13d，經(jīng)B超進一步檢查證實為輸尿管下段結(jié)石12例，B超示膀胱結(jié)石但仍有輕度腎積水者1例，CT證實輸尿管下段結(jié)石者為3例。13例患者經(jīng)保守治療、體外碎石或輸尿管鏡碎石治愈，失訪3例。結(jié)論 膀胱刺激癥狀可由輸尿管下段結(jié)石引起，應(yīng)細致問診、規(guī)范檢查以避免誤診。

輸尿管結(jié)石；膀胱炎；誤診

泌尿系結(jié)石是泌尿外科最常見的疾病之一。在所有泌尿系結(jié)石中，20%為輸尿管結(jié)石，其中70%為輸尿管下1/3段的結(jié)石[1]。輸尿管結(jié)石最常表現(xiàn)為腎絞痛及血尿，可伴有惡心嘔吐等胃腸道癥狀。根據(jù)以上典型癥狀及相關(guān)影像學檢查診斷難度不大。但有一部分輸尿管下段結(jié)石特別是壁內(nèi)段結(jié)石則主要表現(xiàn)為嚴重的尿頻尿急尿痛等膀胱刺激癥狀，往往掩蓋了其他表現(xiàn)，造成誤診，如有將輸尿管結(jié)石誤診為前列腺炎[2-3]或尿潴留[4]的報道。本文收集了輸尿管下段結(jié)石誤診為急性膀胱炎病例16例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年5月～2013年4月安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院泌尿外科專科門診就診患者16例，包括急診科初診治療效果不佳后至?？茝?fù)診9例、基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診4例及泌尿?qū)？瞥踉\后復(fù)診患者3例。其中男11例，女5例，年齡16～59歲，平均年齡（34.1±12.5）歲。

1.2 初診經(jīng)過 所有患者初診時均主訴尿頻尿急尿痛等膀胱刺激癥狀，病程0.5h～4d，初診時均行尿常規(guī)檢查，其中尿常規(guī)正常者1例，尿紅細胞陽性15例，白細胞陽性7例。所有患者初診后均診斷為急性膀胱炎，給予單純抗感染治療，后效果不佳而轉(zhuǎn)診或復(fù)診本院泌尿外科?？崎T診，轉(zhuǎn)診或復(fù)診時間1～13d。

1.3 確診經(jīng)過 經(jīng)詳細詢問病史，其中發(fā)病時伴有腰腹部疼痛者9例，伴有肉眼血尿者6例，伴有惡心嘔吐者5例，除膀胱刺激癥狀外無任何其他癥狀者2例。體檢腎區(qū)叩痛陽性者8例，輸尿管走行區(qū)有壓痛者3例。上述患者行B超進一步檢查證實為輸尿管下段石12例（其位于壁內(nèi)段者10例）；B超示膀胱結(jié)石但仍有輕度單側(cè)腎積水者1例，此例考慮為輸尿管結(jié)石排入膀胱；CT證實輸尿管下段結(jié)石者為3例，均位于壁內(nèi)段。結(jié)石長徑0.6cm以下4例，0.6～1.0cm7例，1.0cm以上者5例。

2 結(jié)果

經(jīng)保守排石治療治愈6例，體外碎石結(jié)合排石治療治愈3例，輸尿管鏡碎石術(shù)治愈4例，失訪3例最終治療效果不詳。

3 討論

3.1 誤診原因分析 輸尿管壁內(nèi)段是輸尿管的最窄部分，如果結(jié)石在此處嵌頓，患者常有和膀胱過度活動癥(OAB)相似的尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀[5]。其原因是輸尿管Waldeyer's鞘的肌纖維和內(nèi)縱行肌分別構(gòu)成三角區(qū)深肌層和淺肌層，并且越過膀胱頸后唇，直接附著于后尿道，輸尿管的炎癥、刺激可引起膀胱頸部肌肉痙攣及膀胱逼尿肌過度活動[6-7]。因結(jié)石嵌頓導致刺激持續(xù)存在，這種膀胱刺激癥狀常較膀胱炎引起的相似癥狀更為急迫,M受體阻滯劑托特羅定則可抑制這種癥狀而暫時減輕患者的痛苦[5,8]。因病情急，患者本人往往容易忽略了其他伴隨癥狀，導致醫(yī)生僅僅根據(jù)經(jīng)驗或簡單檢查診斷為急性膀胱炎，經(jīng)抗感染及對癥治療效果不明顯或癥狀稍改善后又很快復(fù)發(fā)而進一步檢查才確診為輸尿管結(jié)石。部分醫(yī)生，特別是非泌尿外科專科醫(yī)生，對泌尿系結(jié)石的知識并不全面，對其非典型癥狀了解較少，問診時僅僅聽取了患者自身的簡單介紹即形成診斷印象，未進行全面的問診及體檢，忽視了其他的伴隨癥狀，造成誤診。

