趙軍艦,白 潔,魯 萍,孫麗娜,關(guān)鵬飛,程小賓,敬博文

平行加壓鋼板內(nèi)固定治療肱骨遠端C型骨折的療效觀察

趙軍艦1,白 潔1,魯 萍1,孫麗娜1,關(guān)鵬飛2,程小賓1,敬博文1

目的 分析平行加壓鋼板內(nèi)固定治療肱骨遠端C型骨折的臨床療效。方法 回顧分析2007-06至2014-08收治的肱骨遠端C型骨折65例資料。按照肱骨遠端骨折AO分型：C1型24例，C2型32例，C3型9例；手術(shù)選用肱三頭肌-肘肌瓣入路；采用平行加壓鋼板內(nèi)固定，強調(diào)最大限度地固定遠端骨折塊、并在骨折髁上水平進行加壓的治療原則。結(jié)果 65例均得到隨訪，隨訪時間9～18個月，平均12個月；骨折愈合時間8～20周，平均16周；康復(fù)使用CPM機進行有計劃的肘關(guān)節(jié)鍛煉；按照MEPS肘關(guān)節(jié)功能評分標準：優(yōu)20例，良37例，可6例，差2例，總優(yōu)良率87.6%。并發(fā)異位骨化(HO)2例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例，尺神經(jīng)牽拉傷2例，傷口輕度感染延期愈合3例。結(jié)論 平行加壓鋼板內(nèi)固定治療肱骨遠端C型骨折，提供了良好的力學(xué)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，使骨折內(nèi)固定堅固、可靠，允許肘關(guān)節(jié)早期功能康復(fù)練習，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較為滿意。

平行加壓鋼板；內(nèi)固定治療；肱骨遠端C型骨折

肱骨遠端C型骨折多見于成年人，主要由直接暴力引起，由于骨折粉碎嚴重且涉及多個關(guān)節(jié)，治療較為困難，如果手術(shù)方法選擇不當術(shù)后易造成關(guān)節(jié)粘連、僵硬、活動受限，影響肘關(guān)節(jié)功能。筆者自2007年開始采用平行加壓鋼板內(nèi)固定的手術(shù)方法治療該類型骨折，效果滿意。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2007-06至2014-08收治的65例肱骨遠端C型骨折患者。(1)納入標準：符合肱骨遠端C型骨折的診斷標準；年齡>16歲，性別不限；均為24 h以內(nèi)的新鮮損傷(包括開放、閉合傷)；均采用平行加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)式進行治療。(2)排除標準：受傷以前該關(guān)節(jié)功能異常；術(shù)后未遵守醫(yī)囑進行康復(fù)鍛煉；病例資料不完整；合并無法控制的內(nèi)分泌、心血管等疾病或精神疾病；伴有營養(yǎng)不良及代謝障礙性疾病。65例中，男37例，女28例；年齡17～62歲，平均(38±10)歲；摔傷25例，交通傷30例，墜落傷7例，重物砸傷3例；左側(cè)29例，右側(cè)36例；開放骨折9例，閉合骨折56例。按照肱骨遠端骨折AO分型：C1型24例,C2型32例,C3型9例。合并損傷：腰椎壓縮骨折2例，顱腦外傷1例，撓骨遠端骨折1例，肱骨近端骨折1例，跟骨骨折1例，尺神經(jīng)挫傷3例。就診時間：傷后2～10 h。住院距手術(shù)時間：4～9 d。所有病例分別由兩個術(shù)者按同樣的標準、同樣的術(shù)式進行手術(shù)治療。

1.2 診斷及功能評分 根據(jù)肘部外傷史，伴局部腫脹、畸形及功能活動受限，最后結(jié)合X線檢查即可診斷，但是為了準確分型，了解骨塊位置、大小便于制定手術(shù)計劃，均行CT斷層掃描、三維重建。肘關(guān)節(jié)功能評分按照Morrey于1992年提出Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分標準(Mayo elbow performance score)，簡稱MEPS[1]。

1.3 手術(shù)前準備 開放骨折直接急診手術(shù)。對于閉合骨折局部腫脹明顯者給予肘關(guān)節(jié)伸直位石膏下托固定，抬高患肢，早期冷敷，24 h后熱敷，同時脫水、消腫等藥物對癥處理，待局部條件允許后手術(shù)。合并顱腦外傷患者經(jīng)神經(jīng)外科會診后給予對應(yīng)治療，病情穩(wěn)定后進行了肱骨遠端骨折的內(nèi)固定手術(shù)；2例腰椎壓縮骨折的患者，因椎體壓縮約1/4，且無神經(jīng)受壓癥狀所以給予非手術(shù)治療；3例尺神經(jīng)挫傷患者給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物對癥。

