董彥會(huì)楊明亞

(1河北省平泉縣第二醫(yī)院內(nèi)科 河北平泉 067500;2河北省平泉縣第二醫(yī)院外科 河北平泉 067500)本論文是承德市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃(自籌經(jīng)費(fèi)第一批)項(xiàng)目，項(xiàng)目編號(hào)：201021094.

經(jīng)尿道前列腺切除時(shí)膀胱造瘺與非造瘺對(duì)水電解質(zhì)的影響

董彥會(huì)1楊明亞2

(1河北省平泉縣第二醫(yī)院內(nèi)科 河北平泉 067500;2河北省平泉縣第二醫(yī)院外科 河北平泉 067500)本論文是承德市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃(自籌經(jīng)費(fèi)第一批)項(xiàng)目，項(xiàng)目編號(hào)：201021094.

目的：探討經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)膀胱造瘺與非造瘺對(duì)血電解質(zhì)的影響。方法：對(duì)2014年1月至6月的62例前列腺增生病人，其B超測(cè)定前列腺重量小于60克者作為該項(xiàng)研究。手術(shù)時(shí)行膀胱造瘺組(組1)和非造瘺組(組2)，各為31例，術(shù)前和術(shù)后30分鐘內(nèi)檢測(cè)血電解質(zhì)，術(shù)后出現(xiàn)低血鈉者即為TURS。結(jié)果：全組共7例出現(xiàn)低血鈉，組1為2例，組2為5例，兩組比較有明顯差別(P＜0.05)。結(jié)論：對(duì)前列腺超過30克、手術(shù)時(shí)間超過60分鐘或操作技術(shù)不熟練者，做膀胱造瘺，可明顯減少低血鈉的發(fā)生。

前列腺增生;經(jīng)尿道手術(shù);前列腺電切綜合征;并發(fā)癥

前列腺增生是老年男性常見病，治療良性前列腺增生(BPH)的手術(shù)方法有很多種，而經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of prostate，TURP)仍是治療BPH的"金標(biāo)準(zhǔn)(gold standard)"，是國(guó)際公認(rèn)的治療BPH微創(chuàng)、安全、有效的一種手術(shù)方法。經(jīng)尿道前列腺電切已成為治療前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)，由于經(jīng)驗(yàn)的積累，目前許多作者不行恥骨上膀胱造瘺，但對(duì)患者的水電解質(zhì)有一定的影響。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本研究對(duì)2014年1月至6月的62例前列腺增生病人經(jīng)尿道前列腺切除，病人年齡為62～84歲，平均71歲。均有明顯的下尿路梗阻癥狀，病史1.5年～6年。除外神經(jīng)系統(tǒng)疾病，根據(jù)B超測(cè)定前列腺體積計(jì)算前列腺重量(前列腺體積=0.25X前列腺三徑的乘積)，為20～60克。經(jīng)尿道前列腺切除時(shí)，分為行恥骨上膀胱穿刺造瘺(組1)和非造瘺(組2)2組，每組各31例。從電切前列腺開始記錄時(shí)間，手術(shù)時(shí)間30～120分鐘。對(duì)研究者術(shù)前24小時(shí)內(nèi)檢查血尿素氮、肌酐和電解質(zhì)，術(shù)后30分鐘內(nèi)復(fù)查，其結(jié)果與術(shù)前進(jìn)行比較。

1.2 手術(shù)方法

病人采用硬膜外、全麻或腰麻分別為53例、5例和4例。麻醉滿意后取截石位，用24F史賽克電切鏡經(jīng)尿道置入，先檢查膀胱，觀察有無(wú)結(jié)石、腫瘤、憩室，并檢查前列腺有否向膀胱內(nèi)凸出，確定精阜的位置。對(duì)膀胱造瘺者需向膀胱內(nèi)注水≥500ml，然后在恥骨聯(lián)合上正中一橫指處用尖刀切開皮膚和腹白線，植入膀胱穿刺造瘺套針。電切灌注液為5%的甘露醇。手術(shù)時(shí)間為30～120分鐘，術(shù)中應(yīng)用灌注液為12 000～36 000m l。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用軟件包SPSSIO.0進(jìn)行t檢驗(yàn)，以α=0.05作為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

