尹 國 黃伯沖 陳 飛

急性胃腸穿孔急診的治療體會

尹 國 黃伯沖 陳 飛

目的 分析急性胃腸穿孔患者的急診治療體會，為臨床醫(yī)學提供理論依據。方法 選取32例急性胃腸穿孔患者，對其臨床資料進行分析，并依照患者的病情變化給予不同的手術方式和治療方式，本組32例患者中，16例患者行開腹腸穿孔修補術，5例患者行腸部分切除聯(lián)合腸吻合術，10例患者行十二指腸修補術，1例患者行十二指腸空腸Roux-Y吻合術。且同時有5例患者行腸系膜修補術，4例患者行脾切除術，2例患者行胃修補術，1例患者行肝修補術。結果 本組32例患者，31例患者經手術治療后完全治愈，1例患者由于出血過多，引起失血性休克死亡。其中1例患者術后切口感染、1例患者切口裂開、1例患者發(fā)生吻合口瘺，但經治療處理后均治愈。結論 急性胃腸穿孔患者病情發(fā)展快、發(fā)病急，及時手術、及時搶救是治療本病的關鍵，可以有效降低患者死亡率，提高治愈率。

急性胃腸穿孔；臨床診斷；手術；治療體會

急性胃腸穿孔是臨床外科比較嚴重的急腹癥之一，具有發(fā)病急、病情發(fā)展快的特點，患者一般表現(xiàn)為胃部突然劇烈疼痛并難以承受，此種疾病發(fā)病時間較為短暫，且病情惡化迅速，如果患者沒有得到及時救治，會引起腹膜炎，病情嚴重時會危及患者生命[1]。在臨床上有一部分患者由于臨床表現(xiàn)不顯著而延誤病情，及時診斷、及時搶救是降低患者死亡率的關鍵。急性胃腸穿孔需要醫(yī)師在很短的時間內做出診斷并采取有效的治療措施，來減輕患者的痛苦，挽救患者的生命，改善患者的預后。有臨床研究表明，患者在患有胃潰瘍或十二指腸潰瘍時，發(fā)生急性胃腸穿孔的幾率較高[2]。此種疾病的誘因主要與患者平時的飲食習慣和自身的生活規(guī)律有關，發(fā)生穿孔時患者會感覺到上腹部具有刀割樣劇痛和燒灼樣疼痛，在短短幾分鐘的時間內，便會擴散至整個腹部[3]?；颊哂捎谧陨淼奶弁矗闹珪?、出冷汗等。對于閉合性損傷引起的胃腸穿孔更要求醫(yī)師爭分奪秒的搶救、治療患者，本研究選取32例急性胃腸穿孔患者，對其進行有效的手術和治療，取得令人滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江蘇省南通市通州區(qū)中醫(yī)院2009年2月～2014年2月收治的32例急性胃腸穿孔患者，其中男18例，女14例，年齡16～75歲，平均年齡（45.5±3.8）歲；患病時間：24h內發(fā)病的患者17例，24～72h發(fā)病的患者10例，72h后發(fā)病的患者5例；致傷原因：外傷性穿孔患者14例，胃潰瘍穿孔患者5例，十二指腸穿孔患者5例，大腸原發(fā)性穿孔患者8例。所有患者均伴有不同程度的腹痛和腹膜刺激征（壓痛、反跳痛和肌緊張），且疼痛劇烈。實驗室檢查：腹部CT和X線片結果顯示膈下具有游離性氣體，腹部B超檢查結果顯示存在積液，行腹部穿刺檢查結果呈陽性。

1.2 治療方法 待患者入院后，立即為其準備手術，首先遵醫(yī)囑給予患者廣譜抗菌藥物和甲硝唑靜脈滴注，及時為患者補充血容量，預防患者出現(xiàn)休克的狀態(tài)，再者對患者進行剖腹探查。仔細對患者的病情進行評估，查看腹部臟器受傷的情況，依照患者的病情，給予患者不同的手術方法和治療方式，本組32例患者中，16例患者行開腹腸穿孔修補術，5例患者行腸部分切除聯(lián)合腸吻合術，10例患者行十二指腸修補術，1例患者行十二指腸空腸Roux-Y吻合術。且同時有5例患者行腸系膜修補術，4例患者行脾切除術，2例患者行胃修補術，1例患者行肝修補術。

1.3 觀察指標 觀察本組32例患者術后臨床體征癥狀和切口情況，觀察患者的生命體征以及術后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數據均采用SPSS17.0軟件包進行分析，計量資料使用“x±s”表示，采用t值檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組32例患者，31例患者經手術治療后完全治愈，1例患者由于出血過多，引起失血性休克死亡。其中1例患者術后切口感染、1例患者切口裂開、1例患者發(fā)生吻合口瘺，但經治療處理后均治愈。

