蔣柏楓劉彬

（南華大學(xué)附屬永州市中心醫(yī)院 湖南 永州 425006）

頸動(dòng)脈超聲在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷中的應(yīng)用

蔣柏楓綜述劉彬?qū)徍?/p>

（南華大學(xué)附屬永州市中心醫(yī)院 湖南 永州 425006）

動(dòng)脈粥樣硬化為全身性疾病，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的一種，臨床診斷"金標(biāo)準(zhǔn)"為冠狀動(dòng)脈造影，然而此檢查方法具有一定局限性，且有創(chuàng)、隨訪中不能重復(fù)使用、對(duì)冠狀動(dòng)脈血管壁評(píng)估差等。目前有研究表明，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生后頸總動(dòng)脈也可發(fā)生，且病理基礎(chǔ)相同，為區(qū)分冠心病和非冠心病奠定基礎(chǔ)［1］。

動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)長(zhǎng)期復(fù)雜的病理過(guò)程，其發(fā)生機(jī)制目前有很多假說(shuō)，如"脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)"、"炎癥學(xué)說(shuō)"、"氧化應(yīng)激學(xué)說(shuō)"、"血小板聚集和血栓形成學(xué)說(shuō)"等，這些學(xué)說(shuō)之間相互聯(lián)系，相互補(bǔ)充，其中，1993年Ross［2］提出的損傷－反應(yīng)學(xué)說(shuō)，1999年Ross［3］在損傷－反應(yīng)學(xué)說(shuō)基礎(chǔ)上進(jìn)一步提出"AS－慢性炎癥學(xué)說(shuō)"。目前大多數(shù)學(xué)者支持損傷－反應(yīng)學(xué)說(shuō)。內(nèi)皮損傷或血清膽固醇水平過(guò)高導(dǎo)致大量以LDL為主的脂質(zhì)顆粒沉積于動(dòng)脈內(nèi)皮下；這些沉積的脂質(zhì)顆粒隨后被修飾標(biāo)記并吸引血液中的單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等遷移至內(nèi)皮下；遷移至內(nèi)皮下的單核細(xì)胞轉(zhuǎn)化為巨噬細(xì)胞并大量吞噬修飾的脂質(zhì)顆粒；如果超過(guò)HDL等把膽固醇向內(nèi)膜外轉(zhuǎn)運(yùn)的能力，則巨噬細(xì)胞形成的泡沫細(xì)胞最終死亡；大量死亡泡沫細(xì)胞聚集形成脂池并吸引動(dòng)脈中層的平滑肌細(xì)胞遷移至內(nèi)膜，隨后平滑肌細(xì)胞由收縮型衍變?yōu)楹铣尚筒a(chǎn)生大量膠原和彈力纖維等包裹脂池形成典型粥樣硬化病變。動(dòng)脈粥樣斑塊在oxLDL的促進(jìn)AS過(guò)程中的炎癥反應(yīng)，炎癥反應(yīng)對(duì)內(nèi)皮損傷的啟動(dòng)，斑塊內(nèi)細(xì)胞凋亡、新生血管的形成、血管重構(gòu)和斑塊所受的應(yīng)力和血流剪切力作用，最終導(dǎo)致斑塊的損傷，從而局部急性血栓形成而引起組織的缺血、缺氧損傷和壞死的心、腦、腎及周圍血管等器官的臨床綜合癥。

近年來(lái)冠心病在我國(guó)的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，現(xiàn)已成為嚴(yán)重危害人們健康和生命的常見病，早期對(duì)冠心病做出診斷，對(duì)臨床的治療具有重要意義［4］。目前臨床上對(duì)冠心病的診斷手段除了依靠有明顯的癥狀及生化指標(biāo)外，診斷的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是選擇性冠脈造影術(shù)［5］，由于冠脈造影術(shù)受限于價(jià)格高、創(chuàng)傷性、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療介入團(tuán)隊(duì)等因素，故推廣起來(lái)受到一定的限制。而隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，高分辨率超聲成像技術(shù)的應(yīng)用使動(dòng)脈硬化的早期診斷成為了可能。目前很多的實(shí)驗(yàn)和臨床研究表明，通過(guò)超聲檢測(cè)外周血管粥樣硬化不僅可提示冠狀動(dòng)脈有早期病變，還可預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度及患者的預(yù)后［6］。因此，目前應(yīng)用頸動(dòng)脈超聲檢查來(lái)預(yù)測(cè)冠心病越來(lái)越受到關(guān)注。

1.頸動(dòng)脈粥樣硬化的檢測(cè)

