段智娟，李園園，朱 旭，楊 蕓

論 著

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征對(duì)骨組織的影響

段智娟，李園園，朱 旭，楊 蕓

目的 通過(guò)比較阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome ，OSAHS)患者與單純鼾癥者的骨密度(bone mineral density ，BMD)，探討OSAHS對(duì)骨組織的影響。方法 選取126例男性鼾癥患者，行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(poly somno graphy ，PSG)，根據(jù)呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index ，AHI)，分為單純鼾癥組(32例)、輕度OSAHS組(29例)、中度OSAHS組(35例)、重度OSAHS組(30例)，采用雙能X線吸收法(DXA)測(cè)定所有個(gè)體的部位BMD和T-BMD(T-BMD)，分別將輕、中、重OSAHS組與單純鼾癥組比較。結(jié)果 重度OSAHS組各部位BMD(P：0.006-0.045)和T-BMD(P=0.037)均低于單純鼾癥組和輕度OSAHS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；重度OSAHS組的L1-4整體BMD測(cè)量值均低于單純鼾癥組(P=0.008)和輕度OSAHS組(P=0.026)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；中度OSAHS組和重度OSAHS組的T-BMD測(cè)量值均明顯低于單純鼾癥組(P=0.002和P=0.000)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義； 126例AHI和T-BMD行相關(guān)和回歸分析，AHI與T-BMD呈高度負(fù)相關(guān)(r=-0.283)，經(jīng)F顯著性檢驗(yàn)，F(xiàn)=10.831，P=0.001；差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 OSAHS是骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素，隨著病情加重，BMD逐漸下降。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征;骨密度;骨質(zhì)疏松

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome ，OSAHS)和骨質(zhì)疏松癥均是威脅老年人身體健康的常見(jiàn)疾病。OSAHS所引起的反復(fù)間歇性缺氧、氧化應(yīng)激和相關(guān)炎性反應(yīng)因子，均能影響骨細(xì)胞功能并可成為骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素[1，2]。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)連續(xù)3個(gè)月持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure,CPAP)治療后，相關(guān)炎性反應(yīng)因子明顯下降，同時(shí)骨代謝可明顯改善[3]。目前，BMD測(cè)量是診斷骨質(zhì)疏松癥的主要定量依據(jù)，數(shù)字化雙能X線吸收法(digital dual-energy X-ray absorptiometry ,DXA)是國(guó)際學(xué)術(shù)界公認(rèn)的BMD檢查方法，其測(cè)定值已被公認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。本研究采用DXA測(cè)定OSAHS患者BMD，旨在探討OSAHS對(duì)骨組織代謝的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2011-02至2012-02在我院耳鼻喉科住院的鼾癥患者126例，均為男性。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)慢性肝、腎、心功能不全、甲狀腺和甲狀旁腺功能異常、生長(zhǎng)激素缺乏、Cushing綜合征、慢性胃腸疾病、骨關(guān)節(jié)病、血液系統(tǒng)腫瘤、腫瘤骨轉(zhuǎn)移或骨腫瘤、有腰椎或髖部骨折史及各種遺傳性、體質(zhì)性骨病等；(2)服用影響骨代謝藥物者，包括類固醇激素、雌激素、利尿藥、抗驚厥藥、甲狀旁腺激素、維生素D類、降鈣素、氟化物、二磷酸鹽等；(3)長(zhǎng)期使用骨質(zhì)疏松治療藥物者。

1.2 分組 根據(jù)2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣診治指南[4]，行多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)。睡眠監(jiān)測(cè)提示每晚睡眠過(guò)程中(7 h)呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作30次以上或AHI≥5次/h，且以阻塞性呼吸事件為主，即可診斷為OSAHS。輕度：AHI 5～15次/h，夜間最低血氧飽和度85%～89%；中度：AHI>15～30次/h，夜間最低血氧飽和度80%～84%；重度：AHI>30次/h, 夜間最低血氧飽和度<80%。根據(jù)AHI分?jǐn)?shù)分為：?jiǎn)渭凎Y組32例，年齡40～71歲，平均(53.59±12.30)歲；輕度OSAHS組29例，年齡41～68歲，平均(54.28±10.24)歲；中度OSAHS組35例，年齡45～72歲，平均(52.17±11.39)歲；重度OSAHS組30例，年齡39～73歲，平均(54.30±12.74)歲。各組間年齡、性別、體重指數(shù)、飲食習(xí)慣、周有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)間、不良嗜好差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.3 方法

1.3.1 睡眠呼吸監(jiān)測(cè) 采用北京怡和嘉業(yè)技術(shù)研究中心生產(chǎn)的“YH-1000多導(dǎo)睡眠記錄器”。檢查前受試者不得服用對(duì)睡眠有影響的藥物，檢查當(dāng)天不飲用酒、濃茶、咖啡及興奮性飲料，不得服用安眠類藥物，2周內(nèi)無(wú)呼吸道感染，于晚11:00時(shí)起進(jìn)行不少于7 h睡眠呼吸檢查。監(jiān)測(cè)結(jié)果由計(jì)算機(jī)自動(dòng)分析后，進(jìn)行人工分析校正。

