嚴(yán)曌

(成都鐵路分局醫(yī)院 四川 成都 610081)

1.病例報告

患者23 歲，因"停經(jīng)37 +4 周，陰道流水3 +小時"于2012年12月15日18:52 時入院?；颊?2 歲結(jié)婚，G3P0 +2，2011年3月人流1 次，2011年12月稽留流產(chǎn)1 次。Lmp2012－03－25，EDC2013－01－01。停經(jīng)40+天出現(xiàn)惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，持續(xù)至孕3月消失，孕15 +6 周我院門診產(chǎn)前建卡，未遵醫(yī)囑定期產(chǎn)前檢查，僅產(chǎn)前檢查3 次，胎心、血壓均正常。入院查體:生命體征平穩(wěn)(BP 118/75mmhg)，心肺無異常，腹膨隆，全腹無壓痛，雙下肢無水腫。產(chǎn)科檢查:宮高32cm，腹圍95cm，先露臀，胎方位LS，胎心130 次/分，律齊，響亮。胎膜已破。肛查:先露－3 以上，宮頸管容受100%，宮口未開，質(zhì)中，位置中，宮頸評分5 分。陰道口見清亮羊水流出。骨盆外測量正常。捫及不規(guī)律宮縮。估計胎兒體重2800g。輔助檢查:彩超(3/12):胎兒臀位，BPD8.8cm，F(xiàn)L6.5cm，胎兒頸部皮膚壓跡"U"形，胎盤子宮后側(cè)壁2 級，AFI12.8cm。血常規(guī)、凝血檢查正常。入院診斷:1、G3P0 +2 37 +4 周宮內(nèi)孕活胎LS 2、臀先露3、胎膜早破4、臍帶纏繞?入院后完善相關(guān)檢查，因"臀先露、胎膜早破"在腰硬聯(lián)合麻醉下行經(jīng)腹子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中進(jìn)腹后見子宮足月孕大，以LSA 手取一女活嬰，混合臀先露，臍帶無纏繞，后羊水100ml，色清亮。手取胎盤、胎膜完整，取出子宮，見患者有兩個獨立子宮體，右側(cè)子宮妊娠，外形狹長，子宮右側(cè)圓韌帶片狀增寬，右側(cè)輸卵管水腫增粗，右卵巢外觀無異常，附著于右側(cè)子宮右側(cè)，左側(cè)子宮體2月孕大小，左側(cè)輸卵管、卵巢外觀無異常，附著于左側(cè)子宮體左側(cè)，左子宮體有一開口位于宮頸左側(cè)壁右子宮切口下方3cm 處，開口可容一指通過。右側(cè)妊娠子宮收縮差，按摩子宮，予縮宮素、卡孕栓、欣母沛等收縮子宮，熱鹽水紗布按摩子宮，子宮背帶式縫合，子宮動脈上行支結(jié)扎，碘伏紗條宮腔填塞后子宮收縮好轉(zhuǎn)，1 號可吸收線連續(xù)縫合子宮切口，此時出血2200ml。觀察中見子宮切口右上方出現(xiàn)一5 ×4cm 大小血腫，予可吸收線8 字縫扎，再次予欣母沛250ug 宮體注射，子宮收縮差，質(zhì)軟，子宮切口處見活動性出血，拆除子宮縫線，涌出血液約500ml，因出血3100ml ，考慮子宮收縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血，經(jīng)各種治療后收縮仍差，患者病情危重，為挽救患者生命，不宜繼續(xù)保守治療，與患者及丈夫溝通后行次全子宮切除術(shù)(保留左側(cè)子宮)，在輸血、改善凝血功能、補液、糾正休克等的同時行右側(cè)子宮次全切除術(shù)，術(shù)后予輸血、抗炎、縮宮、補液、糾正貧血等治療。12月25 日復(fù)查血常規(guī)Hb87g/l，病檢回示:子宮平滑肌水腫，表面可見粘連滋養(yǎng)細(xì)胞，符合胎盤粘連。于2012年12月27 日痊愈出院。

2.討論

雙子宮指兩個分離的子宮體及宮頸，或在宮頸部二者相連。雙子宮是兩側(cè)副中腎管完全未融合的結(jié)果，形成兩個單角子宮，附有各自的輸卵管和卵巢，常合并陰道縱膈。雙子宮兩側(cè)頸管之間有交道很少見［1］。正常妊娠子宮有兩原點，多靠近宮角部，一般右側(cè)比左側(cè)強，子宮收縮是由一個原點開始，到另側(cè)宮角原點共同逐漸向全子宮擴散。正常情況下兩個原始點幾乎同時共同傳播全子宮，并同時達(dá)到高峰，子宮收縮不對稱，可出現(xiàn)子宮多起興奮點，胎兒娩出后，任何影響子宮肌收縮和縮復(fù)功能因素，均可引起子宮收縮乏力，常見因素有:產(chǎn)婦精神極度緊張;過多使用鎮(zhèn)靜劑;麻醉過深;合并慢性全身性疾病;產(chǎn)程延長，前置胎盤，胎盤早剝，妊娠高血壓綜合征，嚴(yán)重貧血，宮腔感染，子宮肌壁受損，多產(chǎn)婦均可引起子宮收縮乏力。雙子宮肌壁發(fā)育不良，使宮縮乏力，產(chǎn)后出血相應(yīng)增加。

本例提示:1、產(chǎn)前檢查過程中，患者"雙子宮"的診斷超聲有漏診(患者隱瞞病史，我院初次超聲檢查時間孕15 +周)，婦科檢查因患者未行雙合診也未能發(fā)現(xiàn);2、術(shù)前應(yīng)做到充分評估，同時應(yīng)詳細(xì)詢問病史(雖然患者隱瞞病史)，是否可以在術(shù)前發(fā)現(xiàn)系"雙子宮"，對術(shù)中子宮收縮乏力、產(chǎn)后出血做到預(yù)計及相關(guān)準(zhǔn)備;3、患者產(chǎn)后出血原因仍考慮系子宮收縮乏力所致，宮縮乏力原因考慮:(1)子宮畸形(雙子宮)致子宮肌壁發(fā)育不良、子宮收縮極性及對稱性受影響，且雙子宮是胎膜早破的誘因;(2)精神因素;4、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)充分告知患者及家屬保留子宮若再次妊娠可能發(fā)生:流產(chǎn)、子宮破裂、大出血，需嚴(yán)格避孕。通過此次搶救我們也總結(jié)了經(jīng)驗，在以后工作中我們應(yīng)注意:1、充分認(rèn)識到產(chǎn)前檢查的重要性;2、認(rèn)識到每位孕產(chǎn)婦均有發(fā)生危險的可能，不可掉以輕心，產(chǎn)前應(yīng)做到充分評估;3、進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員的急救知識、急救技術(shù)，產(chǎn)科急救流程進(jìn)一步完善;4、科間、科室人員的相互配合、相互協(xié)調(diào)、與患者做到良好溝通尤為重要。

［1］ 曹澤毅.妊娠合并生殖道發(fā)育異常［J］.中華婦產(chǎn)科學(xué)，上冊:676－677