曲強 殷培麗

(上海交通大學校醫(yī)院 上海 200240)

隨著社會發(fā)展和人口老齡化的加劇，人群疾病譜的改變和醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，用較低的費用提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)以實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生改革的目標。立足于這一背景，合理使用藥物就成了醫(yī)生治療疾病，解除病人痛苦，保障患者權(quán)益的重要因素。但是由于基層醫(yī)務(wù)人員在某些?？漆t(yī)學領(lǐng)域的醫(yī)療技術(shù)水平有局限性，尤其是患者有多種復雜的基礎(chǔ)病，容易出現(xiàn)基層醫(yī)生診療過程中考慮不夠全面，選藥不合理，用藥不到位或重復用藥的情況;大部分患者對自身疾病及所用藥物不夠了解，情緒急躁，且盲目把藥品價格的高低、服藥的種類與治療的效果和治愈疾病速度聯(lián)系起來，導致患者常不合理的擅自用藥或改變服藥方法;部分患者存在著看廣告、聽介紹、上網(wǎng)自查疾病，然后點藥的現(xiàn)象，醫(yī)生為了迎合患者，盲目順從取悅患者，從而加劇了臨床不合理用藥?，F(xiàn)將我院常見的不合理用藥現(xiàn)象進行總結(jié)。

1.部分臨床醫(yī)生知識結(jié)構(gòu)不完善影響合理用藥。

對于合并癥患者往往只注重對癥治療，而未注意該藥物對另一種疾病可能帶來的不良影響。

案例1:老年性支氣管哮喘患者在感冒發(fā)熱時，選用了含有阿司匹林的復方制劑緩解感冒癥狀，易誘發(fā)支氣管哮喘。

案例2:高血壓患者伴有糖尿病，給予普萘洛爾治療。普萘洛爾是非選擇性β－受體阻滯劑，會降低患者對低血糖的反應(yīng)及延遲低血糖的恢復，會導致嚴重的低血糖。所以當糖尿病合并周圍血管疾病、心功能不全和慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘時，不宜使用β－受體阻滯劑。

案例3:高血壓病患者并發(fā)胃炎，給予奧美拉唑+硝苯地平控釋片。奧美拉唑會使控釋系統(tǒng)受到破壞，造成硝苯地平溶出加快，作用增強，控制血壓效果達不到預期。

案例4:高血壓病患者并發(fā)風濕性關(guān)節(jié)炎時，使用卡托普利+布洛芬。布洛芬是非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥，通過抑制前列腺素合成達到鎮(zhèn)痛作用，但是它同時會影響(ACEI)類藥物擴血管活性物質(zhì)前列腺素的合成，所以會消除或減弱該類藥物的降壓作用。其它降壓藥物如β －受體阻滯劑、利尿藥與非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥連用時也會受到同樣影響，但是鈣拮抗劑就不會受到影響。

案例5:高血壓病患者伴有糖尿病和高血脂，使用美托洛爾+氫氯噻嗪治療。噻嗪類利尿藥物不宜使用在糖尿病及痛風患者，合并使用噻嗪類利尿劑治療高血壓對糖脂代謝有影響。老年人選用利尿降壓藥應(yīng)首選吲達帕胺。

