凌翠玉 胡 克

1 設(shè)立醫(yī)院總會(huì)計(jì)師制度具有現(xiàn)實(shí)迫切性

當(dāng)前，“10·25溫嶺襲醫(yī)事件”、“南平醫(yī)鬧事件”等一系列的醫(yī)鬧問題越演越烈并將緊張的醫(yī)患關(guān)系再一次推向了高點(diǎn)，中國(guó)醫(yī)務(wù)工作者的生存現(xiàn)狀令人堪憂。這深層次地反映了信息不對(duì)稱日漸加劇了社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)院管理工作的不信任程度。與此同時(shí)，公民實(shí)名舉報(bào)醫(yī)務(wù)工作者收受藥品回扣、醫(yī)院出納貪污等案件也不斷上演，這也凸顯了當(dāng)前部分醫(yī)院存在一定程度上的內(nèi)部治理缺位。而醫(yī)院總會(huì)計(jì)師制度將很大程度上有助于從源頭上解決這些問題。

醫(yī)院總會(huì)計(jì)師制度是在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理的必然要求和最優(yōu)選擇，其既有助于醫(yī)院提高服務(wù)能力和運(yùn)營(yíng)效率，也有助于滿足社會(huì)公眾要求降低醫(yī)療成本的強(qiáng)烈訴求。因此，總會(huì)計(jì)師制度的設(shè)立既是一項(xiàng)有效的經(jīng)濟(jì)管理法寶，也是緩解醫(yī)患矛盾的有力武器。它意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部治理及監(jiān)管將不斷強(qiáng)化，是新醫(yī)改的應(yīng)有之義，具有時(shí)代緊迫性[1]。

2 總會(huì)計(jì)師制度的根源及理論基礎(chǔ)——委托代理理論

2.1 委托代理理論的闡述 委托人(principal)與代理人(agent)的概念由 Ross最早提出（Ross,1973）[2]，該理論有兩個(gè)基本假設(shè)：第一，當(dāng)事人完全理性。即能足夠理性地預(yù)測(cè)將來并充分考慮所有可能出現(xiàn)的或然事件。第二，委托代理雙方存在信息不對(duì)稱。代理人具有相對(duì)信息優(yōu)勢(shì)，委托人處于信息劣勢(shì)。在這兩個(gè)假設(shè)下，極易產(chǎn)生“逆向選擇”和“道德風(fēng)險(xiǎn)” 兩類委托代理問題。其中，“道德風(fēng)險(xiǎn)”又叫“敗德行為”，是指合約簽訂的一方“隱藏行為”的事后行為。

2.2 委托代理理論是醫(yī)院總會(huì)計(jì)師制度產(chǎn)生的理論基礎(chǔ)醫(yī)院存在多種形式的委托代理關(guān)系，既包括國(guó)家（或社會(huì)公眾）與醫(yī)院管理當(dāng)局的委托代理關(guān)系，也包括醫(yī)院內(nèi)部最高管理層與各醫(yī)療業(yè)務(wù)科室、職能科室負(fù)責(zé)人的委托代理關(guān)系，其中以前者尤為突出。

首先，對(duì)于部分管理欠完善的醫(yī)院而言，其當(dāng)前的管理環(huán)境為委托代理問題提供了客觀可能性。盡管公立醫(yī)院作為公益性事業(yè)單位，具有無可推卸的社會(huì)性——公益性質(zhì)，但是由于政策傾斜等因素其享受著大量重要資源（如國(guó)家財(cái)政撥款、國(guó)家免稅優(yōu)惠等），以及潛在的利益渠道（如不法醫(yī)藥供應(yīng)商違法提供回扣）。這為部分追逐私利的個(gè)體采取機(jī)會(huì)主義行為創(chuàng)造了可能，成為代理問題的重要誘因。

