周婧英

肝癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，年死亡率位居惡性腫瘤的第2位[1]。目前治療肝癌的主要方法仍是手術(shù)治療，但由于受發(fā)現(xiàn)時(shí)機(jī)、是否復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、癌腫的大小、位置和患者的個(gè)體差異等因素影響，許多患者無(wú)法進(jìn)行手術(shù)切除或錯(cuò)過(guò)手術(shù)時(shí)機(jī)。CT引導(dǎo)經(jīng)皮射頻消融術(shù)是近些年出現(xiàn)的創(chuàng)治療肝癌的一種微創(chuàng)新技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)比較快、適應(yīng)證廣等特點(diǎn)，是治療肝癌的新方法[2]。赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院2010年8月～2013年12月對(duì)68例肝臟占位患者實(shí)施了射頻消融術(shù)，其中30例多病灶肝癌患者在靜脈全身麻醉CT引導(dǎo)下行射頻消融術(shù)（RFA）治療，效果明顯，總結(jié)RFA術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理體會(huì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院2010年8月～2013年12月收治的肝臟占位患者68例中30例為多病灶的原發(fā)性肝癌或轉(zhuǎn)移癌，其中男13例，女17例，年齡50～83歲，平均年齡（62±6）歲，7例為肝癌介入治療后，4例為2次RFA，1例為3次RFA，均在靜脈全麻CT引導(dǎo)下實(shí)施手術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)氣液胸、腹腔積液9例，大出血1例，發(fā)熱12例，惡心、嘔吐8例，血紅蛋白尿3例，30例均伴有不同程度的肝臟損害和肝區(qū)疼痛。

1.2 治療方法 本組30例患者均采用CT引導(dǎo)靜脈全身麻醉下經(jīng)皮穿刺瘤灶靶點(diǎn)后，根據(jù)腫瘤的大小選擇不同的消融程序、消融功率、消融針（集束針或單束針），每個(gè)靶點(diǎn)治療8～20min，平均（12.8±2.2）min。消融結(jié)束拔出消融針過(guò)程中進(jìn)行針道消融，防止出血或腫瘤沿針道轉(zhuǎn)移。

2 結(jié)果

本組患者中9例胸腹腔積液，1例伴氣胸者胸腹腔積液消退、肺膨脹正常，感染得到有效控制；1例大出血患者手術(shù)止血、半肝切除術(shù)后多器官功能衰竭轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室治療1個(gè)月后出院；3例血紅蛋白尿給予補(bǔ)液、堿化尿液、利尿等治療后1～2d恢復(fù)正常。肝功損害和肝區(qū)疼痛經(jīng)保肝止痛均好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后30d復(fù)查增強(qiáng)CT和（或）MRI，原病灶無(wú)明顯強(qiáng)化，病灶大小有明顯減小趨勢(shì)。

3 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

3.1 肝區(qū)疼痛 射頻消融術(shù)瞬間熱效應(yīng)使腫瘤組織凝固壞死，瘤體周圍充血水腫，包膜緊張度增高導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的肝區(qū)疼痛，本組患者中21例疼痛較為明顯，其中腫瘤直徑大于10cm的有2例，5～10cm的有10例，小于5cm的有4例，2例位置近肝臟包膜，3例在肝門區(qū)。護(hù)理方面應(yīng)注意事項(xiàng)：(1)心理護(hù)理，向患者講解手術(shù)前后的注意事項(xiàng)，消除患者緊張心理，減輕心理壓力，積極配合治療；(2)轉(zhuǎn)移注意力，指導(dǎo)患者練習(xí)緩慢深呼吸、全身肌肉放松、聽(tīng)舒緩放松的音樂(lè)等；介紹射頻術(shù)后恢復(fù)效果好的病例資料，讓患者充滿信心應(yīng)對(duì)手術(shù)；(3)病房保持安靜舒適以利休息，術(shù)前充分良好的休息有利于減輕疼痛；(4)術(shù)后絕對(duì)臥床休息6h，避免劇烈咳嗽或體位突然改變；(5)應(yīng)用舒緩護(hù)理模式，對(duì)癌腫靠近肝臟包膜及肝門區(qū)、射頻治療范圍大的患者合理選擇術(shù)后鎮(zhèn)痛藥及給藥時(shí)間，在術(shù)后4～6h給予鎮(zhèn)痛藥物效果最好[3]，即在感覺(jué)疼痛之前注射鎮(zhèn)痛藥。一般選擇平痛新20mg或氯諾昔康8mg肌內(nèi)注射，也可氯諾昔康8mg入鹽水100～250mL靜脈滴注，絕大多數(shù)患者飲食、睡眠基本不受影響，術(shù)后24h內(nèi)精神狀態(tài)良好；對(duì)疼痛劇烈者，嗎啡10mg或度冷丁50mg入鹽水250mL靜脈滴注。本組有2例疼痛劇烈者使用嗎啡靜脈滴注后有所緩解。