3 討論

急性胃腸穿孔患者最重要的臨床癥狀為腹痛且疼痛劇烈，也有一部分患者會發(fā)生休克的癥狀。臨床研究表明，腹部穿刺術是得到患者第一手資料的輔助診斷，同時還要注意觀察患者的各種臨床表現(xiàn)和各個科室輔助檢查的報告等。胃腸穿孔常發(fā)生在腹部外傷中，由于臨床上癥狀不明顯或醫(yī)師處理不當導致延誤患者病情或作出錯誤的診斷，進而發(fā)生嚴重后果[4]。結合臨床實踐經驗，造成早期急性胃腸穿孔被誤診、漏診的原因主要包括：（1）患者受傷后（外傷），傷口較小，患處表面常被一些凝固的血塊、食物殘渣或外翻的黏膜等物質堵塞，腸管出現(xiàn)反應性蠕動減慢，因在短時間內胃腸內容物沒有向外溢，致使患者沒有出現(xiàn)典型的腹膜刺激征和明顯的腹部疼痛，但隨著患者腸蠕動的逐漸加快或患處表面的堵塞物慢慢脫離，而腸內容物開始發(fā)生外溢，進而典型的腹痛和腹膜刺激征等癥狀便相繼出現(xiàn)。（2）因醫(yī)務人員沒有對患者的腹部情況進行詳細而全面的檢查，導致對患者的病情漏診和誤診。（3）患者由于發(fā)生嚴重的外傷，因此處于昏迷狀態(tài)，腹部外傷容易被忽視和掩蓋，只有患者發(fā)生了典型的腹膜刺激征和腹部疼痛等癥狀，才被確診。（4）在早期的診斷中，一部分兒童對自己的病情不能夠完全地表達出來，也是造成病情被延誤、被誤診的原因之一[5]。

在臨床實踐工作中，為了提高急性胃腸穿孔的診斷率，應注意以下5點：（1）在對患者進行查體時，要密切觀察患者腹部壓痛的范圍和部位，觀察是否會隨著患者體位變化而變化，有無腸鳴音消失，是否出現(xiàn)了腹膜刺激征等情況。對于不能確診的患者，要注意觀察患者的病情變化。（2）仔細而全面地詢問患者的病史，要抓住每一個細節(jié)，最大程度地為醫(yī)務人員的診斷提供可靠的依據。（3）對于輔助檢查科室的報告結果要予以重視，例如，B超檢查結果顯示腹腔或腸間存在積液，X線片結果顯示膈下具有游離性氣體等，這些結果對急性胃腸穿孔的診斷具有重要的輔助意義。（4）早期診斷中，腹膜穿刺術是一種重要的診斷手段，同時要熟練掌握正確的穿刺方法，可以提高陽性率，有助于診斷，必要時為患者進行多方位的穿刺。（5）為患者做手術時，要注意檢查患者的胃腸道[6]。對患者的治療早晚決定著患者的預后情況，當對患者的病情有了明確的診斷，便可進行相應的手術治療，對不能做出明確診斷的患者，但檢查結果具有以下體征時給予患者剖腹探查：(1)患者手術后，部分腸管裸露在體外，且腸液溢出，針對這種開放性的腹部外傷給予患者剖腹探查。(2)患者受傷后，腹部具有疼痛且此種疼痛逐漸加劇，腹膜炎癥狀明顯。(3)腹部CT和X線片結果顯示膈下具有游離性氣體或B超檢查結果顯示存在積液。

對于年齡較小、腹膜炎局限性和患處破口較小的患者通常情況下以保守治療居多[7]?；颊呶复┛讜r，通常行修補術，十二指腸穿孔時，若患者的穿孔創(chuàng)口較小時，可采用單純性的修補術，如患者的穿孔創(chuàng)口較大時，可采用胃空腸吻合、穿孔修補術、十二指腸造瘺等。若空回腸處只有一處穿孔，可采用修補術，如果在較短距離內穿孔較大或較多時，可采用切除吻合術。因此，在臨床實踐工作中，醫(yī)師要根據患者自身的病情變化，選擇合適的手術方式[8]。在搶救和治療過程中，一旦確定患者的病情，應立即進行手術，對出現(xiàn)休克癥狀的患者在抗休克的同時對患者實施手術治療。手術要正確，進入患者腹腔后首先要止血，進而實施修補，同時注意觀察患者合并的其他傷的情況。

本研究中，依照患者的病情，給予患者不同的手術方法和治療方式，行十二指腸修補術、行十二指腸空腸Roux-Y吻合術、行開腹腸穿孔修補術、行腸部分切除聯(lián)合腸吻合術。且同時有5例患者行腸系膜修補術、4例患者行脾切除術、2例患者行胃修補術、1例患者行肝修補術。在手術中，使用大量的生理鹽水沖洗患者的腹腔，并放置腹腔引流管，同時為了預防患者發(fā)生腸粘連情況，應在患者的患處涂抹一層透明質酸，縫合腹膜后，并使用甲硝唑等藥物對切口進行反復的沖洗，防止患者切口發(fā)生感染。術后為患者靜脈滴注廣譜抗生素類藥物，同時對患者進行胃腸減壓、禁食、糾正酸堿失衡和水電解紊亂，并對患者進行營養(yǎng)治療，在早期還要給予患者促進腸蠕動的藥物，連續(xù)使用1周。

綜上所述，對于急性胃腸穿孔患者在診斷時應判斷患者是胃潰瘍還是胃腸穿孔，如果是胃腸穿孔，此病病情發(fā)展快且危急，因此，醫(yī)師應及時做出治療方案，進行剖腹探查手術，一旦確診病情，應及時手術，是治療本病的關鍵，也是挽救患者生命的重要手段，進而提高患者的治愈率。

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[5] 梁禮華.外傷性胃腸穿孔36例急診治療體會[J].中國保健營養(yǎng), 2013,23(1)：167.

[6] 廖知義.淺談急診急性胃穿孔的外科治療分析[J].醫(yī)學信息（下旬刊）,2013,26(8)：198-199.

[7] 丁志軍.急性胃十二指腸穿孔診治體會[J].中國當代醫(yī)藥,2010, 17(11)：166-167.

[8] 沙海旺.外傷性胃腸穿孔急診36例治療體會[J].內蒙古中醫(yī)藥,2010, 29(14)：89.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.26.060

江蘇 226300 江蘇省南通市通州區(qū)中醫(yī)院 （尹國 黃伯沖 陳飛）