劉 淳 于會勇 魏樂偉 陳圓圓 李 昂 郭建玲

近年來，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦輕、治愈率高等優(yōu)點的腹腔鏡手術(shù)，在婦科領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用，涉及許多病種和手術(shù)，受到患者歡迎，而且隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進步，手術(shù)器械改進創(chuàng)新，腹腔鏡的施展空間將會越來越大。由于腹腔鏡手術(shù)形成的人工氣腹和特殊的體位，易導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、肩背痛、肋間痛，增加了患者的痛苦。品管圈(QCC)是由同一工作場所的人為了解決工作問題＇突破工作績效，自動自發(fā)地組成一個小團體，然后全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，解決工作場所發(fā)生的問題，達(dá)到質(zhì)量改善之目標(biāo)［1］。我科2012年7月成立品管圈，以“降低腹腔鏡術(shù)后非切口性疼痛發(fā)生率”為活動主題，對術(shù)后患者進行專項護理，取得了較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇2012年4～6月在我科行婦科腹腔鏡手術(shù)患者209例為研究對象，年齡17～56歲，平均年齡(37.80±8.50)歲。手術(shù)類型為腹腔鏡輸卵管切除或輸卵管切開取胚術(shù)79例，腹腔鏡單側(cè)附件切除術(shù)56例，腹腔鏡輸卵管傘端成形術(shù)27例，腹腔鏡卵巢良性囊腫剝除術(shù)(除外子宮內(nèi)膜異位癥卵巢巧克力囊腫)47例。其中，發(fā)生非切口疼痛的185例，占腹腔手術(shù)的88.52%。

1.2 品管圈活動方法

1.2.1 成立品管圈小組 我科于2012年7月成立了品管圈小組，小組共有9名組員，設(shè)圈長1名，督導(dǎo)員1名，組員7名。9名組員中副主任護師1名，主管護師3名，護師3名，護士2名;平均年齡(25.40±4.20)歲;學(xué)歷為大專及本科。在圈會上投票確定“同心圈”為圈名，并制作了圈徽，其寓意是全體護理人員，同心同力，通過對腹腔鏡術(shù)后患者提供全方位周到耐心的專項護理，降低術(shù)后疼痛。

1.2.2 選定主題 “同心圈”全體圈員采用頭腦風(fēng)暴法對選題進行熱烈討論，選定品管圈 活動的主題為“降低婦科腹腔鏡術(shù)后非切口疼痛發(fā)生率”，確定圈徽、小組精神及口號。選題理由論證如下:(1)重要性、必要性方面。腹腔鏡手術(shù)CO2氣腹造成對腹腔臟器和腹壁的牽拉，使患者術(shù)后常出現(xiàn)肩部疼痛和膈肌、腹部脹痛，這類非切口術(shù)后疼痛甚至超過了切口疼痛，嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后疼痛是機體由疾病和手術(shù)造成的組織損傷的一種復(fù)雜性生理反應(yīng)，隨著人們對生存質(zhì)量要求的提高，對術(shù)后舒適的要求也隨之增高。如何減輕患者術(shù)后的疼痛促進術(shù)后患者早日康復(fù)，是我們醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任。(2)可行性、優(yōu)先性方面。我科采用腹腔鏡手術(shù)方式比例大，病源充足，且術(shù)后非切口性疼痛比較常見。(3)協(xié)力性方面。護理部大力支持，響應(yīng)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的號召，保證醫(yī)療護理的安全。因此選擇“降低婦科腹腔鏡術(shù)后非切口性疼痛發(fā)生率”作為此次活動的主題。

1.2.3 制定活動計劃表 制定包括主題的選定、計劃擬定、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、問題解析、對策擬訂、對策實施、效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化、檢討改進、成果發(fā)表11項內(nèi)容。

1.2.4 現(xiàn)狀分析 通過對文獻(xiàn)資料的回顧性分析、運用腦力激蕩方法，調(diào)查婦科腹腔鏡術(shù)后非切口性疼痛的護理，了解婦科腹腔鏡術(shù)后非切口性疼痛的發(fā)生率。

1.2.5 目標(biāo)設(shè)定 通過品管圈方法的目標(biāo)設(shè)定公式對婦科腹腔鏡術(shù)后非切口性疼痛的發(fā)生率進行了目標(biāo)設(shè)定，目標(biāo)值=現(xiàn)況值－改善值(現(xiàn)況值×改善重點×圈能力)。

1.2.6 問題解析 腹腔鏡術(shù)后患者常出現(xiàn)的肩部酸痛、肋間刺痛、上腹部脹痛等切口疼痛之外的疼痛，稱為非切口疼痛，有文獻(xiàn)稱之為腹腔鏡術(shù)后疼痛綜合征［2］，其發(fā)生率為70% ～80%［3］，對于腹腔鏡手術(shù)患者而言，這種疼痛的程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過術(shù)后切口引起的疼痛。國際醫(yī)學(xué)界非常重視疼痛反應(yīng)，將其列為人類第五大生命體征［4］，疼痛未得到及時、有效地處理會嚴(yán)重影響疾病的治療、預(yù)后和患者的生命質(zhì)量。本活動小組運用頭腦風(fēng)暴法對腹腔鏡術(shù)后非切口性疼痛的原因進行解析。目前，非切口性疼痛的機理尚不清楚，一些研究顯示與以下因素有關(guān):(1)腹腔鏡術(shù)后疼痛，尤其是肩肋部疼痛的主要原因是氣腹后殘余的CO2氣體對膈肌神經(jīng)的直接刺激造成的［5］。(2)殘余的CO2所產(chǎn)生的碳酸對隔膜的刺激，隨著麻醉作用的消失而凸顯出來，并可因氣腹壓力導(dǎo)致膈肌牽拉，以及術(shù)中取頭低腳高位造成的肩部受壓而加重［6］。(3)氣腹后膈肌牽拉上抬直接刺激膈神經(jīng)。(4)膈肌受牽拉后造成肌纖維的斷裂。(5)也有學(xué)者認(rèn)為CO2氣腹會損害氧自由基消除系統(tǒng)。(6)社會化及個體因素。

