朱 航，衛(wèi) 玉

臨床病例討論

矛盾性栓塞與青年缺血性腦卒中

朱 航，衛(wèi) 玉

矛盾性栓塞；腦卒中；腦梗死

Zahn于1885年首先描述并提出了矛盾性栓塞的概念，即體循環(huán)靜脈系統(tǒng)或右心系統(tǒng)的栓子通過患者存在的先天性或獲得性心內(nèi)外不同水平的動靜脈交通，由靜脈或右心系統(tǒng)轉(zhuǎn)移到體動脈或左心系統(tǒng)所造成的栓塞，稱為矛盾性栓塞。筆者報道一例由于卵圓孔未閉導(dǎo)致的缺血性腦卒中青年病例。

1 病例報告

患者，男，20歲，學(xué)生。主訴：左側(cè)肢體活動障礙15 d。2013-05-07起無明顯誘因突然出現(xiàn)左側(cè)肢體活動障礙，伴口角歪斜。就診于甘肅省人民醫(yī)院，行頭顱CT提示右側(cè)的側(cè)腦室受壓水腫(圖1A)。進(jìn)一步行頭顱MRI顯示DWI右側(cè)基底節(jié)高信號(圖1B)，考慮急性腦梗死。急診行腦血管造影，術(shù)中可見右側(cè)大腦中動脈血栓形成(圖1C)。術(shù)中給予溶栓治療后復(fù)查腦血管造影可見溶栓后血管再通(圖1D)。為進(jìn)一步明確腦梗死原因，2013-05-20就診我院神經(jīng)內(nèi)科。否認(rèn)煙酒史，否認(rèn)心腦血管疾病史及相關(guān)家族史。

入院后監(jiān)測24 h動態(tài)血壓，均在正常范圍；血脂、血糖等各項危險因素指標(biāo)均在正常范圍；抗風(fēng)濕免疫抗體、血管炎性指標(biāo)、同型半胱氨酸、易栓指標(biāo)心磷脂抗體，以及蛋白S、蛋白C等指標(biāo)均正常。頸動脈、椎動脈超聲未見異常。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師遂請心內(nèi)科醫(yī)師會診，協(xié)助診治。

心內(nèi)科醫(yī)師建議其進(jìn)行超聲心動圖檢查，除外PFO。但是常規(guī)經(jīng)胸超聲心動圖檢查并未發(fā)現(xiàn)該患者存在PFO(圖2A)。為了進(jìn)一步明確患者缺血性腦卒中的原因，防止漏診的發(fā)生，申請經(jīng)食管超聲心動圖檢查。檢查發(fā)現(xiàn)患者存在PFO，大小約3 mm，并有左向右分流(圖2B)。

圖1 20歲男性患者左側(cè)肢體活動障礙急診影像學(xué)檢查

圖2 20歲男性患者左側(cè)肢體活動障礙超聲心動圖

為了進(jìn)一步明確患者缺血性腦卒中與PFO的關(guān)聯(lián)，申請了對比增強經(jīng)顱多普勒超聲檢查?；颊呷∑脚P位，分別將經(jīng)顱多普勒超聲探頭置于患者的雙側(cè)顳窗，探及雙側(cè)大腦中動脈血流信號。在患者的肘靜脈留置通路，連接三通管。取10 ml注射器2支，一支抽取9 ml鹽水，另一支抽取1ml空氣。通過三通管將兩支注射器相連，將鹽水在兩支注射器間反復(fù)多次推注，促使空氣進(jìn)入鹽水成為氣泡與鹽水的混合體。將混合鹽水注射器連于患者肘靜脈的三通管，囑患者進(jìn)行Valsalva動作，期間推注混合鹽水，并觀察放松后40 s以內(nèi)顯示屏的變化。雙側(cè)大腦中動脈各進(jìn)行一次混合鹽水推注。結(jié)果顯示：雙側(cè)對比增強經(jīng)顱多普勒超聲檢查均能檢測到微泡通過(圖3)。提示患者存在“右向左”分流。

圖3 20歲男性患者左側(cè)肢體活動障礙雙側(cè)