3.2 肝功能損害 本組患者術(shù)后肝功能檢查顯示，22例出現(xiàn)總膽紅素升高、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、r-L-丙氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）及天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高、總蛋白降低，肝功能變化術(shù)后3d左右達(dá)高峰，有2例腹腔積液加重，8例患者術(shù)后出現(xiàn)輕度黃染，經(jīng)護(hù)肝治療1周后轉(zhuǎn)氨酶基本降至正常，患者定期監(jiān)測(cè)肝功能及各項(xiàng)生化指標(biāo)[4]。主要護(hù)理措施：(1)加強(qiáng)心理護(hù)理，進(jìn)食富含維生素、高蛋白，多吃蔬菜水果；(2)腹腔積液患者隨時(shí)觀察腹水的變化，定期測(cè)量腹圍；(3)應(yīng)用利尿劑患者應(yīng)注意觀察利尿效果及藥物副作用；(4)每周需要2次對(duì)肝功能及電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)。

3.3 液氣胸伴胸腔感染 本組患者9例出現(xiàn)胸腔積液，1例胸腔積液伴發(fā)胸腔感染，術(shù)后第3天出現(xiàn)發(fā)熱、胸悶氣短、腹部及腰背部疼痛，體溫38.5℃～41℃，脈搏110～126次/min，呼吸頻率22～24次/min，經(jīng)禁食、胃腸減壓、抗炎、胸腔閉式引流、補(bǔ)液等處理后好轉(zhuǎn)出院。護(hù)理措施：(1)責(zé)任護(hù)士隨時(shí)詢問(wèn)患者有無(wú)胸部不適及氣促等感覺(jué)，嚴(yán)密注意呼吸頻率、節(jié)律及血氧飽和度的變化；(2)協(xié)助患者取半臥位以利于呼吸；(3)必要時(shí)行胸腔穿刺置管分次抽吸胸腔積液或行胸腔閉式引流，注意觀察胸腔積液顏色、性質(zhì)、量的變化及患者的感覺(jué)，定時(shí)擠壓引流管，保持引流通暢。穿刺抽胸腔積液用藥后患者反應(yīng)；(4)鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行深呼吸、吹氣球等使胸廓擴(kuò)張、肺內(nèi)負(fù)壓增加的肺功能鍛煉，盡早解除液氣胸引起肺的壓縮，恢復(fù)肺的通氣功能。

3.4 發(fā)熱反應(yīng) 射頻消融術(shù)后后由于機(jī)體對(duì)腫瘤壞死組織吸收而產(chǎn)生的吸收熱，幾乎所有的患者都有不同程度的發(fā)熱[5]。本組12例患者中5例體溫37.5℃～38.5℃，持續(xù)3～7天；2例體溫39.3℃，發(fā)熱時(shí)間達(dá)10天以上；4例患者體溫均正常。給藥宜采用物理降溫或退熱藥納肛、靜脈滴注為宜。護(hù)理：(1)減少陪護(hù)探視人員避免交叉感染，保持室內(nèi)適宜溫濕度，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持空氣清新；(2)鼓勵(lì)患者多飲水；注意監(jiān)測(cè)體溫變化；(3)必要時(shí)給予物理降溫或藥物降溫，老年患者藥物退熱時(shí)容易出現(xiàn)虛脫現(xiàn)象，注意用藥劑量控制在常用量的1/2～2/3。注意觀察降溫后不良反應(yīng)。(4)高熱患者做好口腔護(hù)理及皮膚護(hù)理。