1.2.7 對策擬定及實施 針對要因，全體圈員通過頭腦風(fēng)暴積極尋找改善對策，運用PDCA管理工具，擬定對策并進行改善實施。對策內(nèi)容為:(1)術(shù)中給予患者高流量吸氧，維持血氧飽和度在100%。術(shù)后繼續(xù)吸氧且持續(xù)6～8 h。(2)鼓勵患者術(shù)后在床上進行活動四肢、翻身等輕微活動。(3)術(shù)后6 h協(xié)助患者取頭低腳高臥位;術(shù)后第1天開始采取膝胸臥位，每日2次。(4)術(shù)后進行肩背部、季肋部、腹部按摩和深慢呼吸。(5)鼓勵患者早期下床活動。(6)適當(dāng)增加纖維素飲食，避免腸脹氣、腹脹。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 2012年9～12月品管圈實施后與品管圈實施前對圈員們在品管圈工具應(yīng)用能力、質(zhì)量意識、問題意識、改進意識、參與意識、團隊合作意識等無形成果方面進行評價。評價方式:9名圈員以自評方式評分，每項每人最高分5分，最低分1分，算出并取每項分值的平均值和標(biāo)準(zhǔn)差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用PEMS 3.2軟件，計量資料采用自身對照的t檢驗或t'檢驗，計數(shù)資料采用兩獨立樣本的χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 無形結(jié)果 對圈員們在品管圈工具應(yīng)用能力、質(zhì)量意識、問題意識、改進意識、參與意識、品管圈成員團隊合作意識等無形成果方面進行評價。評價方式:9名圈員以自評方式評分，每項每人最高分5分，最低分1分，算出并取每項分值的平均值和標(biāo)準(zhǔn)差。本次品管圈活動，取得了良好的無形成果，品管圈成員素質(zhì)顯著提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，見表 1。

表1 品管圈實施前后小組成員素質(zhì)情況比較(分±s)

表1 品管圈實施前后小組成員素質(zhì)情況比較(分±s)

注:1)為 t'值，2)為 t值

66 ±0.46 2.13 ±0.92 2012 年9 ～12 月 9 4.33 ±0.19 4.79 ±0.40 4.73 ±0.17 4.92 ±0.24 4.30 ±0.51 4.58 ±0.76統(tǒng)計量 11.7511) 12.5532) 22.6212) 9.2921) 11.5322) 6.1592)時間 人數(shù) 工具應(yīng)用能力 質(zhì)量意識 問題意識 改進意識 參與意識 團隊合作意識2012 年4 ～6 月 9 1.79 ±0.62 2.51 ±0.37 2.26 ±0.28 2.54 ±0.73 1.＜0.05 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.05 ＜0.001 ＜0.001 P值

2.2 有形成果 2012年9～12月，在我科行婦科腹腔鏡手術(shù)患者226例，年齡15～62歲，平均年齡(35.10±11.20)歲。手術(shù)類型為腹腔鏡輸卵管切除或輸卵管切開取胚術(shù)91例，腹腔鏡單側(cè)附件切除術(shù)48例，腹腔鏡輸卵管傘端成形術(shù)30例，腹腔鏡卵巢良性囊腫剝除術(shù)(除外子宮內(nèi)膜異位癥卵巢巧克力囊腫)57例。其中，發(fā)生非切口疼痛的84例，占37.17%。

2.2.1 品管圈進步率與目標(biāo)達(dá)成率 根據(jù)品管圈的進步率計算公式:進步率=(改善前－改善后)÷改善前×100%，本次品管圈活動進步率達(dá)58%;根據(jù)品管圈的目標(biāo)達(dá)成率計算公式:目標(biāo)達(dá)成率=(改善前－改善后)÷(改善前－目標(biāo)值)×100%，本次品管圈活動目標(biāo)達(dá)成率高達(dá)96.67%。

2.2.2 本次品管圈活動小組前后婦科腹腔鏡術(shù)后非切口性疼痛的發(fā)生率比較見表2。

表2 品管圈活動小組前后婦科腹腔鏡術(shù)后非切口性疼痛的發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

3.1 護理干預(yù)在婦科腹腔鏡術(shù)后非切口性疼痛的影響 在品管圈活動實施前，圈員對婦科腹腔鏡術(shù)后非切口性疼痛的發(fā)生率和護理現(xiàn)狀進行了調(diào)查，采用頭腦風(fēng)暴對其進行要因分析及論證，并制定了品管圈活動對策，通過有針對性的護理干預(yù)，最終取得了品管圈活動目標(biāo)的良好效果。

3.2 開展品管圈活動提高了護士工作的積極性 品管圈活動的特點是被授予一定權(quán)利的一個小組，每個人都有參與決策和解決問題的機會，其優(yōu)點是有利于發(fā)揮每個人的創(chuàng)造性思維，達(dá)到提高護理質(zhì)量的目的［7］。因此，護士能積極參與對存在的工作缺陷進行原因分析，制度改進措施并落實，使護士有被尊重、被認(rèn)可、自我實現(xiàn)的成就感，從而激發(fā)了工作的熱情。

綜上所述，本次品管圈小組活動取得了良好的有形成果和無形成果，使腹腔鏡術(shù)后非切口性疼痛發(fā)生率降低，減少了患者的痛苦，提高了護理質(zhì)量，產(chǎn)生了良好的社會效益。

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