邢 棟

高血壓腦出血（HICH）是一種嚴重危害人類健康的常見疾病，是高血壓最嚴重的并發(fā)癥之一，其致殘率、病死率高。研究高血壓腦出血發(fā)病機制，有助于為該病的治療從根本上提供理論依據(jù)，從而指導(dǎo)治療。目前外科治療仍是高血壓腦出血的主要治療方式，對于符合手術(shù)適應(yīng)證的患者積極手術(shù)治療可降低患者的病死率和提高生存質(zhì)量。但對于在特定情況下手術(shù)方式的選擇上目前尚未形成共識。目前治療高血壓腦出血的手術(shù)方式不一，根據(jù)患者病情制定相應(yīng)的手術(shù)方案，以達到最佳療效與預(yù)后。本文就高血壓腦出血的發(fā)病機制及外科手術(shù)治療方式進展作一綜述。

1 高血壓腦出血發(fā)病機制

1.1 血壓增高是腦血管破壞的病理生理基礎(chǔ) 在長期高血壓的影響下，導(dǎo)致腦小動脈壁脂質(zhì)透明變性，這種變化通常發(fā)生于分支動脈末端，其特征為血管內(nèi)膜下成纖維細胞增生，并伴有充滿脂質(zhì)的巨噬細胞沉積，富含膠原的平滑肌細胞被替代，使血管順應(yīng)性下降和管腔狹窄，進而引發(fā)血管壁的壞死、擴張或微小動脈瘤形成。一些細小的穿支動脈自顱底的大動脈直接發(fā)出，承受壓力較大，血壓突然升高容易致其破裂出血。另外也有部分高血壓患者是由于出血動脈形成夾層動脈瘤導(dǎo)致血管破裂。

1.2 星形膠質(zhì)細胞的破壞 血管平滑肌細胞變性是高血壓腦出血患者腦血管壁突出的病理變化，Chen等[1]在研究過程中將小鼠腦內(nèi)星形膠質(zhì)細胞表達的層粘連蛋白人為破壞，導(dǎo)致成年小鼠的腦深部小血管出血，類似人類高血壓性出血。據(jù)此認為星形膠質(zhì)細胞表達的層粘連蛋白對于調(diào)節(jié)血管平滑肌和腦深部小血管的完整性具有重要的作用，星形膠質(zhì)細胞層粘連蛋白的破壞削弱了血管平滑肌細胞的分化，從而導(dǎo)致腦出血。因此，星形膠質(zhì)細胞可能是高血壓腦出血預(yù)防和治療的一個目標。

1.3 腦內(nèi)血腫擴大 過去認為，高血壓腦出血是血管破裂后的一次性出血，在發(fā)病后20～30min形成血腫，然后出血即停止。但經(jīng)過大量影像學(xué)檢查證實，血腫能隨時間的推移而繼續(xù)擴大，目前認為血腫擴大的原因與血壓增高的程度、凝血功能、出血部位和血腫的形態(tài)以及過度使用脫水藥物等有關(guān)。近來有學(xué)者研究認為腦內(nèi)微出血與急性腦出血血腫增大有關(guān)[2]。微出血是一種亞臨床的終末期微小血管病變導(dǎo)致的含鐵血黃素沉積，由磁共振T2加權(quán)梯度回波序列和磁敏感序列檢出，表現(xiàn)為多發(fā)性微?。ㄖ睆剑?0mm）的MRI信號喪失，周圍無水腫發(fā)現(xiàn)。過多的微出血會使急性腦出血患者血腫增多的風(fēng)險加大，并據(jù)此認為微出血可能是存在潛在腦血管病的一個標記。腦出血后腦內(nèi)血腫的占位效應(yīng)以及分解釋放的生物活性物質(zhì)，導(dǎo)致腦內(nèi)發(fā)生一系列病理變化和器質(zhì)性損害。

