余潤華

無張力疝修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及處理體會

余潤華

目的 探討無張力疝修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及處理。方法 回顧性分析76例腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)及并發(fā)癥處理的臨床資料。結(jié)果 76例行無張力疝修補(bǔ)術(shù)患者有13例(17.1%)術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，主要是疝復(fù)發(fā)、切口感染、修補(bǔ)區(qū)疼痛、陰囊血腫和漿液腫，經(jīng)對癥處理，均已治愈。結(jié)論 無張力疝修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生因素復(fù)雜，規(guī)范操作可以預(yù)防和減少并發(fā)癥發(fā)生，降低復(fù)發(fā)率。

無張力疝修補(bǔ)術(shù)；疝；腹股溝；并發(fā)癥

腹股溝疝是臨床上的常見多發(fā)病，“無張力修補(bǔ)”是目前外科治療腹股溝疝最理想的手段。這種無張力縫合手術(shù)不但不破壞正常解剖結(jié)構(gòu)，患者疼痛少、恢復(fù)快，而且技術(shù)相對簡單，可基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普及，但如操作不當(dāng)也極易產(chǎn)生諸多術(shù)后并發(fā)癥[1]。選取行無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝所遇到的問題進(jìn)行總結(jié)，探討如何預(yù)防和處理無張力疝修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月～2014年6月湖北省秭歸縣泄灘鄉(xiāng)衛(wèi)生院先后收治腹股溝疝患者76例，其中男51例，女25例，年齡26～85歲，平均年齡(52.8±2.6)歲，病程7個月～5年。患者均符合中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會疝和腹壁外科學(xué)組制訂的成人腹股溝疝診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，包括斜疝63例，直疝12例、股疝1例，參照文獻(xiàn)[2]的臨床分型，Ⅰ型15例，Ⅱ型42例，Ⅲ型13例，Ⅳ型6例。其中，47例患者合并患有1種以上其他疾病，合并糖尿病10例，合并高血壓病16例，合并慢性阻塞性肺病12例，合并前列腺增生癥17例。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，均采用連續(xù)硬膜外麻醉，參照文獻(xiàn)[3]，先在在疝側(cè)腹股溝區(qū)內(nèi)外環(huán)口間取7cm左右的切口，切開皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜，游離精索，找到疝囊并游離結(jié)扎，根據(jù)腹股溝管后壁缺損情況，選用修補(bǔ)方式，Ⅰ～Ⅱ型采用Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)，Ⅲ～Ⅳ型采用疝環(huán)充填網(wǎng)塞加平片式修補(bǔ)術(shù)。修補(bǔ)材料均為單絲聚丙烯，有良好的耐受感染和組織相容性。最后將成形補(bǔ)片置入腹外斜肌腱膜下精索，四周與恥骨結(jié)節(jié)處腹直肌鞘及筋膜、腹股溝韌帶、聯(lián)合腱縫合，固定展平。手術(shù)部位置沙袋壓迫6～12h。

2 結(jié)果

患者均治愈出院，手術(shù)時間47～167min，平均(65.8±2.63) min；住院時間5～10d，平均(6.3±1.2)d。76例行無張力疝修補(bǔ)術(shù)患者有13例術(shù)后產(chǎn)生并發(fā)癥，其中修補(bǔ)區(qū)疼痛4例、疝復(fù)發(fā)4例、切口感染2例、術(shù)后尿潴留2例、漿液腫1例。并發(fā)癥發(fā)生率17.1%。13例術(shù)后并發(fā)癥患者經(jīng)對癥治療和再次手術(shù)已痊愈，隨訪3個月～1年，效果良好。

3 討論

無張力疝修補(bǔ)術(shù)發(fā)展至今已基本完備，在絕大多數(shù)基層醫(yī)院都已普及，目前，關(guān)鍵在于防止復(fù)發(fā)和減少術(shù)后并發(fā)癥，根據(jù)文獻(xiàn)[4-5]報(bào)道，無張力疝修補(bǔ)術(shù)發(fā)后并發(fā)癥主要包括以下幾種：疝復(fù)發(fā)、切口感染、修補(bǔ)區(qū)疼痛、漿液腫、術(shù)后尿潴留、創(chuàng)面出血、殘端疝囊積液、消化道粘連。

修補(bǔ)區(qū)疼痛或有異物感最常見，常表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛，運(yùn)動、咳嗽時加劇，部位集中在腹股溝、陰囊及股內(nèi)側(cè)疼痛。預(yù)防措施主要是術(shù)中要注意保護(hù)神經(jīng)，尤其是縫合補(bǔ)片時切勿將神經(jīng)卡壓、損傷及縫合，防止充填物形成堅(jiān)硬的纖維團(tuán)塊，對已出現(xiàn)修補(bǔ)區(qū)疼痛后的患者，本研究采取口服雙氯芬酸鈉對癥治療，1例局部封閉治療，效果都不錯。