1.4 手術(shù)方法 手術(shù)均采用臂叢麻醉，切口選用肱三頭肌-肘肌瓣入路,取肘后正中切口。從肱三頭肌的內(nèi)緣開始從上至下在骨膜下完整地銳性剝離肱三頭肌肌腱、前臂筋膜和尺骨骨膜，使肱三頭肌肌腱翻轉(zhuǎn)至橈側(cè)、肱骨下端骨折處充分地暴露。復(fù)位時要以尺骨近端和橈骨頭作為參照，在前臂牽引下復(fù)位，給予撬撥、撬頂、手法按壓及翻轉(zhuǎn)精確復(fù)位關(guān)節(jié)面，用1.5～2.0 mm克氏針給予臨時固定，針尾盡量避開放置鋼板的位置。選擇肱骨遠端內(nèi)外側(cè)解剖加壓鋼板，每個鋼板都給予輕微塑性不足，便于進一步對髁間骨折加壓固定，另外放置在外側(cè)的鋼板要比內(nèi)側(cè)的鋼板短2個螺孔的長度，這是防止兩個鋼板長度相同造成應(yīng)力集中。在確定骨折塊解剖復(fù)位后，內(nèi)外側(cè)鋼板分別貼附于肱骨遠端兩側(cè)嵴上，鋼板上下端用克氏針進行臨時固定，經(jīng)內(nèi)外側(cè)鋼板遠端鉆孔擰入螺釘，固定鋼板遠端的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。在擰入螺釘前，先用復(fù)位鉗給予髁間局部加壓，然后在遠端內(nèi)外側(cè)鋼板各擰入螺釘，使鋼板固定于骨干上；分別再用大復(fù)位鉗夾于該側(cè)遠端和對側(cè)骨干皮質(zhì)，偏心加壓髁上骨折線，注意保持關(guān)節(jié)面正常的內(nèi)外翻和旋轉(zhuǎn)力線，然后在近端以動力加壓方式擰入一枚螺釘，再擰緊滑動孔中的螺釘。拔出所有臨時的克氏針，剩余螺釘用復(fù)位鉗將鋼板和骨面貼緊后擰入。通過塑性不足的鋼板，壓到骨面又產(chǎn)生額外加壓，使骨折足夠穩(wěn)定，對日后肘關(guān)節(jié)功能練習打下堅實的基礎(chǔ)。內(nèi)固定結(jié)束后將尺神經(jīng)給予前置。為了防止感染，促進傷口愈合，沖洗液常用甲硝唑液+慶大霉素32萬U，傷口內(nèi)放置負壓引流接負壓球[2]。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后口服塞來昔布(200 mg/次，1次/d)連續(xù)用3周。功能鍛煉對功能恢復(fù)的結(jié)果起著關(guān)鍵性作用，只要內(nèi)固定可靠，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后應(yīng)早期活動[3]。術(shù)后第3天進行定時間斷的在CPM機上練習，術(shù)后1周鼓勵患者主被動旋前旋后練習。保持CPM機訓(xùn)練4周，如4周活動范圍還沒達到術(shù)中的活動度，要及時拍片復(fù)查是否有異位骨化形成。如在術(shù)后4個月屈伸功能不能恢復(fù)，可以考慮進行關(guān)節(jié)囊黏連松解術(shù)，松解徹底后可以同時取出內(nèi)固定物。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Excel2007整理和分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用絕對數(shù)和率的形式。

2 結(jié) 果

本組65例均得到隨訪，隨訪時間9～18個月，平均12個月；骨折愈合時間8～20周，平均16周。按照MEPS肘關(guān)節(jié)功能評分標準：優(yōu)20例，良37例，可6例，差2例，總優(yōu)良率87.6%。并發(fā)異位骨化2例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例，尺神經(jīng)牽拉傷2例，傷口輕度感染延期愈合3例。典型病例見圖1。

3 討 論

3.1 治療原則 肱骨遠端C型骨折是肱骨遠端骨折中一種嚴重的骨折類型，占肘關(guān)節(jié)骨折的10%～15%[4]。由于肘關(guān)節(jié)的解剖特點，創(chuàng)傷后很容易發(fā)生功能障礙。骨折切開內(nèi)固定方法主要為鋼板及克氏針內(nèi)固定，但制動使得關(guān)節(jié)周圍健康組織所受應(yīng)力下降，從而導(dǎo)致肌肉萎縮、骨密度下降、軟骨和關(guān)節(jié)囊等組織退變、肌腱及韌帶的抗張強度下降等一系列變化[5]。追求骨折的解剖復(fù)位和堅強的內(nèi)固定以恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，從而使肘關(guān)節(jié)盡早進行功能鍛煉是手術(shù)治療肱骨遠端C型骨折的關(guān)鍵[6]。筆者贊同這個觀點，手術(shù)給予堅強內(nèi)固定，并結(jié)合早期開始功能鍛煉，減少并發(fā)癥，從而使肘關(guān)節(jié)功能得到最好的恢復(fù)。

