蔣晨

（南京空軍機(jī)關(guān)醫(yī)院 江蘇 南京 210000）

后位內(nèi)括約肌和外括約肌皮下部切斷術(shù)治療Ⅲ期肛裂80例

蔣晨

（南京空軍機(jī)關(guān)醫(yī)院 江蘇 南京 210000）

目的：探討肛裂術(shù)中切斷肛門括約肌的合理性。方法：采用后位內(nèi)括約肌和外括約肌皮下部切斷術(shù)治療Ⅲ期肛裂80例。結(jié)果：全部治愈，治療時間15－27天，平均20天，隨訪一年，無復(fù)發(fā)。結(jié)論：內(nèi)括約肌加肛裂處外括約肌皮下部切斷術(shù)療效確切，術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，值得提倡。

肛裂；肛門括約肌；手術(shù)療效

齒狀線以下肛管移行皮膚全層破裂形成縱形梭形的慢性潰瘍，稱為肛裂，中醫(yī)稱鉤腸痔。可以發(fā)生于任何年齡，但最多見于青壯年，且男女發(fā)病無差別.肛管任何部位均可發(fā)生肛裂，但以后位最多，占75%，前位占15%（女性多見占10%，男性占1%），側(cè)位占2%，但可與前位或后位伴發(fā)，前后位同時發(fā)生占8%，絕大多數(shù)為單發(fā)［1］。我們對本院80例Ⅲ期肛裂患者進(jìn)行了術(shù)后手術(shù)效果回顧性分析，對后正中位外括約肌皮下部及部分內(nèi)括約肌切斷術(shù)的應(yīng)用體會進(jìn)行了探討，效果滿意。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

研究對象為我院在2013年1月－2013年12月期間接診的患者，共80例，男51例，女29例，年齡18－45歲，病程2個月－4年，所有病例均有便血、周期性疼痛、便秘、瘙癢等不同表現(xiàn)，以前三種表現(xiàn)為常見癥狀約占所收集的病例的90%，診斷符合中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會肛裂臨床診治指南（2006版），入院前進(jìn)行常規(guī)術(shù)前檢查，所有患者均無手術(shù)禁忌癥。

1.2 治療方法

患者骶部麻醉后（5ml：86.5mg碳酸利多卡因＋0.5%鹽酸布比卡因＋滅菌生理鹽水共20ml），取右側(cè)屈膝臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。肛內(nèi)消毒，手指上涂液體石蠟油，指法擴(kuò)肛，使肛門充分松弛。由齒狀線向下沿裂口兩側(cè)做梭形切口，下至裂痔外1.0cm處，深至潰瘍層。切除裂口邊緣瘢痕組織連同哨兵痔、皮下瘺，肥大肛乳頭及感染肛竇等一并切除。用探針探查裂口底部與肛竇之間有無瘺管，如有則切開。在肛內(nèi)示指引導(dǎo)下用紋式鉗挑出部分內(nèi)括約肌及外括約肌皮下部，在直視下切斷，松解程度以自由通過兩橫指為度，用1；1000腎上腺素棉球按壓止血，有搏動性出血點(diǎn)予以結(jié)扎止血。修整創(chuàng)緣，使切口呈"V"形以利引流，傷口開放，壓迫止血，創(chuàng)腔明膠海綿覆蓋，肛內(nèi)填以凡士林紗條，塔形紗布塊加壓包扎外固定。

1.3 術(shù)中注意事項(xiàng)：切口大小合適，切口過小容易復(fù)發(fā)，過大則延遲愈合；切除不宜過淺，避免遺漏潛行的瘺管；術(shù)中充分松解內(nèi)括約肌及外括約肌皮下部以防復(fù)發(fā)。

1.4 術(shù)后處理：口服抗生素預(yù)防感染；術(shù)后每日便后以中藥熏洗坐浴15min薰洗坐洗凈糞渣減少感染機(jī)會，減輕括約肌痙攣和疼痛；創(chuàng)口換藥時外涂馬應(yīng)龍痔瘡膏，內(nèi)塞美辛唑酮紅古豆醇酯栓，促進(jìn)傷口愈合，換藥至痊愈。

2.結(jié)果

2.1 療效評定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：癥狀消失，裂口愈合；好轉(zhuǎn)：癥狀改善，裂口或創(chuàng)面縮小；未愈：癥狀無改善，裂口無變化。