2.患者對藥物作用了解不夠全面，根據(jù)自身病情擅自點藥用藥，導致不合理配伍用藥。

案例1:腹瀉時使用雙歧桿菌三聯(lián)活菌片+蒙脫石散。蒙脫石對病毒、細菌有強大的吸附力，同時使用雙歧桿菌的藥效大大降低。

案例2:口腔潰瘍時同時給予維生素B2 片+維生素C 片。Vit C 在堿中易被氧化，Vit B2 具有生物堿作用，兩者合用時相互降低藥效。

案例3:風寒感冒使用雙黃連口服液+急支糖漿。雙黃連口服液為常見的用于外感風熱的感冒藥，急支糖漿常用于治療外感風寒的咳嗽，出現(xiàn)了寒熱不辨的矛盾。

案例4:感冒使用酚氨咖敏片+酚咖片，兩者均為感冒的復方制劑，兩種藥品都含對乙酰氨基酚的成分，聯(lián)合使用時屬于重復用藥。

案例5:服用胃復安時，同時服用含桑白皮制劑，如強力枇杷露，能夠產(chǎn)生拮抗作用，降低其療效。

3.除了上述的藥物不合理聯(lián)用外，日常生活中飲食對藥物的影響也應(yīng)引起注意。

(1)酒精:與鎮(zhèn)靜、催眠或抗過敏藥同服時會加重中樞神經(jīng)抑制，產(chǎn)生低血壓導致昏迷;與降糖藥同時服用時，會導致低血糖反映的發(fā)生，嚴重者會危及生命;與抗生素如頭孢類、甲硝唑等同服時會產(chǎn)生二硫侖反應(yīng)，出現(xiàn)醛中毒癥狀。

(2)咖啡:與布洛芬合用時，因為咖啡中的咖啡因會促進胃酸分泌，這樣會加重布洛芬對胃黏膜的刺激，嚴重會導致胃出血;與左氧氟沙星同服時可干擾咖啡因代謝，導致咖啡因消除減少而導致中樞系統(tǒng)毒性;與磺胺類藥物同服時會影響該類藥物的排泄，引起不良反應(yīng)。

(3)茶:與黃連素同服時，茶水中的鞣質(zhì)會沉淀黃連素的生物堿降低藥效;與含金屬離子的藥物如氫氧化鋁、硫酸亞鐵等合用時會因為發(fā)生沉淀而降低藥效;與大環(huán)內(nèi)酯類藥物合用時，會抑制茶堿代謝，導致惡心、嘔吐的不良反應(yīng)。

(4)牛奶:與抗生素同服時會降低抗生素的活性，使抗生素無法完全吸收;與止瀉藥同服時，因其本身有乳糖易引起腹瀉，所以會大大降低藥效;與治療骨質(zhì)疏松藥物同服時，牛奶中的鈣與藥物產(chǎn)生反應(yīng)抵消藥效。

(5)西柚汁:與用于降血壓的鈣離子拮抗劑合用時會使藥效放大，導致血壓驟降產(chǎn)生危險;與抗過敏藥同服時易引起頭暈、心悸、心律失常的癥狀;與降膽固醇藥物同時服用時會增加藥物體內(nèi)的濃度導致產(chǎn)生嚴重的副作用。

(6)烏梅汁:與堿性西藥碳酸氫鈉、氫氧化鋁、碳酸鈣、氨茶堿、氨基糖苷類抗生素、甲氧芐啶、生物堿等聯(lián)用時，因體液酸堿度變化而減少再吸收，促進有效成分的盡快排泄，使中西藥均失去一定療效。尤其是與磺胺類藥物聯(lián)用時，因烏梅可酸化尿液，使磺胺類藥物在尿液中析出結(jié)晶，從而降低其抗菌效能，甚至造成腎損害。

4.結(jié)論與對策

針對不合理用藥情況建議采取以下措施，首先防控杜絕:組織專業(yè)講座，如抗菌藥物臨床用藥指導原則，國家基本藥物制度及合理用藥知識，法律法規(guī)培訓，提供合理用藥相關(guān)書籍資料;其次加強監(jiān)督管理，藥師嚴格審方，發(fā)現(xiàn)不合格處方及時溝通交流糾正;醫(yī)院對不合格處方采取教育為主的強化管理;學習高頻不合理使用藥品和新藥的適應(yīng)癥、不良反應(yīng)、注意事項、相互作用等合理用藥知識;醫(yī)生問診時要全面，用藥時要權(quán)衡利弊，減少聯(lián)合用藥品種;提升基層藥學人員自我價值，提高藥學服務(wù)水平，發(fā)揮基層藥房藥師調(diào)劑發(fā)藥時用藥交待的作用，從簡單的門診發(fā)藥咨詢服務(wù)做起，充實和完善藥學咨詢的內(nèi)容及形式，保障患者用藥安全，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生單位的服務(wù)水平。