3.2 防止誤診的策略

3.2.1 詳細的病史詢問 因結(jié)石嵌頓持續(xù)存在，輸尿管下段結(jié)石引起的膀胱刺激癥狀往往比一般尿路感染引起的膀胱刺激癥狀更為嚴重，因此患者多為急診就診。接診醫(yī)生除對患者的焦急情緒理解外，不能因為患者焦急而忽視對其癥狀的全面問診。本組患者中，有9例患者還伴有腰腹部疼痛的表現(xiàn)，6例有肉眼血尿，5例有胃腸道癥狀，僅2例無其他伴隨癥狀，如醫(yī)生問診較全面，可能會進一步檢查而避免誤診。因此，細致地詢問病史，不放過每一個細節(jié)是避免誤診的有效手段。

3.2.2 全面體格檢查 本組患者中，在復(fù)診時體檢腎區(qū)叩痛陽性者8例，輸尿管走行區(qū)有壓痛者3例，而單純的膀胱炎較少出現(xiàn)此類體征。因此，如首診醫(yī)生嚴格遵循診療常規(guī)，進行較為全面而有針對性的體格檢查，也能避免誤診的發(fā)生。

3.2.3 加強業(yè)務(wù)學習 本組中，男11例，占69%。而一般情況下，男性患者，特別是無下尿路梗阻的中青年男性患者，因解剖學上的特點，發(fā)生急性膀胱炎的可能性較小，一旦發(fā)生，大部分均有特殊誘因。如醫(yī)生認識到這一點，就不會輕易下結(jié)論而導致誤診。同樣，膀胱炎最主要由尿路非特異性的感染所致，因此，尿白細胞增多應(yīng)是其最主要的檢驗表現(xiàn)，而本組中尿白細胞陽性7例，僅占43.8%，當癥狀與檢查結(jié)果不完全符合時，就應(yīng)該引起我們對初步印象的懷疑。因此，加強業(yè)務(wù)學習，特別是非?？漆t(yī)生或臨床經(jīng)驗較少的專科醫(yī)生，加強業(yè)務(wù)學習，提高對疾病的深刻認識非常重要，是避免發(fā)生誤診的最根本途徑。

[1] Wolf JS Jr.Treatment selection and outcomes:ureteral calculi[J].Urol Clin North Am.2007,34(3):421-430.

[2] 朱肖峰，沈黎明，姚吉，等.輸尿管下段結(jié)石誤診為前列腺炎27例臨床分析[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學,2014,26(1):62-63.

[3] 劉紅輝.輸尿管下段結(jié)石誤診為前列腺炎23例分析[J].浙江中醫(yī)藥大學學報，2011,35(5):706-707.

[4] 吳昀，高希景，程文超.輸尿管下段結(jié)石誤診為尿潴留8例分析[J].中國誤診學雜志,2011,11(7):1651.

[5] 唐慶來,呂建林,惠繼紅,等.托特羅定治療壁內(nèi)段輸尿管結(jié)石所致膀胱激惹癥狀的療效研究[J].東南大學學報(醫(yī)學版),2013,32(3): 275-278.

[6] 金錫御,宋波.排尿生理[M].吳階平泌尿外科學.濟南:山東科學技術(shù)出版社,2009:112-115.

[7] 張志，向立.輸尿管下段結(jié)石臨床誤診分析（附72例報告）[J].川北醫(yī)學院學報，2009,24(6):602-603.

[8] 唐慶來，呂建林.坦索羅辛聯(lián)合托特羅定治療輸尿管壁內(nèi)段結(jié)石的療效[J].江蘇醫(yī)藥,2014,40(7):2037-2039.

Objective To investigate the causes of misdiagnosis of lower ureteral stones as acute cystitis and the countermeasures. Methods Clinical datas of 16 patients who suffered from lower ureteral stones but misdiagnosed as acute cystitis was retrospectively analyzed. Results 16 patients were initially diagnosed as acute cystitis. After poor treatment, they were referred to the specialist outpatient of our hospital and the referral time is 1～13 days. The further B-ultrasound confirmed 12 cases of lower ureteral stones, one case of bladder stone but with mild hydronephrosis and CT demonstrated lower ureteral stones in 3 cases. 13 patients were cured by conservative treatment, extracorporeal lithotripsy or ureteroscopy and three cases lost to followup. Conclusion Bladder irritation symptoms can be caused by lower ureteral stones. Careful inquiry and standardized examination are needed to avoid misdiagnosis.

Ureteral stone; Cystitis; Misdiagnosis

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.2.016

安徽 230061 安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院泌尿外科 （程冬馬克 陳紅兵 張超 周正興）