1.1 頸動(dòng)脈內(nèi)膜－中膜（IMT）的檢測(cè)

二維超聲顯像時(shí)正常動(dòng)脈壁呈典型的內(nèi)外兩層強(qiáng)回聲線被中間一低回聲帶分隔的三層結(jié)構(gòu)：內(nèi)層強(qiáng)回聲線為光滑的內(nèi)彈性層，呈連續(xù)光滑細(xì)線型等回聲光帶，沿血管內(nèi)壁分布；低回聲帶（暗帶）為中膜層，主要由平滑肌和結(jié)締組織構(gòu)成；外層強(qiáng)回聲線為外膜層，是由疏松結(jié)締組織組成的為血管壁外層，呈現(xiàn)為較內(nèi)膜清晰明亮的強(qiáng)光帶。當(dāng)血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化后，超聲顯像會(huì)發(fā)生相應(yīng)的病理性圖像改變。根據(jù)超聲物理學(xué)特征，超聲束從血液到達(dá)血管后壁時(shí)，產(chǎn)生第一條回聲帶，可認(rèn)定為管腔與內(nèi)膜分界線，超聲束從中膜到達(dá)外膜時(shí)產(chǎn)生第二條回聲線。所以動(dòng)脈壁的超聲檢測(cè)圖像為由相對(duì)較低回聲分隔的兩條平行亮線（即雙線型圖像），兩條平行亮線分別代表著管腔與內(nèi)膜間的界面及中膜與外膜間的界面，亮線間的距離即為IMT。這種超聲圖像最先由Pignoli等［7］描述，并跟病理組織學(xué)方法進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)兩種方法測(cè)量的頸動(dòng)脈IMT無(wú)明顯差別?，F(xiàn)大部分學(xué)者認(rèn)為IMT的測(cè)量結(jié)果跟組織學(xué)上內(nèi)中膜厚度有密切相關(guān)性，IMT增厚是動(dòng)脈粥樣硬化的早期改變，現(xiàn)很多研究證明，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化與頸動(dòng)脈粥樣硬化存在明顯相關(guān)性［8］，因不同頸動(dòng)脈段存在組織結(jié)構(gòu)差異，頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈（包括分叉部）粥樣硬化的表現(xiàn)存在差異：頸總動(dòng)脈為彈性血管，血管直、無(wú)分叉，動(dòng)脈粥樣硬化改變多為彌漫性血管壁增厚，除非晚期病變，很少出現(xiàn)斑塊。頸內(nèi)動(dòng)脈為肌肉動(dòng)脈，由于該部位血管血流動(dòng)力學(xué)改變及幾何形態(tài)的變化（分叉、分支），易發(fā)生脂質(zhì)沉著和斑塊破裂出血，易發(fā)生局限性動(dòng)脈粥樣硬化即斑塊。現(xiàn)有研究表明，頸總動(dòng)脈IMT與頸動(dòng)脈斑塊及嚴(yán)重程度存在相關(guān)性，頸動(dòng)脈IMT增厚，以后其頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生率增高，提示頸動(dòng)脈IMT增厚可能先于斑塊發(fā)生［9］。因此，頸動(dòng)脈內(nèi)膜一中膜厚度（IMT）的檢測(cè)可以作為頸動(dòng)脈硬化早期病變的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。目前臨床上多采用超聲多普勒（CDFI）檢測(cè)頸總動(dòng)脈（CCA）遠(yuǎn)段！球部及頸內(nèi)動(dòng)脈（intimiaearotidartery，ICA），同時(shí)目前對(duì)頸動(dòng)脈IMT超聲測(cè)量可靠性的研究表明，不同操作者測(cè)量頸總動(dòng)脈IMT的偏差為10.5%，而同一操作者為8.7%，測(cè)量誤差占總變異的1%。因此認(rèn)為隨機(jī)超聲檢測(cè)IMT是可靠的［10］。對(duì)于頸動(dòng)脈硬化內(nèi)膜增厚的檢測(cè)診斷標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道略有不同，因此如何將正常的IMT與動(dòng)脈斑塊區(qū)別，一直是有爭(zhēng)議的。我國(guó)學(xué)者陳達(dá)光等［11］在對(duì)118例正常人頸總動(dòng)脈進(jìn)行超聲檢測(cè)后，發(fā)現(xiàn)僅有6例≥0.08cm，他們認(rèn)為0.08cm作為我國(guó)正常IMT上限可能是合適的，我國(guó)鄒艷華等［12］在《頸部動(dòng)脈超聲多普勒實(shí)用手冊(cè)》一書中，則將IMT正常值定為≤0.9mm。Yamasak［13］等研究表明，隨年齡增加，IMT增厚，但不超過(guò)1.1mm。有人將斑塊定義為大于IMT均數(shù)＋2倍標(biāo)準(zhǔn)差，采用IMT≥1.0mm，≥1.2mm［14］≥1.3mm［15］。根據(jù)《血管超聲檢查指南》規(guī)定IMT＞1.2mm為內(nèi)－中膜增厚，IMT＞1.5mm為斑塊形成。作為斑塊標(biāo)準(zhǔn)，在本研究中，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，本文取IMT≥1.3mm作為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的診斷標(biāo)準(zhǔn)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜正常標(biāo)準(zhǔn)為IMT＜0.90mm，回聲均勻；頸動(dòng)脈內(nèi)膜－中膜增厚標(biāo)準(zhǔn)為0.90mm≤IMT＜1.3mm，回聲增強(qiáng)，管腔規(guī)則。

