高 穎，李 珊，金偉新

陰道骶韌帶懸吊術(shù)預(yù)防子宮全切術(shù)后盆底功能障礙的效果評(píng)價(jià)

高 穎，李 珊，金偉新

目的 評(píng)價(jià)骶韌帶懸吊術(shù)在預(yù)防腹式子宮全切術(shù)后盆底功能障礙的效果。方法 選擇2012-01至2013-06住院的符合子宮全切術(shù)指征的良性疾病且子宮體積≥12孕周患者84例，隨機(jī)分為兩組，每組42例。單純組為單純腹式子宮全切術(shù)，聯(lián)合組為腹式子宮全切術(shù)加骶韌帶懸吊術(shù)。比較術(shù)后6、12個(gè)月陰道長(zhǎng)度以及臟器脫垂及其程度、壓力性尿失禁等情況。結(jié)果 術(shù)后6、12個(gè)月聯(lián)合組陰道長(zhǎng)度分別為(7.72±1.76)cm、(8.13±1.46)cm，均長(zhǎng)于單純組(6.91±1.40)cm、(6.74±1.74)cm。術(shù)后12個(gè)月聯(lián)合組發(fā)生壓力性尿失禁者1例，單純組8例，兩組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.029)。術(shù)后12個(gè)月聯(lián)合組患者發(fā)生膀胱膨出者2例，單純組9例，兩組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.048)。結(jié)論 陰道骶韌帶懸吊術(shù)可預(yù)防腹式子宮全切術(shù)后的盆底功能障礙。

陰道骶韌帶懸吊術(shù)；腹式全子宮切除術(shù)；盆腔臟器脫垂

子宮全切術(shù)是婦科最常用術(shù)式之一。近年來(lái)，我國(guó)由于子宮肌瘤、子宮腺肌瘤等良性病變而行子宮切除術(shù)的患者正在逐年上升，且術(shù)后發(fā)生陰道穹窿脫垂也呈現(xiàn)著上升的趨勢(shì)，最高達(dá)45%[1]。因此，子宮切除術(shù)后預(yù)防及治療盆腔臟器脫垂已成為當(dāng)前醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)?；诖?，筆者選擇我院2012-01至2013-06住院的符合子宮全切術(shù)指征的患者84例，分單純腹式子宮全切術(shù)和腹式子宮全切術(shù)+骶韌帶懸吊術(shù)各42例，對(duì)兩者預(yù)防術(shù)后盆底功能障礙的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮腺肌瘤等良性疾?。?2)子宮體積≥12孕周。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)盆腔臟器脫垂；(2)術(shù)前經(jīng)宮頸TCT及超聲檢查發(fā)現(xiàn)惡性病變。84例隨機(jī)分為單純組和聯(lián)合組，每組42例。單純組行經(jīng)腹全子宮全切術(shù)，采用經(jīng)典的陰道前后壁縫合；聯(lián)合組行經(jīng)腹全子宮切除術(shù)加骶韌帶懸吊術(shù)。本研究符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書(shū)。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 經(jīng)腹全子宮切除術(shù)(單純組)與加用骶韌帶懸吊術(shù)(聯(lián)合組)一般資料對(duì)比 ±s)

1.2 手術(shù)方法 均采用硬膜外+腰麻。

1.2.1 單純組 采用常規(guī)開(kāi)腹、探查、腸管排墊，對(duì)圓韌帶進(jìn)行切斷并縫合，切斷卵巢固有韌帶或骨盆漏斗韌帶以及輸卵管，剪開(kāi)膀胱返折腹膜，推開(kāi)膀胱，在子宮頸峽部進(jìn)行縫合子宮動(dòng)脈，縫扎宮骶韌帶，鉗夾切斷縫扎主韌帶，1-0可吸收線連續(xù)縫合陰道斷端。