疝復(fù)發(fā)是最典型的術(shù)后并發(fā)癥，甚至是衡量疝修補(bǔ)手術(shù)成功與否的金標(biāo)準(zhǔn)之一[6]。本研究中共出現(xiàn)4例復(fù)發(fā)，低于文獻(xiàn)[4-5]報(bào)道的無張力疝修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。經(jīng)分析，2例為患者術(shù)前伴隨疾?。ㄇ傲邢俜蚀蠛皖B固性便秘各1例）所致，1例為修補(bǔ)材料處理不當(dāng)，主要是疝環(huán)口過大，網(wǎng)塞過小，還有1例是縫合處理不妥，導(dǎo)致恥骨緣無網(wǎng)片覆蓋，因此，預(yù)防術(shù)后疝復(fù)發(fā)需要術(shù)前積極治療原發(fā)伴隨疾病，術(shù)中要徹底剝離疝囊，選用型號適宜的補(bǔ)片，覆蓋范圍必須保證覆蓋整個腹股溝區(qū)。有文獻(xiàn)[7-8]報(bào)道，導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)的原因還包括術(shù)中漏診，出現(xiàn)兩種腹股溝疝并存，本研究在臨床中雖然沒有遇見，但仍要特別注意。

感染也是常見的術(shù)后并發(fā)癥，人們習(xí)慣認(rèn)為，體內(nèi)植入其他材料難免會出現(xiàn)感染，事實(shí)上無張力疝修補(bǔ)術(shù)的材料都具有良好的組織相容性及抗感染能力。本研究中出現(xiàn)的2例術(shù)后感染，1例是患者合并糖尿病，自身免疫力低下導(dǎo)致切口感染；另1例是細(xì)菌滲入網(wǎng)孔中繁殖引起。因此，預(yù)防感染需要充分考慮患者自身是否存在營養(yǎng)不良、肥胖、高齡、患糖尿病或?yàn)榍额D疝等感染高危因素，此外要防止網(wǎng)塞局部死腔、積液及異物炎性反應(yīng)，縫合時要嚴(yán)格選取可吸收縫線或不吸收的單絲聚丙烯縫線。嵌頓性疝雖然是無張力疝修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證，嵌頓性疝有腸壞死、周圍組織污染及炎癥重時最易感染，或出現(xiàn)加重感染的發(fā)生[8]。本研究中雖然尚未遇見，但仍要引起高度重視。疝復(fù)發(fā)和切口感染的處理都只能再次手術(shù)，保守治療一般都沒有效果。在再次手術(shù)中注意保護(hù)組織，嚴(yán)格按操作規(guī)范進(jìn)行，防止發(fā)生新的并發(fā)癥。

漿液腫又稱血清腫，主要是剝離疝囊或回納疝內(nèi)容物后，補(bǔ)片與疝囊式疝的被蓋之間會出現(xiàn)血性液體的積聚[5]，本組出現(xiàn)的1例術(shù)系疝囊過大，又未在超聲指導(dǎo)下穿刺而發(fā)生，該血清腫在術(shù)后2周即自行吸收。提示在操作時應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)范，發(fā)現(xiàn)疝囊較大，壁較厚的的患者當(dāng)采取局部加壓包扎，及時處理。

術(shù)后尿潴留幾乎是所有采用硬膜外麻醉手術(shù)后常見的并發(fā)癥，因硬膜外麻醉影響支配膀胱逼尿肌的神經(jīng)，當(dāng)然也有少數(shù)患者系不適應(yīng)床上排尿所致。在76例行無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療的腹股溝疝患者中，術(shù)后僅2例發(fā)生尿潴留，主要是本研究堅(jiān)持讓患者術(shù)后早期離床活動，術(shù)后少用或不用止痛藥，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)，同時加強(qiáng)排尿指導(dǎo)，對有排尿困難的前列腺增生患者，本研究在術(shù)前、術(shù)后給予藥物治療，對術(shù)后發(fā)生尿潴留起到了預(yù)防作用。已發(fā)生尿潴留的患者我們采取及時保留導(dǎo)尿，在2、3d膀胱功能恢復(fù)后去除尿管，改善了病情，促進(jìn)了患者恢復(fù)。

殘端疝囊積液的原因比較復(fù)雜，包括局部挫傷、滲血，疝囊過大、組織滲出、淋巴和血液回流障礙，精索牽拉過緊等。因此，術(shù)中要充分開放引流，必要時燒灼疝囊，放置引流，最好用負(fù)壓引流管引流，術(shù)后托起陰囊也可減輕陰囊水腫。發(fā)生殘端疝囊積液后可反復(fù)多次抽吸即可治愈，必要時可考慮行殘端疝囊切除。創(chuàng)面出血、滲血的原因主要是精索血管損傷，縫合時致腹壁下血管或股血管損傷；只需熟悉局部解剖、細(xì)心操作、避免損傷腹壁下血管或其分支，及時采取止血措施即可。消化道粘連比較少見，主要是瘺和空腔臟器侵蝕，聚丙烯補(bǔ)片與腹腔內(nèi)臟器如直接接觸引起腹腔內(nèi)粘連，術(shù)中要注意切勿讓網(wǎng)塞有與腹腔內(nèi)臟器直接接觸。

總之，術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理是無張力疝修補(bǔ)術(shù)臨床中必須高度關(guān)注的重點(diǎn)，也是提高手術(shù)成功率的難點(diǎn)，需要在術(shù)前積極治療原發(fā)伴隨疾病，消除誘發(fā)因素，同時更主要的是要不斷提高手術(shù)操作的熟練程度，嚴(yán)格按操作規(guī)范進(jìn)行，做到認(rèn)真、細(xì)致，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.4.014

湖北 443608 湖北省秭歸縣泄灘鄉(xiāng)衛(wèi)生院（余潤華）