張慶成，汪承煒，梁桂娟，許文峰，韓曉丹，張向峰

急性心肌梗死心源性休克冠脈血栓抽吸并支架置入術(shù)的療效及其安全性

張慶成，汪承煒，梁桂娟，許文峰，韓曉丹，張向峰

目的 評價(jià)冠脈血栓抽吸并支架置入術(shù)治療急性心肌梗死心源性休克的療效與安全性。方法 選擇39例急性心肌梗死并冠脈血栓形成的心源性休克患者為血栓抽吸組，并選擇經(jīng)冠脈造影明確診斷為急性心肌梗死且無冠脈血栓者32例作為對照組，比較兩組使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(IABP)、臨時(shí)起搏器，術(shù)前冠脈血流分級、冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、冠狀動(dòng)脈病變部位、置入支架、再通冠脈血流分級、主要心臟不良事件等。結(jié)果 血栓抽吸組使用IABP(79.5%vs25.0%)、臨時(shí)起搏器(76.9%vs28.1%)比例均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前冠脈血流分級、冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、冠狀動(dòng)脈病變部位、置入支架、再通冠脈血流分級、術(shù)中主要心臟不良事件等比較，兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。隨訪一年，兩組主要心臟不良事件和心功能等指標(biāo)比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 結(jié)論 急診冠脈血栓抽吸并支架置入術(shù)救治急性心肌梗死并心源性休克患者是安全有效的，不增加心血管不良事件。

血栓抽吸；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)；急性心肌梗死；心源性休克

急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)并心源性休克病情危急，病死率極高，盡早地開展介入手術(shù)是臨床最為有效的治療手段之一，尤其是急診介入手術(shù)開通犯罪的冠脈血管是當(dāng)務(wù)之急。開展介入治療雖然有高度的危險(xiǎn)性，但對減少并發(fā)癥，降低病死率，促進(jìn)心功能恢復(fù)有重要作用[1]。筆者于2011-06至2014-06對39例AMI并心源性休克患者實(shí)施急診直接冠脈血栓抽吸和支架置入術(shù)，并隨訪了各項(xiàng)指標(biāo)。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇AMI并冠脈血栓形成的心源性休克患者39例為血栓抽吸組，男21例，女18例，平均63.2歲。選擇經(jīng)冠脈造影明確診斷為AMI且無冠脈血栓者32例作為對照組，男19例，女13例，平均64.3歲。兩組基本資料具有可比性(表1)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 冠脈血栓診斷參照文獻(xiàn)[1]標(biāo)準(zhǔn)。血栓積分(TS)判定標(biāo)準(zhǔn)：(1) 0分，無血栓；(2)1分，模糊的血栓影；(3)2分，確定的血栓影，長度小于血管直徑的50%；(4)3分，確定的血栓影，長度為血管直徑的50%～2倍；(5)4分，確定的血栓影，長度大于血管直徑的2倍。冠脈血栓抽吸成功的標(biāo)準(zhǔn)：血栓積分≤1分。

1.3 方法 急診冠脈造影，行臨時(shí)起搏，左室測壓及使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(intra aortic balloon pump，IABP)。心源性休克及肺水腫的治療：根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)改變情況應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺、間羥胺、米力農(nóng)、毛花苷C、呋噻米、硝普鈉等藥物。右室AMI者用生理鹽水和右旋醣酐-40快速靜滴。

1.3.1 圍術(shù)期藥物治療 術(shù)前即刻口服阿司匹林腸溶片300 mg,氯吡格雷300 mg，辛伐他汀20 mg。低分子肝素 5000 U，皮下注射。欣維寧5000 U，靜脈滴注。術(shù)后口服阿匹林腸溶片300 mg，1次/d；1周后改為100 mg，1次/d，終身服用。氯吡格雷口服，300 mg，1次/d，1周后改為75 mg，口服1年以上。低分子肝素 5000 U，2次/d，皮下注射1周。欣維寧5000 U，1次/d，靜脈滴注，連續(xù)3 d。