1.3.2 BMD測(cè)定設(shè)備 采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的“Lunar Prodigy”型雙能X線BMD分析儀。分別測(cè)量腰椎前后位L1-4及其整體(L1、L2、L3、L4、L1-4)、左側(cè)股骨近端包括左側(cè)股骨頸(FN)、Ward三角、大粗隆(GT)、左髖部總體(T-hip)的部位BMD和T-BMD，記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。所有計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，各變量間相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各部位BMD和T-BMD比較 輕度OSAHS組與單純鼾癥組相比，各部位BMD和T-BMD均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；中度OSAHS組與單純鼾癥組骨密度相比，中度OSAHS組L1、L2、T-hip、FN及GT的BMD測(cè)量值低于單純鼾癥組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而其他部位骨密度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，重度OSAHS組各部位BMD和T-BMD均低于單純鼾癥組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中，L2和GT的BMD測(cè)量值與單純鼾癥組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01,表1)。

表1 單純鼾癥組分別與輕、中、重度OSAHS組骨密度(BMD)測(cè)量結(jié)果的比較

2.2 各組 L1-4BMD和T-BMD對(duì)比 L1-4BMD和T-BMD對(duì)比兩個(gè)點(diǎn)在單純鼾癥組、輕度、中度、重度OSAHS組間進(jìn)行F檢驗(yàn), 單純鼾癥組、輕、中、重度OSAHS組L1- L4BMD組間測(cè)量結(jié)果的比較F=2.853，P=0.040，四組間均數(shù)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩比較：重度OSAHS組L1-4BMD低于輕度OSAHS組(P=0.026)；重度OSAHS組L1-4BMD明顯低于單純鼾癥組(P=0.008，表2)。

單純鼾癥組、輕、中、重度OSAHS組T-BMD組間測(cè)量結(jié)果比較，F(xiàn)=6.037，P=0.001，四組間均數(shù)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，做兩兩比較：重度OSAHS組T-BMD低于輕度OSAHS組(P=0.019),中度OSAHS組T-BMD明顯低于單純鼾癥組(P=0.002)；重度OSAHS組T-BMD明顯低于單純鼾癥組(P=0.000，表3)。

表2 單純鼾癥組、輕、中、重度OSAHS組L1-4BMD組間測(cè)量結(jié)果的比較

表3 單純鼾癥組、輕、中、重度OSAHS組T-BMD組間測(cè)量結(jié)果的比較

2.3 回歸分析 AHI和T-BMD行相關(guān)回歸分析，雙側(cè) Pearson 檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，r=-0.283)，低通氣指數(shù)與T-BMD度呈高度負(fù)相關(guān)，經(jīng)F顯著性檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，F(xiàn)=10.831)，回歸方程為 Y(T-BMD)=1.172-0.001X (低通氣指數(shù))。

3 討 論

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下、骨量結(jié)構(gòu)破壞、導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。目前，全世界約有2億骨質(zhì)疏松患者，且患病率呈逐年增加趨勢(shì)[5]。因此，如何早期診治，預(yù)防骨質(zhì)疏松發(fā)生，減少致殘，已成為廣泛關(guān)注的社會(huì)問(wèn)題。隨著對(duì)OSAHS認(rèn)識(shí)程度逐漸加深，研究發(fā)現(xiàn)OSAHS不僅對(duì)患者呼吸、循環(huán)、血液等系統(tǒng)有嚴(yán)重影響，并且此疾病反復(fù)的睡眠片段化和慢性間歇低氧引發(fā)的低氧血癥、交感神經(jīng)活性增強(qiáng)、氧化應(yīng)激和炎性反應(yīng)等多因素均可以不同程度、不同環(huán)節(jié)的導(dǎo)致骨代謝異常。

關(guān)于OSAHS引起骨代謝異常及骨密度下降的病理機(jī)制尚不明確，可能通過(guò)以下途徑影響骨組織。OSAHS患者夜間反復(fù)發(fā)生上氣道阻塞、呼吸暫停及睡眠節(jié)律紊亂所致的低氧血癥可直接影響骨組織的功能[6]?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)缺氧可明顯抑制成骨細(xì)胞增殖，使骨源性堿性磷酸酶(反映成骨細(xì)胞的活性或功能狀況的成骨細(xì)胞表型標(biāo)志物)活性及礦化結(jié)節(jié)形成數(shù)量明顯降低，從而導(dǎo)致骨形成受阻，并且缺氧促進(jìn)成骨細(xì)胞凋亡。在抑制成骨細(xì)胞代謝的同時(shí)，缺氧還引起破骨細(xì)胞的形成并增強(qiáng)其吸收活性[7]。臨床上與缺氧相關(guān)的疾病，如貧血癥、COPD等，已多次被證實(shí)與骨量減少有關(guān)[8]，通過(guò)治療改善COPD患者的肺功能及糾正貧血后，可延緩或減少骨量丟失[9]。

