史乃民 劉春亮 劉 磊 呂樹振

結(jié)扎脾動脈主干大網(wǎng)膜原位包裹殘留脾臟修補(bǔ)術(shù)治療重型外傷型脾破裂13例臨床體會

史乃民 劉春亮 劉 磊 呂樹振

目的 探討結(jié)扎脾動脈主干大網(wǎng)膜原位包裹殘留脾臟修補(bǔ)術(shù)治療重型外傷型脾破裂的效果。方法 對13例Ⅲ～Ⅳ級外傷型脾破裂患者采用結(jié)扎脾動脈主干大網(wǎng)膜原位包裹殘留脾臟保脾手術(shù)，觀測手術(shù)效果及術(shù)后近期部分免疫指標(biāo)的變化，彩超、CT等了解脾臟存活情況。結(jié)果 13例Ⅲ～Ⅳ級外傷型脾破裂原位保脾手術(shù)均獲成功，全組無嚴(yán)重并發(fā)癥，保脾成功率100%。術(shù)后近期部分免疫指標(biāo)一過性降低，半年后恢復(fù)。結(jié)論 采用結(jié)扎脾動脈主干大網(wǎng)膜原位包裹殘留脾臟進(jìn)行重型外傷型脾破裂保脾手術(shù)是一種有效的保脾措施。

重型脾外傷；外科手術(shù)；結(jié)扎脾動脈主干；大網(wǎng)膜原位包裹

腹部外傷中脾損傷發(fā)生率最高，可達(dá)45%～55%。20世紀(jì)初，大多外科學(xué)家認(rèn)為，切除脾臟對機(jī)體沒有明顯損害，因此在很長一段時期，脾外傷均行脾切除。20世紀(jì)中期，有人研究報道100例兒童脾切除中發(fā)生術(shù)后兇險感染者有5例，達(dá)到5%，而后又陸續(xù)報道有成人行脾切除后發(fā)生兇險感染的病例。此后，人們逐漸認(rèn)識到，脾切除后影響機(jī)體抗感染的問題，隨之有關(guān)保留脾臟的手術(shù)也逐漸開展起來[1]。近年來，伴隨對脾臟研究的不斷深化，以及相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、進(jìn)步，外傷性保脾手術(shù)已經(jīng)常態(tài)化，但大多只適用于Ⅰ、Ⅱ級脾外傷。

本研究對13例嚴(yán)重外傷型脾破裂患者采用結(jié)扎脾動脈主干大網(wǎng)膜原位包裹殘留脾臟修補(bǔ)術(shù)，效果較為滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組山東省聊城市第三人民醫(yī)院2007年1月～2013年12月13例Ⅲ～Ⅳ級外傷型脾破裂患者，男10例，女3例，年齡16～55歲，平均年齡39歲，均為閉合性腹部外傷。其中車禍撞擊傷8例，墜落傷4例，重物打擊傷1例，合并多發(fā)性肋骨骨折5例，四肢骨折4例，均表現(xiàn)為中度或重度休克，術(shù)前均行彩色多普勒超聲及CT檢查確診。按第六屆全國脾臟外科學(xué)術(shù)研討會“脾臟損傷程度分級”標(biāo)準(zhǔn)，Ⅲ級10例，Ⅳ級3例，本組全部采用結(jié)扎脾動脈主干大網(wǎng)膜原位包裹殘留脾臟修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素，平均住院11d。術(shù)后1、3、6個月隨訪，檢測相關(guān)免疫指標(biāo)，復(fù)查彩色多普勒超聲及CT，了解脾臟成活情況。

1.2 手術(shù)方法 積極進(jìn)行糾正休克的同時，在全麻或硬膜外麻醉下，行剖腹探查，吸去腹腔內(nèi)積血，清除脾周圍凝血塊，注意保護(hù)脾蒂血管，分離部分脾周圍韌帶，并手指壓迫脾蒂，控制出血，確定脾損傷程度，清除失去血供的碎裂脾組織，結(jié)扎活動出血點(diǎn)。在胰尾部上緣觸摸脾動脈，游離顯露出部分脾動脈，臨時阻斷脾動脈主干，觀察殘脾血供情況，確定止血有效，而且殘脾無缺血現(xiàn)象。用10號絲線雙重結(jié)扎脾動脈主干，殘脾瘡面噴涂醫(yī)用粘合膠。根據(jù)殘留脾臟的大小，游取帶蒂大網(wǎng)膜，注意保留胃網(wǎng)膜左動脈，沿游取大網(wǎng)膜一邊無血管區(qū)，剪開裂隙，將脾蒂置于裂隙內(nèi)，并將剪開網(wǎng)膜邊緣用3/0可吸收縫合線于脾蒂周圍腹膜縫合固定，將游取大網(wǎng)膜向上提起、拉近，形成一定張力，重疊覆蓋包裹殘留脾臟，用3/0可吸收縫合線在游取大網(wǎng)膜四周縫合，觀察脾臟殘端無活動性出血，左膈下置硅膠管引流，關(guān)閉腹腔。

2 結(jié)果

全組無死亡病例，多數(shù)患者（80%）在術(shù)后有短暫高熱，持續(xù)3～7d恢復(fù)，1例術(shù)后發(fā)生黏連性腸梗阻，行黏連松解治愈。患者術(shù)后3～6個月復(fù)查外周血像，IgG、IgA和補(bǔ)體C3均在正常的范圍。隨訪1～2年，經(jīng)彩色多普勒超聲和CT檢查，證實(shí)保留脾臟體積存在，脾臟實(shí)質(zhì)回升均勻，血流豐富，健康狀況良好，無嚴(yán)重感染性疾病發(fā)生。