2.結(jié)果

術(shù)前尿素氮、肌酐值及電解質(zhì)均正常，術(shù)后復(fù)查：膀胱造瘺組2例(6.5%)血鈉低于正常值(正常值：135～145 mmol/L)，為125～130mmol/ L;非造瘺組5例(16.1%)血鈉低于正常值，為120～130mmol/L;兩組比較有明顯差別(P＜0.05)，血鈉低者多見于手術(shù)時(shí)間超過1小時(shí)。除血鈉低外，6例病人有表情淡漠，呼吸急促，但肺臟聽診未聞及水泡音。經(jīng)吸氧、應(yīng)用3%氯化鈉溶液靜脈點(diǎn)滴，同時(shí)應(yīng)用利尿劑后，所有患者3～6小時(shí)后血鈉恢復(fù)正常。

3.討論

良性前列腺增生為老年男性泌尿系統(tǒng)常見病之一，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)是目前公認(rèn)的治療良性前列腺增生的"金標(biāo)準(zhǔn)"。該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、療效確切、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，被越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于臨床。特別是國(guó)產(chǎn)電切鏡的質(zhì)量可靠，許多基層醫(yī)院也具備了經(jīng)尿道電切設(shè)備。但該手術(shù)術(shù)中可能出現(xiàn)電切綜合征(transurethral resection syndrome，TURS)、出血、膀胱穿孔、尿道損傷、包膜穿孔等與手術(shù)有關(guān)的一些并發(fā)癥，特別是初學(xué)者，應(yīng)該引起重視。血漿鈉離子濃度≤130 mmol/L時(shí)伴有血壓升高或降低、肺水腫或腦水腫等相應(yīng)的臨床表現(xiàn)即可診斷為TURS［1］。TURS又稱稀釋性低鈉血癥，指在經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)中，灌注液經(jīng)膀胱周圍、腹膜后間隙及手術(shù)創(chuàng)面的靜脈進(jìn)入血管引起循環(huán)負(fù)荷過重，導(dǎo)致低血鈉及水中毒，當(dāng)血漿鈉離子濃度＜120 mmol/L時(shí)，患者可有明顯的臨床表現(xiàn)，如頭痛、惡心、嘔吐及呼吸困難等;當(dāng)血漿鈉離子濃度＜110 mmol/L時(shí)，則可出現(xiàn)抽搐及昏迷，甚至心臟驟停而死亡［2］。TURS可出現(xiàn)在術(shù)中，也可發(fā)生在術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)。所以，經(jīng)尿道前列腺電切出現(xiàn)TURS為術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，有效的預(yù)防和治療，對(duì)提高手術(shù)安全性是十分重要的。關(guān)于電切綜合征的發(fā)生率的報(bào)道各家不一，從0.5%～10%［3-4］不等。本組較文獻(xiàn)報(bào)道的高，為18.8%，可能因本組以低血鈉為標(biāo)準(zhǔn)。

引起灌洗液吸收的主要原因有：電切手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短，出血量的多少，其靜脈竇是否被切開，前列腺被膜是否破裂，灌洗液壓力等諸多因素有關(guān)。膀胱內(nèi)壓對(duì)沖洗液的吸收影響很大。最近的研究表明沖洗液經(jīng)血管內(nèi)大量吸收的閾值為2kPa［5］。沖洗液經(jīng)血管外吸收的閾值遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其經(jīng)血管內(nèi)吸收的閾值。因此一旦出現(xiàn)前列腺包膜穿孔或是膀胱穿孔的情況，即使壓力較低也可能產(chǎn)生沖洗液大量的吸收［6］。組1在前列腺電切前先做恥骨上膀胱穿刺造瘺，在手術(shù)時(shí)膀胱內(nèi)壓不會(huì)增高，灌洗液吸收量較少，所以出現(xiàn)TURS明顯減少，僅2例(6.5%)。組2未行膀胱造瘺，術(shù)中因灌洗液壓力增加，加重液體的吸收。此外，因組2在電切時(shí)，容易導(dǎo)致視野不清，通過反復(fù)拔出操作手柄放出灌洗液，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，也增加了灌洗液吸收的機(jī)會(huì)，所以出現(xiàn)TURS明顯增加(16.1%)。