2.2 療效：全部治愈，治療時間15－27天，平均20天，隨訪一年，無復(fù)發(fā)、無肛門溢液，無控便障礙。

3.討論

我院治療肛裂采取內(nèi)治、外治及手術(shù)治療。非手術(shù)治療通過擴(kuò)肛，解除括約肌痙攣；養(yǎng)成起床或早餐后定時排便的習(xí)慣，多吃蔬菜水果等調(diào)理通便或用潤腸通便藥保持軟便，減輕對裂口的擠壓和刺激；中藥熏洗坐浴，減輕括約肌痙攣和疼痛，終止惡性循環(huán)，促使創(chuàng)面愈合，同時解除伴隨并發(fā)癥。

對于保守治療久不愈合的肛裂，可手術(shù)療法。手術(shù)有側(cè)切和后切等多種術(shù)式，其原理都是通過內(nèi)括約肌切開，緩解括約肌痙攣，改善局部血供，達(dá)到治療肛裂的目的，對于位于后正中位的肛裂，在合并痔瘡、皮下瘺管、肛竇炎、肛乳頭肥大等情況下，應(yīng)考慮后切法。對于合并嚴(yán)重便秘排便困難，采用后位內(nèi)括約肌和外括約肌皮下部切斷術(shù)，既引流通暢有利于切口愈合，又?jǐn)U大了肛門周徑，利于大便排出避免復(fù)發(fā)，我們的臨床實(shí)踐認(rèn)為內(nèi)括約肌切斷術(shù)加肛裂處外括約肌皮下部切斷術(shù)創(chuàng)傷較小，加用馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏促進(jìn)傷口愈合，亞甲藍(lán)或復(fù)方鹽酸利多卡因創(chuàng)面注射減輕患者術(shù)后疼痛，術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低。

肛門括約肌以白線為界分為肛門內(nèi)括約肌與肛門外括約肌，肛門內(nèi)括約肌屬于不隨意肌，僅僅有協(xié)助排便的作用而無擴(kuò)約肛門的作用，內(nèi)括約肌具有腸管環(huán)形平滑肌收縮特性，容易痙攣而引起術(shù)后痙攣性疼痛，或因手術(shù)瘢痕攣縮而致肛門狹窄，故肛門內(nèi)括約肌持續(xù)性痙攣則是肛裂、肛門狹窄和內(nèi)痔產(chǎn)生發(fā)展的主要因素之一，內(nèi)括約肌大部分切斷可徹底解除其持續(xù)性痙攣，肛管內(nèi)壓力下降，但仍能對抗腹內(nèi)壓的增加，維持肛門自制功能。因此切斷肛門部分內(nèi)括約肌不會導(dǎo)致肛門失禁。肛門外括約肌為環(huán)繞肛門內(nèi)括約肌周圍的橫紋肌，按其纖維所在位置又可以分為皮下部、淺部及深部，皮下部位于肛門周圍皮下，肌束圍成環(huán)形，手術(shù)損傷或需要切斷此部時，不致于引起大便失禁，本院收治的所有患者，均用了肛門部分內(nèi)括約肌及外括約肌皮下部切開的方法，對防治術(shù)后疼痛取得了比較滿意的效果，經(jīng)觀察和術(shù)后隨訪未出現(xiàn)大便失禁等不良后果。

綜上所述，切斷外括約肌皮下部和內(nèi)括約肌，取得了預(yù)期效果，又減輕了術(shù)后括約肌痙攣而引起的劇痛。另外外括約肌皮下部和內(nèi)括約肌切斷術(shù)亦可用于肛門狹窄、肛瘺、環(huán)狀混合痔的患者，凡有三個以上痔塊被內(nèi)扎外剝時都可松解部分括約肌，減少痔瘡的復(fù)發(fā)，預(yù)防因剝除過多造成的術(shù)后肛門狹窄，但對年老體弱或術(shù)前檢查肛門已松弛者，不應(yīng)松解括約肌。

［1］張有生，李春雨 .實(shí)用肛腸外科學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009，7：156－159.

R657.1＋4

B

1009－6019（2015）08－0071－01

蔣晨（1987年7月），男，本科，醫(yī)師。