朱勵冰

子宮內(nèi)膜異位癥的研究及治療進(jìn)展

朱勵冰

子宮內(nèi)膜異位癥是一種進(jìn)展性疾病，病因復(fù)雜，如若處理不當(dāng)，極易造成患者不孕。目前，子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)理、診斷及治療得到進(jìn)一步的完善和發(fā)展。本文對近年來子宮內(nèi)膜異位癥的研究及其治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

子宮內(nèi)膜異位癥；發(fā)病機(jī)制；診斷；治療

子宮內(nèi)膜異位癥是臨床上常見的一種婦科疾病，主要是具有活性的子宮內(nèi)膜組織在子宮內(nèi)膜以外的部位出現(xiàn)，引發(fā)的一種激素依賴性疾病，臨床表現(xiàn)主要有月經(jīng)異常、痛經(jīng)、不孕及性交疼痛等。該病發(fā)病率較高，約占育齡期婦女疾病的10%～15%，且發(fā)病率有逐年增長的趨勢，嚴(yán)重危害著廣大女性的身心健康[1]。子宮內(nèi)膜異位癥形態(tài)多樣、病變廣泛，雖是良性疾病，但表現(xiàn)出的細(xì)胞增生、浸潤和復(fù)發(fā)性卻是一種惡性的生物學(xué)行為。迄今為止，子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制尚不明確。近年來，隨著對子宮內(nèi)膜異位癥的深入研究，在病因、診斷及治療方面已取得了一定進(jìn)展，本文綜述子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制及治療研究進(jìn)展。

1 子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制

子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前，主要以下幾種學(xué)說。

1.1 子宮內(nèi)膜種植學(xué)說 Sampson于1921年首先提出了經(jīng)血逆流種植學(xué)說，即經(jīng)期子宮內(nèi)膜腺上皮和間質(zhì)細(xì)胞隨血液逆流，進(jìn)入盆腔后種植于卵巢和鄰近的盆腔腹膜，并繼續(xù)生長蔓延，形成盆腔內(nèi)異癥；近年來，郎景和[2]等提出了在位內(nèi)膜決定論，指出在位內(nèi)膜差異是發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥的決定因素，即逆流經(jīng)血中的內(nèi)膜碎片能否在異地粘附、生長由在位內(nèi)膜差異決定。

1.2 淋巴及靜脈散播學(xué)說 該學(xué)說認(rèn)為遠(yuǎn)離盆腔的部位如肺、手或大腿的皮膚及肌肉發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥是通過淋巴或靜脈播散導(dǎo)致的，即子宮內(nèi)膜組織可通過靜脈或淋巴管向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但該轉(zhuǎn)移極為罕見，另有多位學(xué)者通過光鏡檢查，在盆腔靜脈及盆腔淋巴管、淋巴結(jié)中發(fā)現(xiàn)了子宮內(nèi)膜組織。

1.3 體腔上皮化生學(xué)說 該學(xué)說認(rèn)為卵巢上皮、盆腔腹膜等都是由具有分化能力的體腔上皮分化而來的，而由體腔上皮分化而來的組織均可化生成與子宮內(nèi)膜相似的組織，在遺傳因素和環(huán)境毒素的長期作用下，上述組織即可化生成異位癥的子宮內(nèi)膜[3]，但到目前為止，尚沒有充分的臨床和實驗依據(jù)證明該學(xué)說的正確性。

1.4 內(nèi)分泌學(xué)說 該學(xué)說認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生及發(fā)展與異位組織的激素受體表達(dá)具有重要的聯(lián)系，異位內(nèi)膜與在位內(nèi)膜的發(fā)育不同步導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異位癥患者月經(jīng)紊亂。

1.5 遺傳學(xué)說 有研究證實，該病有家族聚集性，近年來，英國、澳大利亞及美國的研究人員比較了5500名子宮內(nèi)膜異位癥患者和近萬名健康志愿者的基因數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)1號和7號染色體上的基因變異與本病的發(fā)病率有關(guān)，為遺傳學(xué)說提供了強(qiáng)有力的證據(jù)。

1.6 免疫機(jī)制 有研究表明[4]，子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生及發(fā)展與免疫調(diào)節(jié)異常有關(guān)，異位癥患者的腹腔液細(xì)胞及生化組成與正常女性均不相同，Oosterlyiick等發(fā)現(xiàn)異位癥患者的腹腔液細(xì)胞不僅有數(shù)量上的改變，還有活性上的改變。有報道稱，伴有紅斑狼瘡或其他免疫疾病史的婦女子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率是正常婦女的2倍，實驗結(jié)果也證實，子宮內(nèi)膜異位癥患者的血清中IgG和抗子宮內(nèi)膜自身抗體顯著增加。