盡管正常IMT與動(dòng)脈斑塊的診斷標(biāo)準(zhǔn)，一直是有爭(zhēng)議的問(wèn)題，但隨著頸動(dòng)脈內(nèi)中膜的增厚，冠心病的發(fā)生率增加已在多項(xiàng)研究中得到證實(shí)，反之，，隨著冠狀動(dòng)脈病變的加重，頸動(dòng)脈粥樣斑塊的檢出率增加，提示頸動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化之間有一定的相關(guān)性

1.2 頸動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重程度評(píng)估Crouse積分。

本文中頸動(dòng)脈斑塊定義為局部隆起、增厚、向腔內(nèi)突出，IMT大于1.3mm，但未造成管腔閉塞者時(shí)判斷為頸動(dòng)脈斑塊。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊Crouse積分：即不考慮各個(gè)斑塊的長(zhǎng)度，而將各個(gè)孤立斑塊的最大厚度（mm）相加，得到兩側(cè)頸動(dòng)脈斑塊積分之和，即為其斑塊總積分。

2.頸動(dòng)脈粥樣硬化與冠心病的關(guān)系。

目前研究表明頸動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系密切，有共同的病理基礎(chǔ)和相似的危險(xiǎn)因素［16］。近年來(lái)，國(guó)外應(yīng)用頸動(dòng)脈超聲所作的幾項(xiàng)大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查如SHARE研究等都表明［17］，頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率與冠心病發(fā)病率密切相關(guān)，美國(guó)兩個(gè)研究試驗(yàn)ARIC［18］和CHS［19－20］研究，前者是在45－64歲的患者中進(jìn)行，比較頸動(dòng)脈IMT＞1mm和IMT＜1mm者，發(fā)現(xiàn)男性IMT＞1mm發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性是IMT＜1mm的1.85倍；而女性為5.07倍。CHS研究是在大于65歲患者中進(jìn)行，頸動(dòng)脈IMT增厚患者發(fā)生冠心病事件的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)IMT增厚的6.3倍。同時(shí)我國(guó)的學(xué)者也同樣進(jìn)行了一些相關(guān)的研究，如周曉輝［21］等對(duì)191例確診為冠心病的患者及175例正常對(duì)照組的頸動(dòng)脈超聲檢查，結(jié)果表明對(duì)照組與冠心病在IMT、斑塊發(fā)生率和狹窄率上存在差異（P＜0.05），且冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)越多，頸動(dòng)脈粥樣硬化程度也越重［22－23］。

目前為止，雖然世界各國(guó)和地區(qū)的學(xué)者已經(jīng)在頸動(dòng)脈的超聲檢測(cè)方面做了大量的工作，大量的實(shí)驗(yàn)和臨床研究顯示，通過(guò)超聲檢測(cè)外周血管粥樣硬化不僅可提示冠狀動(dòng)脈有早期病變，還可預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度及患者的預(yù)后［6］，但距離其臨床應(yīng)用仍有較大的距離，還需要大規(guī)模的臨床病例研究以進(jìn)一步明確不同人群、不同地區(qū)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步明確頸動(dòng)脈病變與冠心病的發(fā)生與發(fā)展的關(guān)系。總之隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，高分辨率超聲能夠可靠、有效地檢測(cè)頸動(dòng)脈IMT及斑塊，使動(dòng)脈硬化早期診斷成為可能。同時(shí)還具有安全、價(jià)廉、方便、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，因此，應(yīng)用頸動(dòng)脈超聲檢查來(lái)預(yù)測(cè)冠心病越來(lái)越受到關(guān)注，在動(dòng)脈粥樣硬化性疾病中的應(yīng)用領(lǐng)域正逐漸拓寬。

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