3.5 惡心嘔吐 本組8例出現(xiàn)惡心嘔吐患者均為靜脈復(fù)合麻醉，1例腫瘤接近肝臟包膜。惡心嘔吐可能與熱凝效應(yīng)對(duì)腹膜刺激、麻醉術(shù)后不適反應(yīng)、手術(shù)后疼痛等加重患者焦慮和恐懼等因素相關(guān)。本組6例為一般性嘔吐，2例劇烈嘔吐者經(jīng)鎮(zhèn)吐、補(bǔ)液處理后好轉(zhuǎn)。護(hù)理：(1)安慰鼓勵(lì)，安撫患者的緊張情緒；(2)術(shù)前禁食12h，4～6h禁水；(3)防止嘔吐物引起誤吸，將患者頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除嘔吐物，避免氣味刺激引起惡心嘔吐；(4)術(shù)后少量多餐，從流食逐漸過(guò)渡到普食。

3.6 腹腔出血 本組1例82歲女性患者，肝癌合并肝硬化，既往肝癌射頻治療2次，術(shù)前血小板70×109/L，出凝血時(shí)間正常，RFA術(shù)后出現(xiàn)腹痛、腹肌緊張、壓痛，呼吸時(shí)加重。心率加快，血壓明顯下降，術(shù)后半小時(shí)內(nèi)引流管引出血性液200mL，立即給予補(bǔ)液、止血、輸血、腹帶胸腹部加壓包扎、緊急行急診開(kāi)腹止血、右半肝切除手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)多器官功能衰竭，以肝功能和血小板下降尤為明顯。后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室治療1個(gè)月后好轉(zhuǎn)出院。RFA術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一是腹腔內(nèi)出血，出血原因一般為：肝癌合并肝硬化者凝血機(jī)制差；位于肝表面的肝癌，血管豐富，一旦血管破裂止血困難；射頻消融穿刺針損傷大血管和電凝不完全。本例患者為第3次射頻治療，該患者開(kāi)腹止血時(shí)發(fā)現(xiàn)，射頻針進(jìn)入已經(jīng)失活的肝組織內(nèi)，射頻消融損傷右肝靜脈，而失活的肝組織在熱凝效應(yīng)后不能凝固而起到止血作用導(dǎo)致患者出血。肝內(nèi)出血是沿著集數(shù)針孔流至腹腔，且速度較快，提示針道消融不夠。護(hù)理：(1)術(shù)前要詳細(xì)了患者解病情，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，完善術(shù)前常規(guī)檢查，備好術(shù)中可能用到的藥物[6]，對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題要有充分的思想準(zhǔn)備，以便緊急處理；(2)術(shù)中注意隨時(shí)觀察患者的生命體征變化。血壓、脈搏15～20min測(cè)量1次，觀察患者的面部表情，詢問(wèn)患者是否有疼痛癥狀；(3)術(shù)后隨時(shí)觀察腹部體征的變化，看有沒(méi)有腹部隆起和急腹癥癥狀，必要時(shí)可行床邊超聲檢查，了解腹腔積液情況；(4)術(shù)后協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)患者緩解疼痛，囑患者絕對(duì)臥床24h，協(xié)助日常生活護(hù)理。

3.7 血紅蛋白尿 射頻消融時(shí)因高溫使腫瘤細(xì)胞壞死，大量蛋白質(zhì)分解，其分解產(chǎn)物血紅蛋白被吸收入血產(chǎn)生血紅蛋白尿。本組3例患者出現(xiàn)血紅蛋白尿，經(jīng)補(bǔ)液、堿化尿液、利尿等措施后逐漸恢復(fù)。護(hù)理：(1)術(shù)后注意觀察患者尿量、尿色和性質(zhì)，病情允許囑患者多飲水，保持尿量2000mL/24h以上；(2)出現(xiàn)血紅蛋白尿根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用碳酸氫鈉滴注堿化尿液，同時(shí)加大補(bǔ)液量；(3)利尿劑托拉塞米1mL靜脈入側(cè)管或托拉塞米2mL入0.9%生理鹽水48mL微量泵入，根據(jù)尿液變化調(diào)整泵入速度；(4)及時(shí)復(fù)查尿常規(guī)及腎功能變化；(5)安撫患者，做好心理護(hù)理。

4 總結(jié)

肝癌射頻治療有微創(chuàng)小、無(wú)需開(kāi)刀、患者痛苦較少、操作簡(jiǎn)便、治療時(shí)間短[7]、可多次重復(fù)等特點(diǎn)，目前射頻消融術(shù)已經(jīng)是臨床治療臟器占位性病變的主要治療方法之一[8-9]。做好圍手術(shù)期護(hù)理尤其是并發(fā)癥護(hù)理，對(duì)手術(shù)的成功和術(shù)后患者的康復(fù)起重要的作用。

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