圖1 平行加壓鋼板內(nèi)固定治療肱骨遠端骨折術(shù)前、術(shù)后的影像

3.2 內(nèi)固定方法的選擇 傳統(tǒng)的內(nèi)固定物多選用克氏針、鋼絲張力帶、單鋼板、Y形鋼板及外固定架固定等，內(nèi)固定后無法保證堅強固定、穩(wěn)定性差、抗骨折處張力作用差、不能滿足肱骨遠端力學(xué)要求，易引起骨折再移位，為了保證骨折愈合往往輔助外固定，這樣就不能早期進行功能鍛煉，因而肘關(guān)節(jié)功能受到影響。目前臨床多用雙鋼板(垂直)內(nèi)固定，它的缺點是關(guān)節(jié)骨塊和骨干間的固定不牢固，導(dǎo)致肱骨髁上水平不愈合增加，或為了防止固定失效而延長制動時間，也影響到療效。高偉等[7]分析肱骨遠端粉碎骨折幾種內(nèi)固定方式療效，優(yōu)良率分別為克氏針78%～79%，Y形解剖鋼板75%～80%，雙鋼板80%～86%。在一項包括35例患者的前瞻性隨機對照研究中，對垂直與平行放置鋼板進行比較[8]，垂直鋼板固定組中有2例出現(xiàn)骨不愈合，而平行鋼板固定組中無不愈合病例。Frankle等[9]發(fā)現(xiàn)，垂直雙接骨板內(nèi)固定組25%的患者出現(xiàn)早期內(nèi)固定失敗。本組平行鋼板病例肘關(guān)節(jié)MEPS評分優(yōu)良率87.6%與前幾種對比要高于他們，而且沒有出現(xiàn)骨折不愈合及內(nèi)固定失敗的病例。高偉等[7]就肱骨遠端粉碎骨折幾種內(nèi)固定方式術(shù)后常見并發(fā)癥進行分析，57例內(nèi)固定分別采用雙鋼板15例，單鋼板10例，克氏針加鋼絲24例，Y形解剖鋼板8例，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥其中感染3例，骨不連2例，異位骨化2例，尺神經(jīng)癥狀6例，內(nèi)固定松動或退針8例。與本組平行鋼板術(shù)后并發(fā)癥相比較異位骨化2例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例，尺神經(jīng)牽拉傷2例，傷口輕度染延期愈合3例，除創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎外，并發(fā)癥要明顯少于前者。

平行雙接骨板技術(shù)是通過肱骨遠端矢狀面以近似平行(150°～160°)的方式進行固定，其性能明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的垂直及背側(cè)固定雙接骨板技術(shù)[10]。蔡浩等[11]將雙鋼板行背側(cè)、垂直、平行方式放置，固定肱骨遠端骨折，通過力學(xué)檢測平行放置可以提供更好的穩(wěn)定性。雙鋼板置于肱骨內(nèi)外側(cè)柱嵴兩側(cè)平行固定，對肱骨遠端粉碎骨折塊起“夾持”作用, 螺釘在肱骨遠端骨折片內(nèi)以盡可能的長度相互咬合鎖定，堅強支撐關(guān)節(jié)內(nèi)碎骨片使肱骨內(nèi)外側(cè)柱融為一體，并牢固固定在肱骨干上，形成類似建筑學(xué)中的“框架結(jié)構(gòu)”，為關(guān)節(jié)面骨折提供強有力的固定[12]。平行加壓鋼板內(nèi)固定肱骨遠端C型骨折后肱骨遠端兩側(cè)螺絲釘交叉固定于對側(cè)柱上，具有良好的鉚合力和抗拉力，這樣鋼板螺絲釘與骨成一體，固定更加牢靠，且有效避免螺絲釘松動脫出的可能，穩(wěn)定性明顯增強。

3.3 手術(shù)入路選擇 手術(shù)入路的選擇和術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有密切的關(guān)聯(lián)。目前臨床上常用肱三頭肌兩側(cè)入路、經(jīng)肱三頭肌劈開入路、尺骨鷹嘴截骨入路，但采取何種入路尚存爭議。多數(shù)學(xué)者推薦尺骨鷹嘴截骨入路，認為能徹底暴露術(shù)野，但經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路手術(shù)具有創(chuàng)傷大、出血多，截骨帶來的二次損傷及截骨不愈合等缺點[5]。筆者選擇的是肱三頭肌-肘肌瓣入路，可以在保持肱三頭肌及外側(cè)解剖結(jié)構(gòu)完整性的基礎(chǔ)上，充分顯露肱骨遠端后側(cè)及整個關(guān)節(jié)，在手術(shù)內(nèi)固定結(jié)束后肱三頭肌腱復(fù)位，肘關(guān)節(jié)屈伸活動力學(xué)穩(wěn)定性沒有受到大的影響，因內(nèi)固定可靠，所以早期即可進行肘的功能康復(fù)。