本研究通過(guò)測(cè)定不同程度的OSAHS患者BMD，在平衡了性別、年齡、體重指數(shù)、飲食習(xí)慣、周有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)間等干擾因素下，與單純鼾癥組比較發(fā)現(xiàn)，重度OSAHS組各部位T-BMD均低于單純鼾癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；中度OSAHS組L1、L2、T-hip、FN及GT的BMD測(cè)量值低于單純鼾癥組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨機(jī)選取L1-4BMD和T-BMD兩個(gè)點(diǎn)在單純鼾癥組、輕度、中度、重度OSAHS組間進(jìn)行F檢驗(yàn)及組間兩兩比較顯示：重度OSAHS組BMD值均低于單純鼾癥組和輕度OSAHS組，中度OSAHS組BMD值低于單純鼾癥組。126例AHI和T-BMD行相關(guān)和回歸分析表明,低通氣指數(shù)與T-BMD呈高度負(fù)相關(guān)(r=-0.283)。本研究結(jié)果證實(shí)，OSAHS是骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素，并且隨著病情加重，OSAHS患者各部位的BMD逐漸下降。

需要注意的是，OSAHS所引起的缺氧不完全同于COPD所致的長(zhǎng)期慢性持續(xù)性缺氧，而是表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)下反復(fù)的間歇性缺氧，缺氧和復(fù)氧反復(fù)發(fā)作可出現(xiàn)氧化應(yīng)激和相關(guān)炎性反應(yīng)因子，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體骨代謝產(chǎn)生比持續(xù)缺氧更不利的影響[10]，這種氧飽和度的反復(fù)變化類似于缺血再灌注損傷，產(chǎn)生過(guò)多的過(guò)氧化物，最終會(huì)導(dǎo)致氧化應(yīng)激的發(fā)生[11]。Mdoy等[12]研究發(fā)現(xiàn)，氧化應(yīng)激能抑制骨髓基質(zhì)細(xì)胞系M2-10B4及成骨細(xì)胞前體細(xì)胞系MC3T3-E1的分化，同時(shí)能誘導(dǎo)成骨細(xì)胞的死亡；另外，破骨細(xì)胞和氧化應(yīng)激之間的關(guān)系則更為密切，Yang等[13]認(rèn)為，活性氧自由基可以氧化鈣結(jié)合位點(diǎn)以及酸化破骨細(xì)胞周圍的微環(huán)境，引起骨代謝異常，導(dǎo)致骨量減少或骨質(zhì)疏松的發(fā)生、發(fā)展。

綜上所述，通過(guò)測(cè)定OSAHS患者骨密度并與單純鼾癥者相比，中重度OSAHS患者BMD水平明顯下降，且隨著病情的加重，骨量流失增加，表明OSAHS是骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素之一。在臨床工作中，應(yīng)該對(duì)中重度OSAHS患者常規(guī)行BMD檢查，對(duì)已發(fā)生骨量減少或骨質(zhì)疏松的患者，需要規(guī)范補(bǔ)鈣、補(bǔ)充維生素D及其他抗骨質(zhì)疏松治療，同時(shí)積極進(jìn)行CPAP治療，快速改善患者的缺氧狀態(tài)，不斷改善患者的生活質(zhì)量。

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(2015-01-05收稿 2015-04-10修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

A clinical study of bone mineral density in patients with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome

DUAN Zhijuan，LI Yuanyuan, ZHU Xu，and YANG Yun.

Department of soldier, Yunnan Provincial Crops Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Kunming 650111, China

Objective To study the impact of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome(OSAHS) on bone issue. We compared the bone mineral density (BMD) between the patients with OSAHS and those who are simply snoring patients. Methods 126 male snoring patients are underwent the polysomnography(PSG). According to the apnea hypopnea index (AHI)，they were divided into snoring group (32 cases)，mild OSAHS group (29 cases), moderate OSAHS group(35 cases),and severe OSAHS group (30 cases); part BMD and total body BMD were determed. We compared mild, moderate and severe OSAHS groups with the simply snoring group, respectively. Results 1. Part BMD and total body BMD in the severe OSAHS group were lower than those in the snoring group, and the difference was statistically significant(P<0.05). 2. Part BMD in the moderate OSAHS group was lower than in the snoring group,and the difference was statistically significant (P<0.05). 3.Comparing mild OSAHS group with the snoring group, there was no significant difference(P>0.05). Conclusion OSAHS is a risk factor of osteoporosis. The BMD in OSAHS patients decreases gradually with the aggravating of the illness.

obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome;bone mineral density;osteoporosis

段智娟，碩士，主治醫(yī)師，E-mail: jackychen123a@163.com

650111 昆明，武警云南總隊(duì)醫(yī)院軍人病區(qū)

朱 旭，E-mail:wjzhuxu@126.com

R58.1