1.3.2 冠脈血栓抽吸方法 對經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)有血栓形成患者，釆用Diver CE血栓抽吸方法，首先向冠脈內(nèi)注入生理鹽水和低分子肝素，然后反復(fù)多次抽吸冠脈內(nèi)血栓，再經(jīng)過冠脈造影證實(shí)血栓抽吸完全，血栓積分≤1分為止。最后行常規(guī)支架置入術(shù)，使冠脈遠(yuǎn)端血流量達(dá)到TIMI Ⅲ級。

1.4 觀察指標(biāo) (1)PCI 術(shù)前、術(shù)后即刻冠狀動(dòng)脈TS積分；(2)術(shù)中、術(shù)后無復(fù)流、慢血流發(fā)生率；(3)PCI術(shù)后1周、6個(gè)月、12個(gè)月心臟超聲測定心臟功能各項(xiàng)指標(biāo)，主要包括左心室射血分?jǐn)?shù)等；(4)主要心臟不良事件，包括再發(fā)生心肌梗死、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、死亡等。采用門診或電話聯(lián)系方式，術(shù)后隨訪1年。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 介入治療情況比較 血栓抽吸組使用IABP、臨時(shí)起搏器比例均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前冠脈血流分級、冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、冠狀動(dòng)脈病變部位、置入支架、再通冠脈血流分級、術(shù)中主要心臟不良事件等比較，兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。

2.2 隨訪情況 全部患者出院后隨訪1年，兩組主要心臟不良事件和心功能等指標(biāo)比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表2)。

表2 兩組急性心肌梗死患者隨訪情況 ±s；(n；%)]

3 討 論

AMI并冠脈血栓形成導(dǎo)致心源性休克是AMI最嚴(yán)重的癥狀之一，盡早抽出血栓，恢復(fù)冠脈血流量，對阻止心肌細(xì)胞缺血死亡，防止各種支架置入術(shù)中并發(fā)癥有重要意義。盡早抽出血栓的優(yōu)點(diǎn)：一是能盡快恢復(fù)冠脈血管暢通；二是防止術(shù)中發(fā)生血管再阻塞和無復(fù)流現(xiàn)象；三是預(yù)防支架后再阻塞。施行血栓抽吸和支架置入術(shù)越早其效果越好[2]。有研究認(rèn)為，AMI在早期冠脈血管輸通提早30 min，可減少患者病死率達(dá)8%[3]，對改善心臟收縮和舒張功能都有明顯的益處[4]。心肌梗死后，最早是左室舒張期順應(yīng)性降低，梗死區(qū)占左心室的8%時(shí)，則舒張期順應(yīng)性減退。心肌異常收縮節(jié)超過15%時(shí)，出現(xiàn)射血分?jǐn)?shù)減少，左室舒張期未壓和容積增加，左心衰比例明顯增加；當(dāng)心肌異常收縮范圍超過25%時(shí)，臨床出現(xiàn)心力衰竭癥狀，超過40%時(shí)將出現(xiàn)心源性休克，甚至死亡[5]。

本研究對AMI并冠脈血栓形成患者施行急診血栓抽吸并聯(lián)合支架置入術(shù)，成功率在90%以上，病死率明顯降低，為15%左右，這與梗死的相關(guān)冠脈暢通程度有十分重要的關(guān)系。從本研究術(shù)后檢查的各項(xiàng)指標(biāo)看，急診介入后的血栓指數(shù)明顯改善，說明施行急診血栓抽吸和支架置入術(shù)能有效地輸通梗死冠脈，減少心肌細(xì)胞壞死，改善心功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究還顯示，血管再通后再發(fā)生心血管事件并不高，并且心功能恢復(fù)良好，說明雖然該手術(shù)有一定的危險(xiǎn)性，但對患者還是有很多益處。其原因在于，AMI并冠脈血栓形成患者施行血栓抽吸和支架置入術(shù)，可早期灌注冠脈血流量，增加心肌供氧量，改善心肌細(xì)胞代謝，保護(hù)幸存者心肌細(xì)胞生命能力，挽救缺血而尚末壞死的心肌，恢復(fù)心臟功能[6，7]。

綜上所述，對AMI并冠脈血栓形成的心源性休克患者施行急診血栓抽吸和支架置入術(shù)，對搶救生命，恢復(fù)心功能有著十分重要的意義。

[1] 李 偉，盧明瑜，王偉民，等.血栓抽吸導(dǎo)管在急性心肌梗死恢復(fù)期擇期經(jīng)冠狀動(dòng)脈介入治療中應(yīng)用的臨床研究[J].中國循環(huán)雜志，2010，16(5)：332-335.