其次，在總會(huì)計(jì)師制度缺位的情況下，部分欠規(guī)范管理的醫(yī)院滿足了委托代理問題產(chǎn)生的兩個(gè)必要條件。一方面，部分法律意識(shí)淡薄的醫(yī)院管理當(dāng)局具有完全理性。其能根據(jù)國(guó)家撥款、大型基建項(xiàng)目、相關(guān)的橫向合作項(xiàng)目等，合理地預(yù)測(cè)未來將獲得的現(xiàn)金流或收支。另一方面，社會(huì)公眾與醫(yī)院管理當(dāng)局存在信息不對(duì)稱：一是“所有者缺位”(Chow，1982)[3]問題嚴(yán)重。公立醫(yī)院作為公益性事業(yè)單位具有全民性，不像上市公司股東可以通過控股權(quán)“用手投票”或者流通股“用腳股票”進(jìn)行相對(duì)有效的公司治理和監(jiān)督，也不像政府部門或國(guó)有企業(yè)等長(zhǎng)期處于媒體監(jiān)督的聚光燈下。相反，其長(zhǎng)期游離于大眾的監(jiān)督之外，缺乏透明有效的信息傳遞及公開機(jī)制。二是，內(nèi)部制約失衡。與上市公司問題類似，“內(nèi)部人控制”現(xiàn)象普遍，即以目前醫(yī)院內(nèi)部組織架構(gòu)來看，大量中小型公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)處、監(jiān)審處等本應(yīng)發(fā)揮監(jiān)督規(guī)范作用的部門往往僅扮演著輔助與服務(wù)的角色，因此社會(huì)公眾難以指望這兩部門對(duì)擁有資源支配權(quán)的相關(guān)管理人員進(jìn)行有效監(jiān)管，這就無法遏制目前社會(huì)權(quán)力尋租亂象的滋長(zhǎng)。綜上兩點(diǎn)，盡管我國(guó)相關(guān)法律及醫(yī)院內(nèi)部管理制度明確規(guī)定了相關(guān)招投標(biāo)、合同簽訂、藥品購(gòu)進(jìn)等機(jī)會(huì)主義高發(fā)環(huán)節(jié)的具體操作規(guī)范，但作為委托人的社會(huì)公眾因“缺位”而不能實(shí)施有效監(jiān)管，作為代理人的部分醫(yī)院管理當(dāng)局由于總會(huì)計(jì)師缺位及“內(nèi)部人控制”而具有相對(duì)信息優(yōu)勢(shì)，其在法制及制度約束軟化的情況下，收受回扣、移用公款等各種“道德風(fēng)險(xiǎn)”問題孳生。

3 當(dāng)前醫(yī)院總會(huì)計(jì)師制度存在的問題與挑戰(zhàn)

2011年7月1日，新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度推行以來，國(guó)家明確三級(jí)醫(yī)院須設(shè)置總會(huì)計(jì)師[4]，但其在全國(guó)范圍全面推廣仍面臨著幾大挑戰(zhàn)：（1）客觀效果上，其推廣面有限，影響力不足。因?yàn)槟壳岸?jí)及以下醫(yī)院暫不要求，但為數(shù)眾多的非三級(jí)醫(yī)院卻往往是廣大社會(huì)公眾就醫(yī)的主要場(chǎng)所。（2）在主觀意識(shí)層面，大部分中小型公立醫(yī)院的管理層對(duì)總會(huì)計(jì)師在提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益及管理水平的認(rèn)識(shí)不足[5]，忽視了其對(duì)經(jīng)濟(jì)決策的參謀作用以及醫(yī)院內(nèi)部治理的監(jiān)管作用。（3）在制度建設(shè)上，未理清總會(huì)計(jì)師的權(quán)、責(zé)、利[6]。尤其是當(dāng)前不少地市級(jí)公立醫(yī)院內(nèi)部群帶關(guān)系、利益鏈條等縱橫關(guān)系未有效處理，這將大大影響總會(huì)計(jì)師作用的發(fā)揮。（4）在人才體系方面，目前總會(huì)計(jì)師人才短缺，缺乏系統(tǒng)的總會(huì)計(jì)師隊(duì)伍建設(shè)。

4 對(duì)總會(huì)計(jì)師制度建設(shè)的建議

在醫(yī)鬧問題被再次推向風(fēng)口浪尖之際，人們應(yīng)再次認(rèn)真思考總會(huì)計(jì)師制度的設(shè)立初衷并最大限度地發(fā)揮其對(duì)醫(yī)院治理的輻射力。

4.1 針對(duì)認(rèn)識(shí)不足，應(yīng)轉(zhuǎn)變理念，積極推進(jìn)總會(huì)計(jì)師制度建設(shè)。（1）應(yīng)把總會(huì)計(jì)師始終置于醫(yī)院管理的核心層，并嚴(yán)格按照《總會(huì)計(jì)師條例》的規(guī)定賦予其清晰明確的權(quán)、責(zé)、利[7]：①醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃和重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)的分析、決策權(quán)。應(yīng)把總會(huì)計(jì)師作為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子，醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)支持并保障其依法行使職權(quán)。②經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的審批權(quán)、財(cái)務(wù)人員管理權(quán)。③醫(yī)院財(cái)務(wù)活動(dòng)內(nèi)控制度建設(shè)和重大財(cái)務(wù)事項(xiàng)監(jiān)督權(quán)。④夯實(shí)會(huì)計(jì)基礎(chǔ)管理的職責(zé)。⑤強(qiáng)化對(duì)總會(huì)計(jì)師的問責(zé)制。（2）政府相關(guān)職能部門以及醫(yī)院人事部門應(yīng)給予大力的制度支持。相關(guān)政府部門應(yīng)出臺(tái)更為細(xì)致的制度安排，成立專家專項(xiàng)小組定期跟蹤考核各試點(diǎn)醫(yī)院的實(shí)施效果并提出進(jìn)一步改進(jìn)方案；醫(yī)院自身應(yīng)制定切實(shí)可行的崗位說明書。（3）尤為關(guān)鍵地，應(yīng)明確界定總會(huì)計(jì)師在醫(yī)院組織架構(gòu)中的隸屬關(guān)系：短期而言，可以在實(shí)行“院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制”前提下推行總會(huì)計(jì)師制度；但長(zhǎng)期而言，可逐步探索類似于上市公司的“獨(dú)立董事”制度，增強(qiáng)其獨(dú)立性。