為進(jìn)一步除外肺動靜脈瘺，為患者申請右心聲學(xué)造影檢查?；颊呷∑脚P位，在患者的肘靜脈留置通路，連接三通管。取10 ml注射器2支，一支抽取9 ml鹽水，另一支抽取1 ml空氣。通過三通管將兩支注射器相連，將鹽水在兩支注射器間反復(fù)多次推注，促使空氣進(jìn)入鹽水成為氣泡與鹽水的混合體。將混合鹽水注射器連于患者肘靜脈的三通管，囑患者進(jìn)行Valsalva動作，期間推注混合鹽水，用經(jīng)胸超聲心動圖觀察心腔內(nèi)微泡的分布及流動變化。右心聲學(xué)造影顯示：推注混合鹽水10 ml，數(shù)秒鐘后右心房、右心室順序出現(xiàn)大量微泡顯影。當(dāng)右心房微泡顯影的瞬間,左心房即發(fā)現(xiàn)有少量微泡顯影(圖4)。說明患者的分流來自于心房水平。因此除外了肺動脈瘺的診斷。

圖4 20歲男性患者左側(cè)肢體活動障礙右心聲學(xué)造影

最后診斷：(1)先天性卵圓孔未閉；(2)急性腦梗死。

建議6個月后復(fù)診。2013-11-07來我院復(fù)診，行經(jīng)皮卵圓孔未閉封堵術(shù)，過程順利。封堵器釋放后立即復(fù)查右心聲學(xué)造影，左心房未發(fā)現(xiàn)有微泡顯影。術(shù)后復(fù)查心臟超聲，卵圓孔封堵效果滿意。復(fù)查對比增強經(jīng)顱多普勒超聲檢查未檢測到微泡通過。術(shù)后口服6個月雙聯(lián)抗血小板藥物：阿司匹林，200 mg,1次/d；氯吡格雷75 mg，1次/d。后每年至我院復(fù)診，隨訪無癥狀。

2 討 論

2.1 討論要點

2.1.1 心源性因素 青年腦梗死是指15～45歲的青年人發(fā)生的缺血性腦血管病[1]。動脈粥樣硬化所致卒中有年輕化的趨勢[2]?；仡櫺苑治鲲@示，青年腦梗死中，動脈粥樣硬化所占比例為43%，而心源性因素僅占6%[3]，因此臨床工作越來越注重青年腦梗死的血管源性的因素，反而忽略了心源性因素。卵圓孔未閉(patent foramen ovale, PFO)為青年腦梗死重要的心源性因素之一[4]。卵圓孔于3歲以后仍未關(guān)閉則稱為PFO。PFO發(fā)生不明原因腦卒中的機制目前尚無定論。大部分學(xué)者認(rèn)為PFO 因其形態(tài)學(xué)上的特點可能會發(fā)生矛盾性栓塞。該機制認(rèn)為：正常情況下左心房壓力微高于右心房壓力，由于卵圓孔活瓣的關(guān)閉，左心房的血液不能流入右心房。當(dāng)存在某些慢性疾病如三尖瓣狹窄、肺動脈高壓、慢性阻塞性肺病、肺栓塞時，或者肺動脈壓力突然增高，如進(jìn)行Valsalva動作、咳嗽時，右心房的壓力高于左心房使得卵圓孔活瓣開放，右心房的血液可經(jīng)過未閉的卵圓孔進(jìn)入左心房[5]，而外周靜脈系統(tǒng)的栓子可通過這個途徑到達(dá)動脈系統(tǒng)而引起腦卒中。該患者缺乏其他常見的腦卒中危險因素，應(yīng)進(jìn)一步完善檢查，評價該患者的腦卒中是否與PFO 相關(guān)。

