熊測勇

(重慶市銅梁縣平灘鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院內(nèi)科 重慶 632562)

基層醫(yī)院對風(fēng)濕性心臟病伴心房纖顫及重度心力衰竭治療方案和療效分析

熊測勇

(重慶市銅梁縣平灘鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院內(nèi)科 重慶 632562)

風(fēng)濕性心臟病;心房纖顫;心力衰竭;療效分析

1.病例

患者，張玉華，女，60歲。主訴：反復(fù)心累氣促20+年，加重伴咳嗽2天

1.1 問診

1.1.1 病史詢問思路：患者有風(fēng)心病史20年，現(xiàn)主要詢問患者近期有無受涼，情緒激動，過度勞累等誘因，此次病情加重的時間及主要癥狀，心累氣促的嚴(yán)重程度，有無端坐呼吸，咯粉紅泡沫痰，雙下肢水腫，咳嗽，咯痰等癥狀。根據(jù)癥狀及病史初步判斷病情的輕重緩急，對心功能作出正確的分級，確定治療方案。

1.1.2 病史詢問結(jié)果

1.1.2.1 現(xiàn)病史：患者于入院前20+年，在勞動后出現(xiàn)明顯心累氣促癥狀，經(jīng)休息后能稍緩解，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無咯粉紅色泡沫痰，雙下肢無可凹陷性水腫，為求診治到銅梁人民醫(yī)院就診，明確診斷為"風(fēng)濕性心臟病"，給予治療(具體診療過程不詳)后心累氣促癥狀明顯緩解。期間在重體力勞動后仍會出現(xiàn)心累氣促，伴有夜間陣發(fā)性呼吸困難，雙下肢凹陷性水腫明顯，喜端坐位呼吸，無咯粉紅色泡沫痰，長期給予口服藥物治療，心累氣促癥狀能控制并緩解?；颊哂谌朐呵?天，因受涼后出現(xiàn)咳嗽癥狀，且伴活動后心累、氣促癥狀加重，覺胸悶、心難不適，無畏寒、發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，在家休息及自行服用藥物后無明顯緩解，且覺心累、氣促癥狀加重。為求診治于今日到我院就診門診擬"風(fēng)濕性心臟病;肺部感染"收入住院治療。

1.1.2.2 既往史：有風(fēng)心病史20年，否認(rèn)"肝炎"、"結(jié)核"等傳染病明確診斷史。否認(rèn)明確藥物及食物過敏史。否認(rèn)手術(shù)史及輸血史。否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢病病史。

1.2 體格檢查

1.2.1 體格檢查前分析：患者有風(fēng)心病史，且此次有嚴(yán)重的心累氣促癥狀，體格檢查主要檢查生命體征有無異常，心界有無擴大，心臟雜音情況，有無心房纖顫，脈搏短拙，有無頸靜脈怒張，下肢有無水腫，肝臟是否腫大，雙肺有無濕羅音及孝鳴音。

1.2.2 體格檢查結(jié)果：體溫36.8℃，脈搏83次/分，呼吸22次/分，血壓140/80mmHg。發(fā)育正常，體型消瘦，痛苦病容，神志清楚，檢查合作，扶入病房?？诖桨l(fā)紺。頸部兩側(cè)對稱，無頸強直，頸動脈搏動明顯，頸靜脈怒張。雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音增粗，雙肺可聞及濕羅音，未聞哮鳴音，未聞及胸膜摩擦音。心界向左下擴大，第一心音強弱不等，心率為118次/分，心律絕對不齊，有脈搏短拙，二尖瓣區(qū)可聞及舒張期隆隆樣雜音及收縮期吹風(fēng)樣雜音，未聞及心包摩擦音。腹部體征陰性。脈搏搏動有力，節(jié)律不齊，無奇脈、交替脈，血管彈性正常。余未見異常。

1.2.3 體格檢查后分析：根據(jù)上述病史，癥狀和體征，患者目前為四級心功，伴肺部重度感染，且伴有心律失常，體格檢查結(jié)果支持風(fēng)心病的診斷，但需做心電圖和心臟彩色多譜勒檢查進一步證實。

1.3 進一步輔助檢查：心電圖檢查提示：心房纖顫，右室高電壓。血常規(guī)：白細胞數(shù)目6.3*10^9/L;中性粒細胞百分比75.6%;紅細胞數(shù)目4.04* 10^12/L;血紅蛋白126g/L;血小板96*10^9/L。電解質(zhì)、血脂、肝功、腎功、血糖、凝血時間、心肌酶譜未見明顯異常。

