張杏婷

（河南省洛陽市第三人民醫(yī)院急診科 河南 洛陽 471002）

創(chuàng)傷評(píng)估法在急診分診中的應(yīng)用分析

張杏婷

（河南省洛陽市第三人民醫(yī)院急診科 河南 洛陽 471002）

目的：探討創(chuàng)傷評(píng)估法在急診分診中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選擇自2013年1月至2014年6月在我院急診科就診的684例創(chuàng)傷患者為研究對(duì)象，采用創(chuàng)傷評(píng)估法（包括CRAMS和創(chuàng)傷評(píng)估程序）對(duì)所有患者進(jìn)行創(chuàng)傷評(píng)估確定病情分級(jí)并指導(dǎo)治療。結(jié)果：684例創(chuàng)傷患者中有286例重度損傷（即CRAMS評(píng)分＜7分）；398例輕度損傷（即CRAMS評(píng)分≥7分）。進(jìn)一步的創(chuàng)傷評(píng)估發(fā)現(xiàn)重度損傷患者中有212例患者有危及生命的部位損傷，其中重度顱腦損傷52例、多發(fā)傷104例、開放性氣胸16例、多發(fā)性骨折20例、腹腔臟器出血20例。在398例輕度損傷的患者中有18例患者存在危及生命的部位損傷，包括重度顱腦損傷2例、多發(fā)傷8例、腹腔內(nèi)出血6例、脊椎骨折2例。結(jié)論：CRAMS聯(lián)合創(chuàng)傷評(píng)估程序可以準(zhǔn)確的確定創(chuàng)傷患者的病情分級(jí)，可以有效指導(dǎo)急診分診使患者得到及時(shí)治療，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

創(chuàng)傷評(píng)估法；CRAMS評(píng)分；急診分診；價(jià)值

近年來創(chuàng)傷的發(fā)病率日益升高，已經(jīng)成為威脅人類健康的主要病種之一。創(chuàng)傷患者大多病情危急，如不及時(shí)治療則極易導(dǎo)致患者死亡。急診科是收治急性創(chuàng)傷的重點(diǎn)科室，急診分診是急診科醫(yī)生和護(hù)士的主要職責(zé)之一。隨著醫(yī)學(xué)理念的更新和發(fā)展，急診分診已經(jīng)從簡(jiǎn)單的"分科分診"發(fā)展到了根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度來確定醫(yī)療救治順序，從而有效的提升了創(chuàng)傷患者的救治成功率［1］。對(duì)于急診分診來說，最重要的就是采用合適的病情評(píng)估方法來對(duì)患者的病情進(jìn)行準(zhǔn)確而快速的評(píng)估，而這些對(duì)于創(chuàng)傷患者來說尤為重要。本研究旨在探討創(chuàng)傷評(píng)估法在急診分診中的應(yīng)用價(jià)值，為臨床上實(shí)施急診分診提供依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇自2013年1月至2014年6月在我院急診科就診的684例創(chuàng)傷患者為研究對(duì)象，所有患者均由于外部機(jī)械損傷造成機(jī)體完整性的破壞，并且發(fā)病至就診時(shí)間不超過24小時(shí)，排除發(fā)病至就診時(shí)間超過24小時(shí)以及合并心肝腎等系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病者。其中男性422例，女性262例；年齡16－84歲，平均（42.6±9.3）歲；發(fā)病至就診時(shí)間15分鐘－11小時(shí)，平均（4.2±2.8）小時(shí)；致傷原因?yàn)檐嚨渹?60例，墜落傷126例，利器傷68例，砸傷26例，爆炸傷4例；受傷部位1處者12例，2處者368例，2處以上者304例。

1.2 創(chuàng)傷評(píng)估法 包括CRAMS評(píng)分法和創(chuàng)傷評(píng)估程序（即初步評(píng)估ABCD）和進(jìn)一步評(píng)估，根據(jù)病情分級(jí)指導(dǎo)急診救治。

1.3 CRAMS評(píng)分［2］分為2分、1分和0分三個(gè)等級(jí)，具體項(xiàng)目如下。2分：循環(huán)（C），毛細(xì)血管充盈正常、SBP≥100mmHg；呼吸（R），正常；胸腹（A），無壓痛；運(yùn)動(dòng)（M），正常；語言（S），正常。1分：循環(huán)（C），毛細(xì)血管充盈遲緩、85≤SBP＜100mmHg；呼吸（R），費(fèi)力、淺快（呼吸頻率＞35次/分）；胸腹（A），有壓痛；運(yùn)動(dòng)（M），只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)；語言（S），言語錯(cuò)亂、語無倫次。0分：循環(huán)（C），毛細(xì)血管無充盈、SBP＜85mmHg；呼吸（R），自主呼吸消失；胸腹（A），板狀腹、連枷胸或有穿通傷；運(yùn)動(dòng)（M），對(duì)任何刺激均無反應(yīng)；語言（S），不能發(fā)音或者語言難以理解。CRAMS評(píng)分＜7分為重度損傷；CRAMS評(píng)分≥7分為輕度損傷。

1.4 創(chuàng)傷進(jìn)一步評(píng)估方法［3］主要包括：（1）損傷機(jī)制及病史：詳細(xì)詢問病史，了解損傷機(jī)制；（2）頭面部：注意面容、頭面部有無挫傷和撕裂傷、瞳孔大小及對(duì)光反射、意識(shí)水平、耳鼻口腔有無出血、有無腦脊液漏；（3）頸部：注意有無頸部骨折、頸椎有無壓痛、畸形、腫脹、氣管有無移位、有無頸靜脈怒張及皮下氣腫等；（4）胸部：胸部有無損傷、有無反常呼吸、皮下氣腫、骨擦音等；（5）腹部：有無挫裂傷、壓痛、反跳痛、肌緊張；聽診注意腸鳴音情況及有無移動(dòng)性濁音；（6）骨盆：是否穩(wěn)定、有無壓痛；（7）四肢：有無畸形、腫脹和骨擦音，注意感覺及運(yùn)動(dòng)情況；（8）脊髓：注意有無肢體癱瘓、脊髓腫脹、壓痛等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用（±s）表示，均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。分類資料比較采用X2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