1.4 HICH后的繼發(fā)性損害 腦出血后會觸發(fā)凝血級聯(lián)反應(yīng)，產(chǎn)生大量的凝血酶，凝血酶具有神經(jīng)毒性作用，是導(dǎo)致腦水腫的主要原因。業(yè)已證實由凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟傅某潭扰c血腫周圍腦水腫程度一致，并可被凝血酶抑制劑所抑制。腦出血后補體系統(tǒng)的激活導(dǎo)致血腫分解后紅細胞的溶解破壞，后者產(chǎn)生的血紅蛋白可分解為血紅素和Mg2+，它們都具有神經(jīng)毒性作用；同時，血腫分解還可引起炎癥細胞浸潤，導(dǎo)致白細胞活化，產(chǎn)生繼發(fā)性炎癥反應(yīng)。腦出血后血腫周圍組織存在腦血流量下降，其下降程度與血腫大小和部位有關(guān)，且出血部位越靠近中線，腦血流改變越明顯。缺血將導(dǎo)致腦組織細胞能量代謝障礙，ATP儲存耗盡后，細胞的正常跨膜電位不能維持鈉離子、鈣離子和水分子的跨膜轉(zhuǎn)運，興奮性氨基酸釋放，自由基生成，使細胞腫脹壞死。

2 高血壓腦出血的手術(shù)治療方式

目前治療高血壓腦出血的手術(shù)方式主要有：骨瓣開顱血腫清除術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、錐顱結(jié)合尿激酶溶解引流術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下血腫清除術(shù)、神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)手術(shù)等。

2.1 骨瓣開顱血腫清除術(shù) 此種手術(shù)方式優(yōu)點是可以在直視下確切止血，血腫清除較徹底，減壓充分，可迅速解除血腫對周圍腦組織的壓迫，改善局部腦血流灌注。研究表明去骨瓣減壓開顱血腫清除術(shù)對于有較大血腫量的大腦半球高血壓腦出血是一個非常有必要的手術(shù)方式[3]，尤其是對于伴有腦疝的患者，可迅速解除對腦干的壓迫，挽救患者生命。不過也有學(xué)者認為急診開顱手術(shù)時血腫如果可以被完全被清除，去骨瓣減壓是沒有必要的[4]，因其存在二次行顱骨修補手術(shù)的風(fēng)險，此外尚存在創(chuàng)傷大、出血多、手術(shù)時間長以及費用高等缺點，年齡較大及全身狀況較差的患者常難以耐受。

2.2 小骨窗開顱血腫清除術(shù) 在傳統(tǒng)骨瓣開顱的基礎(chǔ)上不斷改進而形成，在顯微鏡下徹底清除血腫及止血，不僅具有大骨瓣開顱術(shù)的清晰術(shù)野，又可減少對血腫周圍重要結(jié)構(gòu)的各種不必要的醫(yī)源性損傷，且手術(shù)時間短，病死率及并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于行傳統(tǒng)的骨瓣開顱術(shù)患者[5]。因其創(chuàng)傷小，可快速清除血腫，特別適用于殼核或出血部位不深的患者。其缺點在于減壓效果不及大骨瓣開顱術(shù)明顯，有可能殘留部分血腫，且較深部位出血不易控制，不適用于已經(jīng)發(fā)生腦疝、血腫周圍水腫已較重的患者。

2.3 錐顱結(jié)合尿激酶溶解引流術(shù) 利用CT引導(dǎo)或立體定向錐顱，將穿刺針置于血腫中心進行穿刺抽吸，對殘留血腫間斷注入尿激酶溶解引流。該手術(shù)操作簡單，無需開顱，局麻下即可進行，對周圍組織的損傷較小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，適用于各部位的出血，對于血腫量相對較小以及耐受手術(shù)能力較差的患者尤為適用。其缺點是由于不是在直視下操作，無法止血，只有在無活動性出血時方可進行，不能在短時間內(nèi)快速清除血腫，對于出血量較大或伴有腦疝的患者不能達到有效地降低顱內(nèi)壓的目的。另外由于引流管管徑小，有發(fā)生堵塞的可能性，引流效果不滿意不能達到治療要求。

2.4 神經(jīng)內(nèi)鏡輔助血腫清除術(shù) 利用小骨窗或鉆孔方式將神經(jīng)內(nèi)鏡置入到血腫腔內(nèi)操作，其特點是可以在內(nèi)鏡直視下清除血腫及止血，而對周圍組織的牽拉損傷較小。近來有學(xué)者研究顯示其血腫清除率顯著高于開顱手術(shù)，而術(shù)后發(fā)生感染的幾率低于開顱手術(shù)，且二者在病死率方面無明顯差別，從而證實內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)是安全可行的，尤其是在病變早期手術(shù)效果更佳[6]。但該項術(shù)式對術(shù)者的技術(shù)水平和設(shè)備要求較高，且存在手術(shù)術(shù)野有限、不易控制較大出血等缺點，目前仍處于發(fā)展階段，需要在以后的實踐操作中逐步完善。