[2] 張慶成，汪承煒，張向峰,等.冠狀動(dòng)脈冠脈血栓抽吸術(shù)聯(lián)合PTCA在急性心肌梗死并冠脈血栓療效觀察[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,2011，25(1):46-51.

[3] Burzotta F,Devita M,Gu Y L,etal.Linical impact of thrombectomy in acute ST-elevation maocardial infarction;an individual patient-data pooled analysis of 11 trials[J]. Eur Heart J, 2009,30:2193-2203.

[4] Kastati A, Byrne R A,Schomig A,etal.Is it time to jettison complex mechanical thrombectomy in favor of simple manual aspiration devices? [J].J Am coll Cardiol, 2010,56:1307-1309.

[5] 楊延宗，王 旭，邵 兵，等.血栓抽吸治療急性TS抬高心肌梗死前后神經(jīng)內(nèi)分沁因子水平的變化[J].中國介入心臟病學(xué)雜志，2008，2(7)：77-81.

[6] 趙漢軍，顏紅兵，李 狄，等.急性心肌梗死冠狀動(dòng)脈血栓抽吸物的病理分析[J].中華心血管病雜志，2009，37(3)：785-789.

[7] 張慶成，候 燕，汪承煒.CD40L和基質(zhì)金屬蛋白酶在冠脈斑塊形成中的作用機(jī)制臨床研究[J].武警醫(yī)學(xué),2008，19(5):426-428.

(2014-11-05收稿 2015-04-03修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

Efficacy and safty of aspiration thrombectomy catheter and stent implantation for patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock

ZHANG Qingcheng,WANG Chengwei, LIANG Guijuan, XU Wenfeng, HAN Xiaodan, and ZHANG Xiangfeng.

Department of Cardiovascular Diseases, Shanghai Municipal Corps Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces,Shanghai 201103,China

Objective To evaluate the therapeutic effect and safty of aspiration thrombectomy catheter and stent implantation for patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. Methods The coronary thrombus aspiration group which consisted of 39 patients with acute myocardial infarction(AMI) complicated by cardiogenic shock(CS) of 39 infarction related coronary artery (IRA) in 46 target lesion underwent emergency aspiration thrombectomy catheter and stent implantation. Results The control group consisting of 32 cases of postoperative coronary blood flow by thrombolysis in myocardial infarction(TIMI) included grade Ⅲ in 30 cases (93.8%), grade Ⅱ (TIMI) in 1 case (3.1%) and grade Ⅰ in 1 case (3.1%). The success rates of IRA and interventional treatment of target lesion were 93.8% and 84.4%, respectively(successful treatment to restore blood flow TIMI Ⅲ). During 12 months of follow-up,in the 29 patients from the control group,there were digestive tract hemorrhage in 2 cases (6.3%), heart failure in 4 cases (12.5%), death in 1 case (3.1%), acute myocardial infarction again in 3 cases (9.4%).In the 39 cases from the coronary thrombus aspiration group, the success rates of aspiration thrombectomy, IRA and interventional treatment of target lesion were 92.1%,92.3%(P=0.81)and 84.6%,respectively(P=0.16). Conclusions The application of emergency coronary aspiration thrombectomy catheter and stent implantation in patients with acute myocardial infarction and cardiac shock is safe and effective.

aspiration thrombectomy; percutaneous transluminal coronary angioplasty；acute myocardial infarction; cardiogenic shock

張慶成，博士，主任醫(yī)師，E-mail:9116287@qq.com

201103，武警上?？傟?duì)醫(yī)院心血管內(nèi)科

汪承煒，E-mail:wangli-0806@sina.com

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