顏杰文 王瑞姣 顏立新 黎 巧 張梅群 林發(fā)妙

子宮次全切除術(shù)具有手術(shù)步驟少、創(chuàng)傷小、恢復快、不影響盆底組織的結(jié)構(gòu)和功能、保持正常陰道生理和不影響性生活質(zhì)量等優(yōu)點[1]，目前常在子宮肌瘤、子宮腺肌癥、功能失調(diào)性子宮出血等患者中應用[2]。子宮次全切除術(shù)有經(jīng)腹和經(jīng)陰道2種手術(shù)方式，經(jīng)陰道是優(yōu)先考慮的術(shù)式。我們前期的研究也顯示，經(jīng)陰道子宮次全切除術(shù)明顯優(yōu)于腹式子宮次全切除術(shù)，不僅患者術(shù)后更舒適，而且恢復時間、住院時間、住院費用均明顯減少，患者更滿意[3]。但臨床上發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道子宮次全切除術(shù)也存在一些的細節(jié)問題，如部分患者術(shù)中才發(fā)現(xiàn)不能經(jīng)陰道行手術(shù)治療，需改開腹手術(shù)治療。還有部分術(shù)后不留置引流管的患者術(shù)后出現(xiàn)了感染。因此，如何有效篩選適應該手術(shù)的患者，減少中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的機率，以及術(shù)后常規(guī)留置引流管是否具有意義等一系列的問題仍待解決。本研究回顧分析98例行經(jīng)陰道子宮次全切除術(shù)患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月1日～2013年12月31日在東莞市寮步醫(yī)院經(jīng)陰道行子宮次全切除術(shù)的患者98例，年齡 36～53 歲，平均（43.3±10.5）歲；體質(zhì)量 48～71kg，平均（57.3±13.9）kg；子宮肌瘤 66 例，子宮腺肌癥 21 例，功能失調(diào)性子宮出血11例。

1.2 方法 所有患者手術(shù)前完善相關(guān)檢查，盡量選擇月經(jīng)干凈后3～7d行手術(shù)治療，術(shù)前消毒陰道3d，每天1次。手術(shù)日入手術(shù)室后先實施腰-硬外聯(lián)合麻醉，麻醉成功后置患者于截石位，分開兩腿。手術(shù)部位酌情使用腎上腺素或垂體后葉素等血管收縮藥減少出血，之后經(jīng)陰道分離子宮，于子宮峽部上方1～2cm處切除子宮體，然后固定殘留宮頸。當經(jīng)陰道難以分離子宮、手術(shù)比較困難時，可中轉(zhuǎn)開腹繼續(xù)行子宮切除。手術(shù)快結(jié)束時，手術(shù)醫(yī)生根據(jù)患者情況和臨床經(jīng)驗決定是否留置引流管。術(shù)后比較引流患者和非引流患者的術(shù)后感染率，以及分析術(shù)中患者改開腹手術(shù)的原因。

1.3 統(tǒng)計學方法 對本組研究的數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析。正態(tài)計量資料采用“x±s”表示；2組正態(tài)計量數(shù)據(jù)的組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后引流患者和非引流患者的術(shù)后感染率 術(shù)后引流患者有63例，術(shù)后有1例發(fā)生手術(shù)部位感染，而術(shù)后不引流患者有35例，有3例發(fā)生手術(shù)部位感染，引流患者的術(shù)后感染率顯著低于非引流患者（P＜0.05）。

2.2 術(shù)中患者改開腹手術(shù)的原因 改開腹手術(shù)的患者有11例，其中6例為腺肌癥，3例為盆腔粘連，1例為子宮過大，1例為骨盆狹窄。

3 討論

3.1 術(shù)后留置引流管的必要性 由于手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后手術(shù)部位均會發(fā)生不同程度的積血、積液，這樣不僅可導致術(shù)后切口愈合不良，還可造成細菌滋生，增加術(shù)后感染率[4]。因此術(shù)后留置引流管，防止血液、滲出液潴留，可減少患者術(shù)后感染率[5]。然而引流管畢竟也是外源侵襲性導管，為細菌侵入體內(nèi)提供一條通路，研究表明外源性導管可增加感染發(fā)生率[6]。但本研究結(jié)果顯示，術(shù)后留置引流管的患者發(fā)生感染的更少，既往研究已表明導管源性感染與留置時間長短密切相關(guān)，時間越長感染率越高[7]。本研究中由于引流管留置時間比較短（均在術(shù)后24h內(nèi)撥除），故一般不增加感染發(fā)生率，反而因減少積血、積液而減少感染發(fā)生率。因此，陰式子宮次全切除術(shù)應常規(guī)留置術(shù)后引流管。

3.2 陰式子宮次全切除術(shù)的禁忌證 在本研究中，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療的患者中有6例是因為子宮腺肌癥，子宮較硬影響操作導致手術(shù)失??；3例是因為盆腔粘連太嚴重，分離子宮比較困難導致手術(shù)失??；1例是因為先天性骨盆狹窄，陰道內(nèi)空間有限，手術(shù)視野小，不容易行手術(shù)操作導致手術(shù)失敗；1例是因為患者子宮比較大（大于12孕周），經(jīng)陰道手術(shù)時比較難暴露宮旁組織導致手術(shù)失敗。研究顯示，盆腔粘連、骨盆狹窄、子宮大于12孕周的患者不適合行陰式子宮次全切除術(shù)[8]，與本研究結(jié)果一致。盡管部分學者對子宮腺肌癥患者也成功施行陰式子宮次全切除術(shù)[9-10]，但該類患者往往子宮較硬，對術(shù)中操作有一定的影響，而本研究中也有6例患者因此而改開腹手術(shù)，然而值得注意的是，這6例患者的子宮體積均大于11孕周。因此，在術(shù)前對擬行陰式子宮次全切除術(shù)的患者常規(guī)行針對性的體格檢查和輔助檢查，對子宮腺肌癥、子宮大于11孕周、子宮肌瘤子宮大于12孕周、均小骨盆和可能存在盆腔粘連（比如有盆腔手術(shù)史、慢性盆腔炎病史）的患者均不選擇陰式子宮次全切除術(shù)。

總之，經(jīng)陰道手術(shù)適合大部分需行子宮次全切除術(shù)的患者，但該術(shù)式仍有一些細節(jié)問題需進一步完善。

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