2.1.2 如何避免漏診 經(jīng)胸超聲心動圖是診斷PFO的常用檢查方式，有著較高的臨床價值。Ren等[6]對經(jīng)胸超聲心動圖診斷PFO的價值作了系統(tǒng)回顧，通過對2012-09-01前的16個研究共1831名患者進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，經(jīng)胸超聲心動圖診斷PFO的敏感性和特異性分別為88%和97%。盡管經(jīng)胸超聲心動圖對PFO的診斷有較高的敏感性和特異性，但在一些心房水平分流不顯著的患者當(dāng)中容易出現(xiàn)漏診。相比而言，經(jīng)食管超聲心動圖則是診斷PFO 的“金標(biāo)準(zhǔn)”，有些學(xué)者認(rèn)為其診斷PFO準(zhǔn)確性甚至比心臟磁共振的效果更佳[7]。

該患者高度疑診PFO，但經(jīng)胸超聲心動圖檢查并未發(fā)現(xiàn)PFO，故又申請經(jīng)食管超聲心動圖檢查。檢查發(fā)現(xiàn)患者存在PFO，大小約3 mm，并有左向右分流，但我們?nèi)圆荒芡耆隙ㄔ摶颊叩娜毖阅X卒中歸因于PFO。PFO在人群中的存在率很高，成年人中有20%～25%的卵圓孔不完全閉合。食管超聲心動圖檢出PFO，還無法論證其與缺血性腦卒中的病因?qū)W關(guān)聯(lián)。除非能夠找到栓子通過PFO進(jìn)入左心系統(tǒng)的證據(jù)，否則我們無法確診患者的缺血性腦卒中的病因是由于PFO造成的矛盾性栓塞。

2.1.3 是否有其他因素 為了進(jìn)一步明確患者缺血性腦卒中與PFO的關(guān)聯(lián)，申請了對比增強經(jīng)顱多普勒超聲檢查。結(jié)果表明，雙側(cè)均能檢測到微泡通過，提示患者存在“右向左”分流。一般認(rèn)為95%為心源性分流，如房間隔缺損，卵圓孔未閉等。但還有5%是肺源性分流，即肺動靜脈瘺。肺動靜脈瘺為先天性肺血管畸形。血管擴大迂曲或形成海綿狀血管瘤，肺動脈血液不經(jīng)過肺泡直接流入肺靜脈，肺動脈與靜脈直接相通形成短路。盡管患者經(jīng)食管超聲心動圖明確了PFO的存在，對比增強經(jīng)顱多普勒超聲檢查提示存在“右向左”分流，但肺動靜脈瘺也可以導(dǎo)致分流的發(fā)生，我們還須除外患者是否存在肺動靜脈瘺。

右心聲學(xué)造影是通過靜脈注入聲學(xué)造影劑，觀察血管及心腔內(nèi)微泡分布，并結(jié)合生理及血流動力學(xué)，從而判斷心內(nèi)分流及腔靜脈回流路徑的超聲技術(shù)?？梢酝ㄟ^右心聲學(xué)造影過程中,通過房間隔兩側(cè)微泡出現(xiàn)的特點對分流的特點進(jìn)行判斷,從而明確診斷。如果右心微泡顯影后經(jīng)過4～6個心動周期后左心房、左心室出現(xiàn)微泡顯影，可見造影劑經(jīng)右心進(jìn)入肺動脈后未經(jīng)肺毛細(xì)血管濾過而直接到肺靜脈，再入左心房，這種血流動力學(xué)特點是肺動靜脈瘺特征。但該患者右心房微泡顯影的瞬間,左心房即發(fā)現(xiàn)有少量的微泡顯影，說明患者的分流來自于心房水平，因此除外了肺動脈瘺的診斷。

