林 川

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠8例臨床觀察

林 川

目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠的早期診斷與治療方法。方法 抽取8例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠患者臨床表現(xiàn)為停經(jīng)后伴有陰道流血，或清宮、人流術(shù)后的大出血，8例患者中，有4例患者予以保守治療，3例患者藥物治療后予以清宮術(shù)，1例患者藥物治療后予以局部病灶切除術(shù)，只有1例患者予以子宮切除。結(jié)論 對有破宮產(chǎn)史者的早期妊娠者提高警惕，加強對其的早期診斷，盡量選擇藥物及保守治療，排出妊娠囊，控制患者引導(dǎo)出血，保留患者子宮。

剖宮產(chǎn)；子宮瘢痕；妊娠；早期診斷

隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)率的大幅度提高，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠的發(fā)生率也有了極大幅度的提升，該病具有早期診斷困難、較易誤診的特點，如若未能予以及時處理，嚴(yán)重的可能會出現(xiàn)難以控制的大出血，直接危及患者生命安全[1]。本研究以8例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠患者為例，對其診斷與治療予以探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以江西省井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院2012年5月～2014年5月收治的8例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠患者作為研究對象，患者年齡24～36歲，平均年齡（30.2±1.5）歲，孕次2～4次，平均（2.8±0.3）次，所有患者均有1次或多于1次的子宮下段剖宮產(chǎn)史，本次妊娠距離剖宮產(chǎn)的時間為7個月～4年，平均（1.8±0.2）年。8例患者均有停經(jīng)史及不規(guī)則陰道出血史，停經(jīng)時間7～11周，血HCG 4000～10000U/L。

1.2 方法 予以患者甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療：口服米非司酮（上海新華聯(lián)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000628）25mg，12h/次，持續(xù)服用7d；同時予以患者肌肉注射甲氨蝶呤（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32026197）50mg，每天1次，持續(xù)5d聯(lián)合化療；加強對患者抗感染治療，在治療過程中，密切觀察患者的HCG變化情況，將血HCG下降至100IU/ mL作為出院標(biāo)準(zhǔn)；出院后，每周復(fù)查1次血HCG，當(dāng)HCG降至正常值后為治療成功。

2 結(jié)果

8例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠患者中，保守治療成功4例；2例患者予以用藥后出現(xiàn)陰道出血而予以清宮術(shù)，術(shù)中出血量在100mL以內(nèi)；1例患者藥物治療后行局部病灶切除；1例患者經(jīng)藥物治療后由于陰道持續(xù)不規(guī)則流血1個月而予以清宮術(shù)，術(shù)中陰道出血1100mL。治療后，8例患者均痊愈出院，只有1例患者行子宮次全切除；另外7例患者經(jīng)過隨訪，在治療后2～6周左右恢復(fù)月經(jīng)，其中有1例患者反映月經(jīng)量較之于患病前有所減少?；熎陂g，有2例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等輕微癥狀，并未予以特殊處理，停藥后癥狀消失。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠的發(fā)病機制當(dāng)前尚未明確，相關(guān)研究顯示[2-3]，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠的發(fā)生是由于通過切口瘢痕處的微小通道，受精卵植入子宮肌層，該通道的形成則可能是由于手取胎盤或以往的剖宮產(chǎn)術(shù)造成的子宮內(nèi)膜缺損。也有研究認(rèn)為[4-5]，在剖宮產(chǎn)后，瘢痕愈合不良，局部有內(nèi)膜發(fā)育不良的問題，孕卵如若在此著床，一經(jīng)發(fā)育，其絨毛則會直接侵入或穿透肌層。

由于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠具有發(fā)病率低的特性，截至目前為止還未能引起醫(yī)務(wù)人員的足夠重視，而且該病具有較大的危險性，如若在孕期出現(xiàn)誤診、漏診的問題，盲目予以流產(chǎn)很可能會發(fā)生陰道大出血的問題，嚴(yán)重的甚至要切除患者子宮，使患者永遠(yuǎn)喪失生育能力，或直接危及患者生命安全[6]?；诖?，加強對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠患者的早期診斷具有重要意義。

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠患者在早期并無特別的臨床表現(xiàn)，這也增加了早期診斷的困難，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為停經(jīng)后伴有陰道流血、血HCG 4000～10000U/L不等、清宮或人流術(shù)中伴有大出血等[7]。

如若患者一經(jīng)確診，必須要立即停止妊娠[8]。而對患者的治療目前還未形成統(tǒng)一的治療方案，通常是遵循以下幾點：以確?；颊呱踩鳛榛A(chǔ)前提，盡量保留患者的生育能力；及時終止患者妊娠，促使孕囊排除，控制陰道出血量。一般應(yīng)用的治療方法包括藥物、手術(shù)及綜合治療[9]。藥物治療予以患者甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療[10]，較適用于患停經(jīng)時間短、陰道流血量少、子宮肌層稍厚且HCG濃度低的患者。本組8例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠患者均予以藥物治療，效果顯著。甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮使用，不僅可以促使胚胎的變性壞死、滋養(yǎng)細(xì)胞的分裂、阻斷血液循環(huán)，而且用藥后殘存于患者體內(nèi)的絨毛壞死機化會趨于吸收。

對患者的手術(shù)治療包括局部病灶切除術(shù)、子宮切除術(shù)以及刮宮術(shù)。綜合治療方法則是藥物聯(lián)合手術(shù)治療。本組8例患者中，只有1例患者由于伴有大出血而行切除子宮，另外7例患者均保留了子宮。

綜上所述，如若有剖宮產(chǎn)史者再次妊娠或出現(xiàn)流產(chǎn)征兆時，首要對其進行超聲及HCG檢查，對孕囊著床部位予以明確；對疑似剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠患者要先對其膀胱與孕囊之間的基層厚度予以觀察，切忌盲目予以刮宮術(shù)。重點在于診斷，同時根據(jù)B超、HCG結(jié)果及患者的臨床表現(xiàn)予以綜合考量，選擇相適應(yīng)的治療方案。治療的根本目的是排出妊娠囊、控制患者引導(dǎo)出血、保留患者子宮。盡可能先對患者予以藥物或保守治療，如若發(fā)生緊急情況無法保守治療時則應(yīng)果斷予以手術(shù)治療，切除子宮，保證產(chǎn)婦的生命安全。

[1] 鮑俊翠,楊瑞.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠130例臨床診治分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(23)：120-122.

[2] 李麗紅.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠36例臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(25)：24-25.

[3] 趙可文.剖宮產(chǎn)手術(shù)后子宮瘢痕妊娠的15例治療分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(10)：81-82.

[4] 王琪,彭文玲.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠4例護理體會[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(4)：112-113.

[5] 胡喬飛,李堅.子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的臨床診療進展[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(29)：25-28.

[6] 李瀟.瘢痕子宮再妊娠臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(11)：65-66.

[7] 魯桂琴.剖宮產(chǎn)宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy CSP）的臨床分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（電子版）,2014,11(3)：46-47.

[8] 楊紅亞.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的診斷與治療[J].中國醫(yī)藥指南,2011,9(24)：248-249.

[9] 房艷春,歐云霞.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠臨床分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2010,7(17)：105,108.

[10] 陳慈文.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠13例臨床分析[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2011,32(3)：341-343.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.26.024

江西 343000 江西省井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院 （林川）