4.2 從外部來看，應(yīng)進(jìn)一步發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)的規(guī)范作用，加強(qiáng)總會(huì)計(jì)師隊(duì)伍建設(shè)。（1）應(yīng)在衛(wèi)生領(lǐng)域制定適合我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r及醫(yī)院發(fā)展需求的醫(yī)院總會(huì)計(jì)師任職資格的準(zhǔn)入門檻。（2）充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)的影響力，一方面為品德好、業(yè)務(wù)素質(zhì)高、具有發(fā)展?jié)摿Φ娜瞬艩?zhēng)取政府在減稅或補(bǔ)助等更多的政策支持；另一方面在總會(huì)計(jì)師的選拔上，應(yīng)引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，打破行業(yè)界限，通過公平公開的競(jìng)聘方式提拔更多優(yōu)秀人才，建立和充實(shí)總會(huì)計(jì)師后備人才庫(kù)[8]。（3）應(yīng)建立人才信用檔案信息庫(kù)，對(duì)其職業(yè)道德進(jìn)行有效的評(píng)價(jià)及終身記錄，以形成良好的市場(chǎng)氛圍和機(jī)制，力求對(duì)總會(huì)計(jì)師進(jìn)行有效的警示及震懾。

4.3 從內(nèi)部來看，應(yīng)制定切實(shí)可行且具吸引力的薪酬制度及激勵(lì)辦法，吸引更多具勝任力的專業(yè)管理人才。

相比金融行業(yè)或享受超額壟斷利潤(rùn)的央企，目前公立醫(yī)院的薪酬機(jī)制并不具競(jìng)爭(zhēng)力。針對(duì)這一困境，可結(jié)合近年來備受重視的醫(yī)院績(jī)效考核改革的步伐，科學(xué)運(yùn)用RBRVS、KPI以及BSC等國(guó)外先進(jìn)的績(jī)效管理方法及理念，制定具有市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力的薪酬計(jì)劃。

綜上所述，基于委托代理問題而產(chǎn)生的種種醫(yī)患矛盾將在打破信息不對(duì)稱這一困局后得到有效解決，代理問題在強(qiáng)而有效的監(jiān)管下將得到有效的遏制甚至無所遁形,而這亟需總會(huì)計(jì)師制度的引入。因此，醫(yī)院總會(huì)計(jì)師制度或許是解決“醫(yī)鬧問題”的有益探索。

[1] 張仁華.醫(yī)院總會(huì)計(jì)師制度意義淺析[J].中國(guó)總會(huì)計(jì)師,2005(28):82-83.

[2] Ross,Stephen A.The Economic Theory of Agency:The Principal’s Problem[J].American Economic Review.1973,63(2):134-139.

[3] Chow C,S Rice.Qualified Audit Opinions and Auditor Switching[J].The Accounting Review,1982,57(4):326-335.

[4] 中華人民共和國(guó)財(cái)政部和衛(wèi)生部.關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》的通知[Z].2010-12-28.

[5] 黃少瑜，肖昱華.對(duì)法人治理結(jié)構(gòu)下公立醫(yī)院總會(huì)計(jì)師制度的探討[J],中國(guó)醫(yī)院管理,2010,30(12):33-34.

[6] 李欽全.醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中存在的問題分析及對(duì)策[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009(16)：20-22.

[7] 陳春紅,張惠琴.激勵(lì)措施在醫(yī)院人力資源管理的運(yùn)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011(7):30-33.

[8] 丁友剛,文佑云.我國(guó)總會(huì)計(jì)師制度建設(shè)若干問題研究——基于相關(guān)政策與法規(guī)之間沖突性與不完善性的思考[J].會(huì)計(jì)研究,2012(8):12-14.