1.2.2 聯(lián)合組 其他操作方法同單純組。在中線處用不可吸收線折疊縫合兩側(cè)骶韌帶及腹膜，道格拉斯窩封閉后，將陰道頂端懸吊于高位骶韌帶上。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，門診婦科檢查(POP-Q定量分度法)并調(diào)查性生活質(zhì)量問(wèn)卷12(POSQ-12)，評(píng)估兩組術(shù)式近期盆底功能及性生活質(zhì)量。采用POP-Q定量分期法確定有無(wú)盆腔臟器脫垂及其程度，經(jīng)癥狀評(píng)估及1 h尿墊試驗(yàn)診斷是否為壓力性尿失禁。尿墊試驗(yàn): 輕度尿失禁，<2 g；中度，2～10 g；重度， 11～50 g；極重度，>50 g。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 兩組手術(shù)過(guò)程順利，同單純組比較，聯(lián)合組手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)中出血量及住院時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表2)。聯(lián)合組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生4例(9.52%)，單純組發(fā)生3例(7.14%)，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表2 經(jīng)腹全子宮切除術(shù)(單純組)與加用骶韌帶懸吊術(shù)(聯(lián)合組)手術(shù)及術(shù)后情況比較 ±s)

2.2 陰道長(zhǎng)度、性生活滿意度 見(jiàn)表3。(1)與術(shù)前相比，單純組陰道長(zhǎng)度、性生活滿意度均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。與術(shù)前比較聯(lián)合組術(shù)后6個(gè)月陰道長(zhǎng)度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，而術(shù)后12個(gè)月有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別；而性生活滿意度方面，聯(lián)合組術(shù)后6、12個(gè)月與術(shù)前比較，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。(2)兩組比較，術(shù)前陰道長(zhǎng)度、性生活滿意度均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；而術(shù)后不論是6個(gè)月還是12個(gè)月，聯(lián)合組均優(yōu)于單純組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 壓力性尿失禁、膀胱膨出 術(shù)前兩組患者均無(wú)壓力性尿失禁和膀胱膨出。術(shù)后6個(gè)月，兩組比較均無(wú)差別；術(shù)后12個(gè)月，聯(lián)合組壓力性尿失禁、膀胱膨出發(fā)生率均低于單純組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

表3 經(jīng)腹全子宮切除術(shù)(單純組)與加用骶韌帶懸吊術(shù)(聯(lián)合組)手術(shù)前后部分指標(biāo)比較 ±s)

注：與術(shù)前比較，①P<0.05

表4 經(jīng)腹全子宮切除術(shù)(單純組)與加用骶韌帶懸吊術(shù)(聯(lián)合組)術(shù)后隨訪 (n；%)

3 討 論

近年來(lái)，女性盆底功能障礙發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，其原因是盆底缺陷或盆底支持結(jié)構(gòu)松弛，目前已經(jīng)成為中老年婦女的常見(jiàn)病，發(fā)病率已經(jīng)達(dá)到40%[2]。該病主要表現(xiàn)為子宮脫垂并陰道前后壁脫垂、壓力性尿失禁及排尿困難等，嚴(yán)重影響了婦女的健康和生活質(zhì)量。

現(xiàn)代盆腔結(jié)構(gòu)解剖學(xué)在垂直方向?qū)⑴枨环譃榍?、中、后三個(gè)腔室，將盆腔在水平方向分為三個(gè)支持平面：(1)子宮骶、主韌帶復(fù)合體垂直支持子宮及陰道上1/3，頂端支持，這也是盆底最重要的力量；(2)附著在兩側(cè)腱弓上的恥骨宮頸筋膜形成白線和直腸陰道筋膜肛提肌中線，使得陰道上2/3和直腸，膀胱受到水平支持；(3)直腸陰道筋膜遠(yuǎn)端延伸和恥骨宮頸筋膜體相互融合為一個(gè)會(huì)陰體，尿道遠(yuǎn)端被支持，三種不同的陰道水平支持以及腔室能夠構(gòu)建一個(gè)解剖和功能的整體，如若第一水平發(fā)生缺陷，可能會(huì)產(chǎn)生子宮脫垂和陰道頂端脫垂，第二、第三發(fā)生缺陷會(huì)造成陰道前壁和后壁膨出[3,4]。