684例創(chuàng)傷患者中有286例重度損傷（即CRAMS評(píng)分＜7分）；398例輕度損傷（即CRAMS評(píng)分≥7分）。進(jìn)一步的創(chuàng)傷評(píng)估發(fā)現(xiàn)重度損傷患者中有212例患者有危及生命的部位損傷，其中重度顱腦損傷52例、多發(fā)傷104例、開放性氣胸16例、多發(fā)性骨折20例、腹腔臟器出血20例。在398例輕度損傷的患者中有18例患者存在危及生命的部位損傷，包括重度顱腦損傷2例、多發(fā)傷8例、腹腔內(nèi)出血6例、脊椎骨折2例。

3.討論

院內(nèi)急救是急診服務(wù)體系中的重要環(huán)節(jié)，急診分診工作對(duì)于完善急診救治鏈至關(guān)重要。選擇恰當(dāng)?shù)牟∏樵u(píng)估方法有助于在短時(shí)間內(nèi)收集患者信息、獲得生命體征并確定患者的病情程度，可以有效幫助醫(yī)護(hù)人員在最短時(shí)間內(nèi)綜合分析并作出準(zhǔn)確判斷，從而有效指導(dǎo)急診分診工作，將患者送到最合適的地方去治療。高效的急診分診有助于緩解醫(yī)院急診科普遍存在的擁堵現(xiàn)象。

急性創(chuàng)傷是急診科常見的急危重癥，近年來發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢(shì)。為提高急性創(chuàng)傷的救治成功率有學(xué)者提出了創(chuàng)傷急救"黃金1小時(shí)"和"白金10分鐘"的理念，這個(gè)理念要求急診科醫(yī)護(hù)人員要在最短時(shí)間內(nèi)對(duì)患者的傷情進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估并做出適當(dāng)?shù)奶幚恚?］。CRAMS評(píng)分是Gormican在1982年提出的并由CLemmer在1985年進(jìn)行改進(jìn)，當(dāng)CRAMS評(píng)分＜7分時(shí)患者的病死率為62.00%，而當(dāng)患者的CRAMS評(píng)分≥7分時(shí)其病死率為0.15%，這個(gè)判斷方法的靈敏度和特異性分別為83.0%和49.8%［5］。此評(píng)分系統(tǒng)主要以生理指標(biāo)為準(zhǔn)，并結(jié)合損傷部位，相對(duì)于其他方法來說簡(jiǎn)單易行，比較客觀，特別適合于快速區(qū)分患者的病情輕重，在急診分診中得到了較為廣泛的應(yīng)用。本研究中應(yīng)用了CRAMS評(píng)分使得CRAMS評(píng)分＜7分的患者在送至急診科后5分鐘內(nèi)即得到了優(yōu)先快速的救治，最大限度的提高患者的救治成功率。創(chuàng)傷評(píng)估程序是對(duì)全身性的病情評(píng)估，主要在于判斷有無致命性的損傷，其具體步驟是經(jīng)典的ABCD法則，即A（Airway）－頸椎制動(dòng)和氣道維持；B（Breathing）－呼吸系統(tǒng)和通氣；C（Circulation）－循環(huán)系統(tǒng)、控制出血、建立循環(huán)；D（Disablity）－神經(jīng)系統(tǒng)及意識(shí)水平。本研究中使用的創(chuàng)傷評(píng)估法將CRAMS評(píng)分和創(chuàng)傷評(píng)估程序進(jìn)行了優(yōu)化結(jié)合，既考慮了全身臟器系統(tǒng)，又兼顧了生理指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在398例輕度損傷的患者中有18例患者存在危及生命的部位損傷，包括重度顱腦損傷2例、多發(fā)傷8例、腹腔內(nèi)出血6例、脊椎骨折2例。有效的避免了單獨(dú)應(yīng)用CRAMS評(píng)分可能出現(xiàn)的誤判，尤其是某些患者如頸椎骨折和腹腔內(nèi)臟器出血等情況。

綜上所述，將CRAMS評(píng)分和創(chuàng)傷評(píng)估程序結(jié)合起來判斷急性創(chuàng)傷患者是一種比較可靠的評(píng)估方法，有助于幫助醫(yī)護(hù)人員在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行有效的分診，特別適合于急診分診，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

［1］丁婧婧，韓小琴，孫琳，等.急診分診管理的研究進(jìn)展［J］.臨床急診雜志，2014，15（10）：641－643.

［2］魏曉艷.傷情聯(lián)合評(píng)估在創(chuàng)傷患者急診分診中的應(yīng)用［J］.中國(guó)臨床護(hù)理，2014，6（4）：331－332.

［3］羅藹梅.急診科創(chuàng)傷評(píng)估與現(xiàn)場(chǎng)急救的護(hù)理體會(huì)［J］.求醫(yī)問藥，2012，10（11）：499－500.

［4］孫明寅，李海山.創(chuàng)傷評(píng)估法在急診創(chuàng)傷的臨床應(yīng)用［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2010，8（3）：384－385.

［5］唐月紅，王新.創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)在急救護(hù)理評(píng)估中的應(yīng)用進(jìn)展［J］.護(hù)理研究，2013，27（11）：3718－3719.

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1009－6019（2015）08－0287－02