一直以來，人們對通過干預(yù)PFO來預(yù)防反常栓塞爭論不休。2012年在經(jīng)導(dǎo)管心臟血管治療(TCT)會議公布的RESPECT試驗研究結(jié)果使人們對PFO封堵治療有了更多的信心。該研究在美國62個中心、加拿大7個中心通過對980例隱源性腦卒中的患者進(jìn)行封堵與藥物治療的隨機對照試驗，發(fā)現(xiàn)在降低腦卒中風(fēng)險方面，封堵器治療優(yōu)于單獨藥物治療，封堵治療將腦卒中風(fēng)險降低46.6%～72.7%，而且器械相關(guān)的風(fēng)險或手術(shù)并發(fā)癥(如大血管并發(fā)癥、房顫等)發(fā)生率很低。本中心有著多年的卵圓孔未閉的介入封堵經(jīng)驗，隨訪發(fā)現(xiàn)成功率高、完全閉合率高達(dá)100%。未見封堵器移位、心包填塞及其他封堵器相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。所有患者也無缺血性腦梗死再發(fā)。結(jié)合患者以上的臨床檢查結(jié)果，根據(jù)既往我中心的診治經(jīng)驗，參考近期國際循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，決定對該患者實施經(jīng)皮卵圓孔未閉封堵術(shù)?？紤]患者處于腦梗死急性期，封堵未圍術(shù)期應(yīng)用大劑量的抗血小板及肝素有梗死灶出血的風(fēng)險,術(shù)后恢復(fù)良好。

2.2 專家點評

2.2.1 劉若卓(解放軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師) 本病例在臨床較為少見，該患者為青年男性，既往體健，無常見腦血管危險因素，普通超聲心動圖未見異常，但經(jīng)食管超聲心動圖證實了PFO的存在。通過對比增強經(jīng)顱多普勒超聲和右心聲學(xué)造影證實了PFO形成的矛盾性栓塞與缺血性腦卒中之間的關(guān)聯(lián)，為患者的PFO封堵治療提供了一條完整的臨床證據(jù)鏈。隨著心臟影像、超聲等技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，人們發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉與缺血性腦卒中，尤其是較年輕的不明原因腦卒中患者有著明顯的關(guān)系。Mete分析顯示，對于青年腦卒中患者，PFO發(fā)生率可達(dá)47%～56%[8]。目前認(rèn)為，PFO在以下幾種情況更容易發(fā)生缺血性卒中事件[9]：PFO直徑>2 mm；合并房間隔瘤；是否存在右向左分流條件；是否有靜脈異常栓子來源。該患者PFO直徑為3 mm，且不明原因栓塞，適合卵圓孔封堵術(shù)。術(shù)后隨訪結(jié)果亦支持此觀點。

2.2.2 王廣義(解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師) 回顧整個病例，患者目前診斷明確，為卵圓孔未閉導(dǎo)致矛盾栓塞，引發(fā)腦梗死，但是整個診治的過程值得我們深思，從神經(jīng)源性因素、血管性因素，以及危險因素等全方位權(quán)衡后，抽絲剝繭，最終找到根本病因，治療及隨訪結(jié)果令人滿意。目前，國內(nèi)心血管內(nèi)科醫(yī)師對卵圓孔未閉普遍重視不足，對潛在風(fēng)險認(rèn)識不夠，較少開展封堵或抗栓治療。2004年一項單中心無對照研究對158例藥物治療和150例因腦卒中而行PFO封堵治療的患者隨訪4年,發(fā)現(xiàn)接受PFO封堵治療的患者腦卒中的復(fù)發(fā)率(7.3%)明顯低于藥物治療組(33.2%)[10]。通過介入封堵治療PFO的腦卒中的年再發(fā)率為0%～5%[11-13]。2009年來自于AHA/ASA/ACC的一項聲明強烈鼓勵所有與治療病因不明的卒中以及PFO有關(guān)的臨床醫(yī)師，包括心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)科、放射科，以及外科醫(yī)師，都要積極參與有標(biāo)志性意義的臨床試驗，促進(jìn)該實驗的完成，幫助確定最佳治療方案。2012年RESPECT試驗也為PFO封堵提供了充分的循證依據(jù)。2015年，中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會制定了《卵圓孔未閉處理策略中國專家建議》[14]，可以很好地解答臨床中介入封堵PFO的相關(guān)問題，包括封堵PFO的適應(yīng)證、禁忌證、術(shù)前及術(shù)后的抗栓方案，有助于PFO封堵技術(shù)在我國更加規(guī)范、健康、有序地發(fā)展，使更多的患者獲益。

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(2015-03-15收稿 2015-06-20修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

醫(yī)學(xué)期刊常用字詞正誤對照表

朱 航，碩士，主治醫(yī)師，E-mail:zhuhang301@126.com

100853 北京，解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科

R541.1