3.4 術(shù)中注意事項 (1)兩塊鋼板要以近似平行的方式放置于肱骨內(nèi)外側(cè)柱嵴兩側(cè)，螺釘交錯固定肱骨遠端骨折片，并在髁上水平加壓，形成拱形結(jié)構(gòu)，確保其充分穩(wěn)定性[13]；(2)為了避免接骨板應(yīng)力集中，兩個接骨板最好相差兩個螺孔長度；(3)為了穩(wěn)定性好，內(nèi)固定螺釘盡量長些，最好穿過骨塊固定到對側(cè)柱上；(4)盡量做到每個螺釘通過鋼板起到固定作用；(5)關(guān)節(jié)面骨塊上的軟組織應(yīng)盡量保留，防止發(fā)生骨塊吸收或壞死，另外特別小、無法固定的小骨塊應(yīng)予摘除，防止形成游離骨。

3.5 并發(fā)癥防治 異位骨化是術(shù)后的主要并發(fā)癥。目前，臨床上主要以藥物預(yù)防為主。筆者應(yīng)用選擇性環(huán)氧化酶抑制藥塞來昔布預(yù)防肘關(guān)節(jié)周圍異位骨化的形成，因其對胃腸道反應(yīng)小，且與非選擇性環(huán)氧化酶抑制藥比較，對異位骨化有更明顯的預(yù)防作用[14]。我們按照微創(chuàng)手術(shù)的操作原則進行，操作結(jié)束后用鹽水反復(fù)沖洗切口，又用自行配制的沖洗液沖洗創(chuàng)面，所以并發(fā)異位骨化較少。Athwal等[10]報告肱骨遠端C型骨折，尺神經(jīng)損傷占22.2%，雖然尺神經(jīng)損傷是否因為前置仍存在爭議,但本組均行前置術(shù)，明顯減少了尺神經(jīng)因各種原因造成的卡壓機會。

通過對本組病例的觀察，我們認為采用肱三頭肌-肘肌瓣入路、平行加壓鋼板內(nèi)固定治療肱骨遠端C型骨折，手術(shù)視野暴露清楚、損傷小，內(nèi)固定設(shè)計生物力學(xué)性能優(yōu)越、固定穩(wěn)定可靠，為早期功能鍛煉提供有利條件，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)塊，治療效果滿意，為肱骨遠端C型骨折的治療增添了一種可行的方法。

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(2015-06-20收稿 2015-09-10修回)

(責任編輯 武建虎)

Clinical observation on internal fixation for treatment of type-C distal humerus fracture with parallel compression plate

ZHAO Junjian1, BAI Jie1, LU Ping1, SUN Lina1, GUAN Pengfei2, CHENG Xiaobin1, and JING Bowen1.

1. Department of Surgery, Tangshan Branch of Hebei Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Force, Tangshan 063004, China; 2. Department of Emergency Traumatology, Tangshan 063000, China

Objective To analyze the clinical effect of internal fixation for treatment of type-C distal humerus fracture with parallel compression plate. Methods Clinical data of 65 patients with type-C distal humerus fracture were analyzed retrospectively from June 2007 to August 2014. According to the AO classification, there were 24 cases of type C1, 32 cases of type C2, and 9 cases of type C3. Operation of triceps-anconeus flap approach was selected. Internal fixation with parallel compression plate，furthest fixation of the distal fracture fragments and compressive at supracondylar level were the treatment principle. Results All patients were followed up. The follow-up time was 9-18 months, averaged 12months; healing time was 8-20 weeks, average 16 weeks. CPM was used for elbow joint rehabilitation training designedly. We got the excellent result in 20 cases, good in 37, fair in 6 and poor in 2 according to Mayo Elbow Performance Scores (MEPS), the excellent and good rate was 87.6%. Heterotopic ossification was found in 2 cases, traumatic arthritis in 2 cases, ulnar nerve stretch injury in 2 cases, slight wound infection and delayed healing in 3 cases. Conclusions Internal fixation for treatment of type-C distal humerus fracture with parallel compression plate provides excellent mechanical stable structure, dependable fastness, reliable early functional exercise, and satisfactory functional recovery in elbow joint.

parallel compression plate; internal fixation for treatment; type-C distal humerus fracture

趙軍艦，本科學(xué)歷，主任醫(yī)師, E-mail：zhaojunjian_ts@163.com

1.063004，武警河北總隊醫(yī)院唐山分院外科；2.063000，河北省唐山市第二醫(yī)院創(chuàng)五科

孫麗娜，E-mail：1755831533@qq.com

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