2.5 神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)手術(shù) 在神經(jīng)導(dǎo)航下對高血壓腦出血患者進行血腫清除。通過精確的三維數(shù)字影像，提供精確的體積和方位坐標，對手術(shù)部位進行精確定位，手術(shù)視野良好，微侵襲操作，可以較大限度地減少醫(yī)源性損傷。Barlas等[7]報道神經(jīng)導(dǎo)航下微創(chuàng)手術(shù)可使血腫迅速清除，病死率降低，并且遠期神經(jīng)功能恢復(fù)良好。但此項技術(shù)手術(shù)準備時間較長，對操作者及設(shè)備要求亦較高，目前尚難廣泛開展。

2.6 腦室穿刺外引流術(shù) 適用于原發(fā)性腦室內(nèi)出血，以及腦室周圍其他部位出血破入腦室系統(tǒng)使腦脊液循環(huán)受阻引起顱內(nèi)壓增高的危重患者。該手術(shù)在局麻下即可進行，操作簡單，手術(shù)時間短，不加重腦組織的損傷。對于腦室鑄型的患者，還可進行雙側(cè)側(cè)腦室外引流，術(shù)后腦室內(nèi)間斷注入尿激酶溶解引流，及早進行腰椎穿刺或行腰大池引流，可以進一步緩解顱內(nèi)壓、置換血性腦脊液，有效解除腦脊液循環(huán)障礙及血腫對周圍腦組織的壓迫，防止梗阻性腦積水的發(fā)生[8]。

3 展望

高血壓腦出血是致殘率和病死率均較高的疾病，目前尚缺乏統(tǒng)一的預(yù)防和治療措施，隨著對其病因和發(fā)病機制了解的逐漸加深，將有助于臨床制定合理的手術(shù)方案，進行病因治療。外科治療能夠迅速清除血腫，降低顱內(nèi)壓，挽救周圍神經(jīng)細胞。一直以來，高血壓腦出血的規(guī)范化治療都是研究的熱點課題之一，隨著外科技術(shù)的不斷進步，尤其是顯微外科的發(fā)展，對于高血壓腦出血的治療更加趨于多樣化，效果和預(yù)后也將更加確切。

[1] Chen ZL,Yao Y,Norris EH,et al.Ablation of astrocytic laminin impairs vascular smooth muscle cell function and leads to hemorrhagic stroke [J].J Cell Biol,2013,202(2):381-395.

[2] Martí-Fàbregas J,Delgado-Mederos R,Granell E,et al.Microbleed burden and hematoma expansion in acute intracerebral hemorrhage [J].Eur Neurol,2013,70(3-4):175-178.

[3] Takeuchi S,Takasato Y,Masaoka H,et al.Decompressive craniectomy with hematoma evacuation for large hemispheric hypertensive intracerebral hemorrhage [J].Acta Neurochir Suppl,2013,118(4):277-279.

[4] Shimamura N,Munakata A,Naraoka M,et al.Decompressive hemicraniectomy is not necessary to rescue supratentorial hypertensive intracerebral hemorrhage patients:consecutive single-center experience [J].Acta Neurochir Suppl,2011,111(20):415-419.

[5] 張騰,鄒華山,陳偉強,等.小骨窗開顱術(shù)與骨瓣開顱術(shù)治療高血壓腦出血療效比較[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2011,10(9):953-955.

[6] Zhu H,Wang Z,Shi W.Keyhole endoscopic hematoma evacuation in patients[J].Turk Neurosurg.2012,22(3):294-299.

[7] Barlas O,Karadereler S,Bahar S,et al.Image-guided keyhole evacuation of spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage [J].Minim Invasive Neurosurg,2009,52(2):62-68.

[8] 彭雅濱,王曉峰,李迎國,等.高血壓腦出血并雙側(cè)腦室鑄型的手術(shù)治療[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2012,11(2):173-174.