TURS典型癥狀為臉色蒼白、惡心、嘔吐，胸悶氣短，血壓先升高后下降，煩躁、神志模糊等。及早診斷和及時(shí)正確的治療對(duì)治療效果和預(yù)后幫助極大。為預(yù)防TURS，電切過程中灌洗液壓力維持在8.0～9.3kPa，手術(shù)時(shí)間限制在60min以內(nèi)，術(shù)中靜脈輸注生理鹽水和平衡液，勿用含糖液體。手術(shù)開始后30min常規(guī)靜脈滴注5%的氯化鈉，如手術(shù)超過90min時(shí)，術(shù)畢應(yīng)追加一次。有文獻(xiàn)報(bào)道電切時(shí)間為45分鐘者術(shù)中出現(xiàn)一過性低血鈉者占44%［7］，術(shù)中盡量避免前列腺包膜穿孔，避免切破靜脈竇，特別是在12點(diǎn)位，要在手術(shù)結(jié)束前切除，一旦切破，立即終止手術(shù)，可減少入血沖洗液。術(shù)中沖洗液高度不超過60cm，特別是前列腺重量超過30克者，術(shù)前先做膀胱造瘺，可明顯減少液體的吸收。對(duì)手術(shù)時(shí)間超過60分鐘者，要靜脈給予速尿20mg，以減輕心臟的負(fù)荷，內(nèi)迅速注射20～40 mg速尿，并根據(jù)血鈉、血鉀、動(dòng)脈血氧分壓和血pH值等，應(yīng)用高滲(10%)氯化鈉、碳酸氫鈉、地塞米松甚至強(qiáng)心劑。本組6例，及時(shí)診斷和正確的治療，均平穩(wěn)康復(fù)，未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。通過本組研究，對(duì)前列腺重量超過30克者，特別是初學(xué)、操作技術(shù)欠成熟者，最好做膀胱造瘺，可明顯減少TURS的發(fā)生。

［1］單勇，劉萍，姜華.經(jīng)尿道前列腺電切綜合征的診治體會(huì)［J］.西部醫(yī)學(xué)，2007，19(4)：619-620.

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Transurethral Resection of Bladder Fistula and Non-fistula Impact on Water and Electrolyte

DongYan-hui，YangMing-ya(theSecondHospitalofPingquanCounty，HebeiProvince，Pingquan067500，China)

Objective:To investigate the influence of transurethral resection of bladder fistula and non-fistula blood electrolytes.Methods:62 cases of patients with benign prostatic hyperp lasia January 2014 to June，the B-measurement of prostatewho weighs less than 60 grams as the study.Bladder fistula surgery group(group 1)and non-colostomy group(group 2)，each for31 cases，preoperative and postoperative serum electrolytes to detectwithin 30 minutes，postoperative hyponatremiawho shall TURS.Results:A total ofseven casesof hyponatremia occur，for two cases ofgroup 1，group 2 for5 cases，the two groups were significantly different(P＜0.05).Conclusion:more than 30 grams of prostate surgery formore than 60minutes or operating unskilled who do cystostomy，can significantly reduce the incidence of hyponatremia.

Benign prostatic hyperplasia;transurethral surgery;transurethral resection of prostate syndrome;complications

R699.5

B

1009-6019(2015)01-0001-01