2 子宮內(nèi)膜異位癥的診斷

2.1 腹腔鏡檢查 腹腔鏡檢查是目前臨床上診斷子宮內(nèi)膜異位癥最為有效的手段，腹腔鏡檢查，可直接觀察到病灶部位，對于尚沒有臨床癥狀的患者也可確診，但對于微小、非典型、腹膜外病變及盆腔粘連嚴(yán)重的患者極易漏診。陰道注水腹腔鏡也是診斷子宮內(nèi)膜異位癥的一種有效手段，該法與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)比較，準(zhǔn)確度相近。Darai等[5]的研究表明，陰道注水腹腔鏡檢查的操作成功率為90.2%，并發(fā)癥為1.6%，與腹腔鏡檢查相比，前者不能提供盆腔全景，存在一定的漏診。

2.2 影像學(xué)檢查 影像學(xué)檢查主要包括超聲診斷、CT和核磁共振檢查、子宮輸卵管造影等。超聲診斷是一種安全、有效、創(chuàng)傷小的快速檢查手段，是目前臨床子宮內(nèi)膜異位癥的首選方法，又分為經(jīng)腹和經(jīng)陰道超聲檢查兩種方法；CT檢查是診斷子宮內(nèi)膜異位囊腫的常用手段之一，對于腹膜種植型缺乏特征性，準(zhǔn)確度與特異性不高；磁共振成像對于深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥的檢測準(zhǔn)確度較CT檢查和超聲檢查高，是監(jiān)測藥物治療效果極為有效的一種手段，還可提供顯著的手術(shù)風(fēng)險評估價值，但其價格昂貴，在一定程度上限制了臨床應(yīng)用；子宮輸卵管造影是一種傳統(tǒng)的檢查方法，但受到輻射及特殊體質(zhì)患者碘化油過敏的影響，該法在臨床上應(yīng)用不廣泛。

2.3 最新非創(chuàng)傷性實驗室檢查 目前，診斷子宮內(nèi)膜異位癥的方法雖有很多，但準(zhǔn)確度都不是很高，隨著科學(xué)研究的不斷深入，非創(chuàng)傷性的實驗室檢查逐漸在子宮內(nèi)膜異位癥的診斷中得到應(yīng)用，Tokushige等[6]證實細(xì)胞角蛋白19片段在子宮內(nèi)膜異位癥患者與在位內(nèi)膜婦女尿液中的含量有顯著差異，該結(jié)果提示可以通過檢測患者尿液中細(xì)胞角蛋白19片段的含量對早期子宮內(nèi)膜異位癥患者進(jìn)行診斷，細(xì)胞角蛋白19片段是一個極具價值的生物標(biāo)記。

姜星等[7]在研究CA125與子宮內(nèi)膜異位癥的關(guān)系時發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥患者的血清CA125水平明顯升高，陽性率隨內(nèi)異癥分期的增加而增加，但這一指標(biāo)在許多婦科良性疾病患者中也有升高，對于已確診的內(nèi)異癥患者，定期測定CA125碎片可判斷其臨床療效。另有研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜芳香化酶與CA125聯(lián)合檢測其診斷準(zhǔn)確率明顯高于單獨CA125檢測。此外，血清抗子宮內(nèi)膜抗體、抗碳酸酶抗體、白細(xì)胞介素、可溶性細(xì)胞分子等指標(biāo)對診斷內(nèi)異癥的診斷價值有待于進(jìn)一步證實。

3 子宮內(nèi)膜異位癥的治療進(jìn)展

目前，臨床上對于子宮內(nèi)膜異位癥的治療，主要以減輕和解除疼痛、減滅和消除病灶、改善和促進(jìn)生育、減少和避免復(fù)發(fā)為目標(biāo)，主要有手術(shù)治療和藥物治療。

3.1 藥物治療研究進(jìn)展

3.1.1 傳統(tǒng)藥物 目前，臨床使用的傳統(tǒng)的藥物主要包括短效口服避孕藥、孕激素、睪酮類衍生物和促性腺激素釋放激素激動劑，短效口服避孕藥是一種低劑量高效的孕激素和炔雌醇的復(fù)合片，長期服用可有效降低患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率，緩解痛經(jīng)癥狀，但該類藥物對性交痛及盆腔慢性疼痛的療效不顯著；孕酮可明顯減輕患者腹部不適及月經(jīng)過多的癥狀，醋酸甲羥孕酮對于盆腔黏連嚴(yán)重的患者效果較好，但單純使用孕激素，患者易產(chǎn)生突破性出血，且停藥后極易復(fù)發(fā)；睪酮類衍生物主要包括達(dá)那唑和內(nèi)美通，達(dá)那唑不僅可以通過與性激素結(jié)合，抑制在位及異位子宮內(nèi)膜的生長，還可直接與子宮內(nèi)膜的雌激素和孕激素受體結(jié)合，抑制內(nèi)膜細(xì)胞增生，使患者短暫閉經(jīng)，達(dá)到治療目的，內(nèi)美通是一種合成的甾體激素，可以通過減少GHI和JI的分泌，降低體內(nèi)雌激素的水平，抑制子宮內(nèi)膜及異位病灶生長；促性腺激素釋放激素激動劑是一種合成的十肽類化合物，它可以抑制異位內(nèi)膜細(xì)胞的增值，也可直接作用于異位內(nèi)膜，降低P450和COX-2的表達(dá)，目前臨床常用的藥物有主要有戈舍瑞林、曲普瑞林及那法瑞林等。