采用全子宮切除術(shù)切除宮頸，在盆底中心位置的子宮主韌帶和骶韌帶受到切除，直接影響到膀胱、直腸的神經(jīng)支配，最終使得成個(gè)盆底結(jié)構(gòu)域生理狀態(tài)受到改變，最后可能導(dǎo)致盆底功能障礙。手術(shù)破壞陰道的支持結(jié)構(gòu)，可以形成不同程度的陰道頂端脫垂及陰道壁膨出[5,6]。當(dāng)前傳統(tǒng)的子宮切除術(shù)不斷增加，手術(shù)后發(fā)生陰道穹窿膨出增多，而治療該病又相當(dāng)棘手。檢索Medline 1980—2009年手術(shù)治療陰道頂端脫垂的文章198篇，其中主要包括骶結(jié)節(jié)韌帶懸吊術(shù)、陰道頂端盆腔內(nèi)筋膜固定術(shù)、髂尾肌固定術(shù)、骶棘韌帶懸吊術(shù)、經(jīng)陰道骶骨固定術(shù)、后穹窿成形術(shù)、子宮骶韌帶懸吊術(shù)及網(wǎng)片的修補(bǔ)術(shù)等[3]。但需實(shí)施上述手術(shù)仍有一定的局限性，如特殊的器械及補(bǔ)片材料，補(bǔ)片發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，如補(bǔ)片攣縮、補(bǔ)片侵蝕、性交痛等[7]。

本研究采用手術(shù)用不可吸收縫線將雙側(cè)骶韌帶縫合，對(duì)于道格拉斯窩進(jìn)行封閉，在高位骶韌帶上對(duì)陰道頂端進(jìn)行懸吊，恢復(fù)了陰道第一水平支撐組織的完整性。子宮全切除術(shù)中下推膀胱返折及直腸時(shí)，盡可能保留腹膜組織的面積與完整性，將子宮及陰道上段切除之后，再用可吸收線連續(xù)開(kāi)放式縫合陰道殘端，同時(shí)將子宮膀胱返折腹膜縫合于陰道前壁，子宮直腸返折腹膜縫合于陰道后壁，應(yīng)用負(fù)壓球引流管置于兩側(cè)髂血管區(qū)腹膜之后，再將膀胱后壁與直腸前壁的漿肌層縫合于適合的位置，旨在將陰道延長(zhǎng)[8]。本研究無(wú)一例陰道穹窿脫垂及陰道后壁膨出，可能與術(shù)前患者無(wú)盆腔臟器脫垂及手術(shù)后隨訪時(shí)間短有關(guān)，子宮切除術(shù)后尿道組織失去依托出現(xiàn)尿失禁癥狀，通過(guò)骶韌帶懸吊術(shù)提升陰道第一水平的支撐，術(shù)后12個(gè)月，聯(lián)合組較單純組膀胱膨出、壓力性尿失禁發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究單純組與聯(lián)合組術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月兩個(gè)不同時(shí)間段，陰道長(zhǎng)度比較，聯(lián)合組陰道長(zhǎng)度長(zhǎng)于單純組，聯(lián)合組對(duì)于陰道頂端進(jìn)行支持，恢復(fù)正常性生活后，術(shù)后12個(gè)月陰道長(zhǎng)度較術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月長(zhǎng)，陰道頂端呈圓柱狀，且軸向正常，去除病灶后，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查，兩組性生活滿意度均高于術(shù)前，聯(lián)合組手術(shù)后性生活優(yōu)于單純組。

骶韌帶懸吊術(shù)手術(shù)操作處與輸尿管較近，手術(shù)較為常見(jiàn)的并發(fā)癥是輸尿管發(fā)生扭曲及發(fā)生縫合損傷和縫扎等。因此要求在手術(shù)后對(duì)輸尿管常規(guī)檢查，觀察輸尿管走行，蠕動(dòng)是否良好。手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)損傷, 多數(shù)能即時(shí)觀察到, 這主要是由于輸尿管壁比血管壁厚, 不存在搏動(dòng),在其近端存在蠕動(dòng)觸感, 特征較為明顯, 并在損傷后能夠看到輸尿管走行區(qū)發(fā)生滲液。但如果辨別難度大,也可以通過(guò)逆行插管方式加以證實(shí)[9]。本研究是開(kāi)腹手術(shù)，因此不必采取膀胱鏡檢查。手術(shù)操作簡(jiǎn)單方便，無(wú)需特殊器械，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥，無(wú)額外費(fèi)用。不需置入網(wǎng)片等異物，術(shù)后恢復(fù)快。聯(lián)合組在術(shù)中出血量、術(shù)后病并癥發(fā)生率等方面與單純組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后排氣時(shí)間較單純組長(zhǎng)，可能與封閉道格拉斯窩，對(duì)腸管有干擾有關(guān)。