1.4 初步診斷：1、風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄、心臟增大、心房纖顫、心功能III級。主要依據(jù)有：患者老年女性，病程長。既往明確診斷為"風(fēng)濕性心臟病"。此次因受涼后出現(xiàn)心累、氣促癥狀加重入院。入院查體：二尖瓣面容，心界向左下擴大，第一心音強弱不等，心率為118次/分，心律絕對不齊，有脈搏短拙，二尖瓣區(qū)可聞及舒張期隆隆樣雜音及收縮期吹風(fēng)樣雜音，未聞及心包摩擦音。入院后做心電圖檢查支持診斷。2、肺部感染，主要依據(jù)有：患者老年女性，此次因受涼后出現(xiàn)咳嗽癥狀。入院后查體：雙肺呼吸音增粗，雙肺可聞及濕羅音。

1.5 鑒別診斷：1、冠心病：患者為老年女性，有心累氣促病史，有心房纖顫及心功能不全體征，故需考慮。但患者既往有風(fēng)心病史20年，并在上級醫(yī)院作心臟彩超已經(jīng)明確診斷，且有二尖瓣面容，心界向左下擴大，第一心音強弱不等，心率為83次/分，心律絕對不齊，有脈搏短拙，二尖瓣區(qū)可聞及舒張期隆隆樣雜音及收縮期吹風(fēng)樣雜音，故冠心病可能性不大。2、擴張型心肌?。夯颊邽槔夏昱郧矣卸瓴∈罚呐K明顯增大，故應(yīng)考慮此病。但患者既往無心肌炎病史，且心界向左下擴大，右心室增大不明顯，其他瓣膜區(qū)雜音不明顯，故暫不考慮，需進一步作心臟彩超排除。

2.治療和隨訪

根據(jù)上述癥狀體征和輔助檢查結(jié)果，目前診斷明確，其治療方案為吸氧，低鹽低脂飲食;給與地高辛、西地蘭強心、雙克塞、螺內(nèi)酯利尿、單硝酸異山梨酯擴冠、穩(wěn)心顆粒、倍他樂克糾正心律失常、丹參改善微循環(huán)、卡托普利改善心室重構(gòu)，維持水電解質(zhì)平衡，阿膜西林舒巴坦抗感染等對癥治療。經(jīng)治療5天后患者心累、氣促癥狀較前明顯減輕，晨起偶有咳嗽出現(xiàn)，無畏寒、發(fā)熱，無咳痰，無咯血，無胸痛，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常。查體：生命體征平穩(wěn)。頸部兩側(cè)對稱，無頸強直，頸動脈搏動明顯，頸靜脈怒張。雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音增粗，雙肺偶可聞濕羅音，較前好轉(zhuǎn)，未聞哮鳴音，未聞及胸膜摩擦音。心界擴大，第一心音強弱不等，心率為72次/分，心律絕對不齊，二尖瓣區(qū)可聞及少許雙期雜音，未聞及心包摩擦音。腹軟，無肌衛(wèi)，全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張。脈搏60次/分，搏動有力，節(jié)律不齊，無奇脈、交替脈，血管彈性正常。余未見異?！，F(xiàn)患者病情好轉(zhuǎn)，要求今日出院回家休養(yǎng)。

出院后一月門診隨訪，患者心累氣促已經(jīng)明顯減輕，雙下肢無水腫，能從事一般的體力活動?；颊叱鲈汉笠恢狈玫馗咝?、倍他樂克，阿斯匹林等藥物治療。從治療效果上看目前患者的診斷和治療方案是正確的。

3.總結(jié)分析

根據(jù)基層醫(yī)院的實際情況，沒有先進的儀器檢查，臨床醫(yī)生在很多情況下只能憑患者的病史、癥狀、體征及一般的檢查結(jié)果作出對病情的準(zhǔn)確判斷。風(fēng)濕性心臟病是常見病及多發(fā)病，病情危重，并發(fā)癥較多，在基層醫(yī)院必須作出正確的診斷和治療是。該患者有風(fēng)心病史，有典型的二尖瓣面容，二尖瓣區(qū)舒張期隆隆樣雜音，第一心音強弱不等，心律絕對不齊，有脈搏短拙現(xiàn)象，根據(jù)這些典型的癥狀體征就能作出初步的診斷。在治療上，洋地黃類藥物的使用盡量小劑量使用，本例患者首次使用半量，然后以小劑量地高辛維持治療，同時給予利尿劑、血管擴張藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，中成藥穩(wěn)心顆?？剐穆墒С?，經(jīng)上述綜合治療后患者病情明顯好轉(zhuǎn)。其中穩(wěn)心顆粒因有鈉通道阻滯作用，對心房纖顫療效顯著，特別是快速型的心律失常能起到立竿見影的效果，值得在基層醫(yī)院推廣使用。

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1009-6019(2015)01-0090-01