3.1.2 芳香化酶抑制劑 子宮內(nèi)膜異位癥是一種雌激素依賴性疾病，芳香化酶是雌激素的一種前體物質(zhì)，芳香化酶在正常內(nèi)膜組織和異位內(nèi)膜組織中的活性檢測差異很大。因此，可以通過使用芳香化酶抑制劑治療子宮內(nèi)膜異位癥，目前使用該類藥物緩解疼痛的報道已有8項[8]，該類藥物與孕激素或口服避孕藥或聯(lián)用，可明顯減輕疼痛，提高患者生存質(zhì)量。

3.1.3 GnRH拮抗劑 該藥物可與促性腺激素釋放素受體結(jié)合，迅速耗竭GnRH，造成卵巢的低雌激素狀態(tài)和停經(jīng)，已用于子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤和乳腺癌的治療，常用的藥物主要有抑那通、達(dá)菲林等。

3.1.4 選擇性黃體酮受體調(diào)節(jié)劑 選擇性黃體酮受體調(diào)節(jié)劑是一種新型的孕激素受體結(jié)合劑，可與子宮內(nèi)膜結(jié)合，起到拮抗或者促進(jìn)作用，也可直接作用于內(nèi)膜血管，抑制內(nèi)膜前列腺素的產(chǎn)生，Asoprisnil是第一個在臨床中應(yīng)用的藥物，然而對于治療子宮內(nèi)膜異位癥，該藥物尚處于二期臨床階段。

3.1.5 口服避孕藥 該藥物可加速子宮內(nèi)膜細(xì)胞的凋亡，抑制異位的子宮內(nèi)膜細(xì)胞增殖。目前國內(nèi)臨床上使用的單相口服避孕藥主要有媽富隆。

3.2 手術(shù)治療 目前，臨床上常用的手術(shù)方法主要有開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)兩種方法，該法是治療子宮內(nèi)膜異位癥的基本療法，根據(jù)患者的病變程度、年齡及對生育的要求選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法。目前認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)由于具有患者創(chuàng)傷小、痛苦少、并發(fā)癥少等優(yōu)點，被認(rèn)為是治療子宮內(nèi)膜異位癥的首選方法。

3.3 中醫(yī)治療 子宮內(nèi)膜異位癥是一種連續(xù)持久性疾病，需長期服用藥物，通常會產(chǎn)生較大的不良反應(yīng)。近年來，臨床上逐漸開始從中醫(yī)辯證和電生理角度出發(fā)，使用針灸等物理療法對子宮內(nèi)膜異位癥患者進(jìn)行治療，給受疼痛困擾的患者帶來了曙光。

4 小結(jié)

子宮內(nèi)膜異位癥嚴(yán)重危害著廣大女性的身心健康，該病雖然是一種良性疾病，但治療卻十分棘手。因此，做好子宮內(nèi)膜異位癥的診斷和治療對提高婦女的健康水平具有重要的意義。目前，治療子宮內(nèi)膜異位癥的藥物及復(fù)發(fā)雖然有很多，但效果均不理想，且子宮內(nèi)膜異位癥涉及多個方面。因此，對于該病的治療也應(yīng)從多方面入手，尋找個體化的綜合治療方案。

[1] 路淑媛,周立娟,左婭.子宮內(nèi)膜異位癥治療進(jìn)展[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009,3(6)：126-128.

[2] 董桂蘋.子宮內(nèi)膜異位癥的病因與治療進(jìn)展[J].中國婦幼保健,2008,23(25)：3634-3635.

[3] 王鳳,張怡.子宮內(nèi)膜異位癥病因及發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2009,15(2)：112-115.

[4] 劉文杰.子宮內(nèi)膜異位癥治療進(jìn)展[J].中華全科醫(yī)學(xué),2008,6(8)：847-849.

[5] Darai E,Dessolle L,Lecuru F,et al.Transvaginal hydrolaparoscopy compared with laparoscopy for the evaluation of infertile women：a prospective comparative blind study[J].Hum-Reprod,2000,15(11)：2379-2382.

[6] Tokushige N,Markham R,Crossett B,et al.Discovery of a novel biomarker in the urine in women with endometriosis[J].Fertil Steril,2011,95(1)：46-49.

[7] 姜星,李敏.血清CA125的測定在子宮內(nèi)膜異位癥中的臨床應(yīng)用價值[J].中國婦幼保健,2005,20(17)：2159-2160.

[8] Verma A,Konje JC.Successful treatment of refractory endometriosisrelated chronic pelvic pain with aromatase inhibitors in premenopausal patients[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2009,143(2)：112-115.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.1.006

湖北 430000 武漢六七二醫(yī)院 （朱勵冰）