本研究結(jié)果提示骶韌帶懸吊術(shù)在預(yù)防子宮切除術(shù)后盆腔臟器脫垂方面是一種簡(jiǎn)便、有效的方法。本次研究均為良性疾病，因此在進(jìn)一步研究中可考慮采用筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)。

[1] 范文玲，楊慧敏，范玉香，等. 腹腔鏡筋膜內(nèi)與陰式全子宮切除術(shù)對(duì)盆底功能的影響[J].河北醫(yī)藥，2012, 34(1)：955-956.

[2] 徐敏娟，王建中，鄒向紅. 女性盆底功能障礙性疾病改良術(shù)式的臨床研究[J]. 贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010, 30(2)：665-666.

[3] 王 秀，葉連紅，暴 蕾. SSLF預(yù)防全子宮切除術(shù)后陰道頂端脫垂評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)婦幼健康研究，2011, 22(4)：663-665.

[4] 趙仁峰，凌 丹. 女性盆底功能障礙性疾病175例臨床分析[J]. 廣西醫(yī)學(xué)，2010, 32(12)：521-522.

[5] 許園園，黃 東，李 群，等. 次全子宮切除術(shù)對(duì)患者盆底功能近期影響的研究[J]. 中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2012, 2(11)：84-86.

[6] 訾 聃，楊英捷，龔飛鳳，等. 133例子宮脫垂病例臨床分析[J]. 中國(guó)婦幼保健，2010, 25(26)：3719-3720.

[7] 楊 欣，王建六. 應(yīng)重視盆地重建術(shù)并發(fā)癥的防治[J]. 中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2011，12(2)：81-83.

[8] 邱 芳. 卵巢移位及腹膜陰道延長(zhǎng)術(shù)對(duì)宮頸癌根治術(shù)患者內(nèi)分泌和生活質(zhì)量的影響[J]. 中國(guó)婦幼保健，2014, 26(29): 4337-4339.

[9] 許曉榮. 產(chǎn)科手術(shù)過(guò)程中致輸尿管損傷臨床研究[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2015, 2(10): 91-92.

(2015-02-12收稿 2015-05-15修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

Efficacy of vaginal uterosacral ligament suspension for preventing postoperative pelvic floor dysfunction after hysterectomy

GAO Ying, LI Shan, and JIN Weixin.

Department of Gynaecology, Qinhuangdao City Harbor Hospital of Hebei Province, Qinhuangdao 066000, China

Objective To evaluate the effect of sacral ligament suspension on the prevention of pelvic floor dysfunction after total abdominal hysterectomy. Methods Eighty-four cervical cancer patients in the hospital from January 2012 to June 2013 undergoing total hysterectomy were enrolled into this study and divided into abdominal hysterectomy group (control group) and abdominal hysterectomy plus uterosacral ligament suspension surgery (combined group). We compared the postoperative vaginal length, sexual satisfaction, organ prolapse and degree, and stress urinary incontinence after 6 and 12 months. Results 6 and 12 months after the operation, in total abdominal hysterectomy with sacral suspensory ligament group, vaginal lengths were (7.72±1.76)cm ，(8.13±1.46)cm, longer than in total abdominal hysterectomy group(6.91±1.40)cm，(6.74±1.74)cm. 12 months after surgery, in combination group of patients, stress urinary incontinence occurred in 1 case, in simple group 8 cases, with a significant difference (P=0.029). 12 months after surgery, in combination group of patients, bladder bulging occurred in 2 cases, in simple group of 9 cases, with a significant difference (P=0.048). Conclusions Vaginal uterosacral ligament suspension can prevent pelvic floor dysfunction after abdominal hysterectomy.

vaginal uterosacral ligament suspension; abdominal hysterectomy; pelvic organ prolapse

高 穎，碩士，副主任醫(yī)師，E-mail:1172677500@qq.com

066000，河北省秦皇島市海港醫(yī)院婦科

R713.4