3 討論

多年來的研究表明，脾臟具有強(qiáng)大的免疫功能，它可吞噬多種病原微生物，具有調(diào)節(jié)免疫、抗腫瘤功能，具有濾血、造血、合成凝血因子等功能，并不是一個可以隨意切除的器官。因?yàn)榍谐⑴K表明機(jī)體失去了一個最大的外周免疫器官，可能會導(dǎo)致機(jī)體繼發(fā)性免疫缺陷。對外傷性脾破裂在保證搶救生命第一的前提下，最大限度地保留脾臟組織[2]。隨著醫(yī)療環(huán)境的改善、先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備的應(yīng)用以及手術(shù)醫(yī)師技術(shù)水平的不斷提高，特別是人們對失去脾臟可能產(chǎn)生的嚴(yán)重并發(fā)癥的進(jìn)一步認(rèn)識，在保證生命安全的情況下，保留脾臟手術(shù)成為人們追求的最佳目標(biāo)[3]。

患者切除脾臟，其出現(xiàn)嚴(yán)重感染的幾率是正常人的數(shù)十倍至百倍且終生存在易感傾向，一旦發(fā)生，病情將會非常嚴(yán)重，脾臟這種重要的免疫功能是已被大量研究所證實(shí)的，所以不要無辜隨意地切除脾臟。目前，一些醫(yī)院對外傷脾所掌握的切除原則不盡相同，對一般輕度脾外傷（Ⅰ、Ⅱ級）多采用保脾手術(shù)方式，但對嚴(yán)重脾外傷（Ⅲ、Ⅳ級）處理存在較大差別。所以，總的原則是要時刻認(rèn)識到脾臟免疫功能的重要性，脾臟是有免疫功能的重要器官，嚴(yán)格掌握脾切除原則，防止無辜隨意切除脾臟[4]。另有大量研究證明，脾臟的免疫功能是全方位的，脾臟是各種免疫細(xì)胞居住、增殖、進(jìn)行免疫應(yīng)答及產(chǎn)生免疫效應(yīng)的重要物質(zhì)基地之一，一旦被切除，機(jī)體的免疫狀態(tài)勢必將會下降。機(jī)體一旦發(fā)生感染后，不能有效、及時地吞噬、清除病原菌，易使一般性感染發(fā)展為嚴(yán)重感染。所以，保留脾臟則能降低嚴(yán)重感染的發(fā)生率[5]。所以，對脾臟損傷的外科治療目前已達(dá)成共識：最大限度地保留脾組織或保留脾臟以期保留脾臟的功能，從而避免或減少因無脾而使肌體容易招致一系列不良后果的發(fā)生[6]。

以往保脾手術(shù)大多適用于Ⅰ、Ⅱ級的脾破裂，本院2007年1月～2013年12月開展對嚴(yán)重脾臟損傷（Ⅲ、Ⅳ級）實(shí)施結(jié)扎脾動脈，大網(wǎng)膜原位包裹殘脾保脾手術(shù)，并獲得了滿意療效。結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)，無論采取何種保脾手術(shù)方式，原則應(yīng)為：（1）在保證患者生命安全的前提下，方可考慮保留脾臟；（2）患者年齡越小越應(yīng)該爭取保留脾臟；（3）保脾手術(shù)可同時采用多種術(shù)式進(jìn)行；（4）脾蒂及韌帶完全斷裂，脾無血供者不應(yīng)保脾，病情允許者可行脾塊移植；（5）合并空腔臟器穿孔，腹腔污染較重者不應(yīng)保脾。

大量研究證明，脾臟是一個血供非常豐富的器官，周圍韌帶有廣泛的吻合支，所以，結(jié)扎脾動脈后不會影響脾臟的血供。結(jié)扎脾動脈后，由于脾內(nèi)壓力降低而促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成，不至于引起缺血性脾壞死[7]。有動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),脾動脈結(jié)扎后,可使脾破裂創(chuàng)面的出血減少,約6～10min后出血即可停止。術(shù)后生化、免疫、掃描、動脈造影均無異?；騼H有暫時性的改變。脾動脈結(jié)扎可使脾動脈壓力下降50～60mmHg(1mmHg=0.133kPa),脾臟體積變小,具有一定韌性,便于縫合,從而達(dá)到更有效的止血目的[1]。

大網(wǎng)膜中含有豐富的淋巴結(jié)、淋巴管及促血管生長物質(zhì)——脂質(zhì)血管生長因子[8]，轉(zhuǎn)移大網(wǎng)膜原位包裹殘留脾臟，具有局部壓迫止血，防止殘脾死腔形成，抗感染，吸收壞死脫落液化的脾組織，促進(jìn)殘脾瘡面愈合的作用，并且大網(wǎng)膜與脾組織可建立新的血液循環(huán)。

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Objective To explore the curative effect of splenic artery ligation with the spleen neoplasty by greater omentum wrap in situ in the treatment of traumatic splenic rupture.Methods 13 cases of Ⅲ～Ⅳ grade traumatic splenic rupture were operated by splenic artery ligation and the spleen neoplasty by greater omentum wrap in situ, observe the curative effect after the surgery and the change of immunological index, color Doppler ultrasound, CT and so on to learn the spleen survival situation.Results The operation of spleen neoplasty in situ was succeeded in all 13 cases, no any severe complications were found in all cases, the success rate was 100%.Some immunological indexes were increased temporarily after the operation and recovered to normal level in a short time.Conclusion The splenic artery ligation with the spleen neoplasty by greater omentum wrap in situ is a reliable operative method for traumatic splenic rupture.

Traumatic splenic rupture;Surgery;Splenic artery ligation;Greater omentum wrap in situ

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.26.033

山東 252000 山東省聊城市第三人民醫(yī)院 （史乃民 劉春亮 劉磊 呂樹振）