梁 濱 王少鵬

1.大連市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧大連 116091；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧大連116011

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是威脅人類健康的主要?dú)⑹?，其致死和致殘率高，在治療方面主要依靠藥物治療和介入治療。心力衰竭是心肌梗死后影響患者生存和生活質(zhì)量的主要原因，其主要病理改變是左室重構(gòu)，雖然應(yīng)用ACEI和β受體阻滯劑可以改善左室重構(gòu)，但是仍有相當(dāng)一部分患者出現(xiàn)心衰（包括顯性和隱性）。丹參川芎嗪是活血化瘀藥，廣泛應(yīng)用于心腦血管病，其主要成分是單參素和川芎嗪，有活血化瘀的作用，可降低血液黏制度，改善微循環(huán)，從而改善心臟功能。本研究觀察了在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用丹參川芎嗪對(duì)患者心功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照WHO急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，選取我院2009年10月～2010年4月入院的急性心肌梗死患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。實(shí)驗(yàn)組30例，其中男21例，女9例，年齡44～69，平均（55.6±2.3）歲；對(duì)照組30例，其中男23例，女7例，年齡46～68，平均（56.7±3.4）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜75歲，首次發(fā)病，入院時(shí)無(wú)再灌注指證，未行介入和溶栓治療，心臟超聲左室舒張期內(nèi)徑（LVEDD）＞50mm；左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜40%，無(wú)肝腎功障礙，無(wú)嚴(yán)重感染，無(wú)出血傾向。排除標(biāo)準(zhǔn)：心源性休克，心功能Ⅳ級(jí)。兩組間年齡、性別及病情差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均常規(guī)給予阿司匹林和氯吡格雷，他汀類調(diào)脂藥，β受體阻滯劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或者血管緊張素受體抑制劑，硝酸鹽類。若出現(xiàn)心衰的癥狀和體征，給予利尿劑。實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上加用丹參川芎嗪注射液（商品名：血通，貴州拜特制藥有限公司，H52020959，5mL/支）10mL加入生理鹽水250mL中靜脈點(diǎn)滴，1次/d，14d為一個(gè)療程。

1.3 左心功能指標(biāo)測(cè)量

應(yīng)用GE VV7心臟超聲儀器，固定人員測(cè)量LVEDD和LVEF。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在用藥前的左室內(nèi)徑和射血分?jǐn)?shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.900；P=0.720）。實(shí)驗(yàn)組射血分?jǐn)?shù)在治療前后有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；左室舒張期內(nèi)徑有明顯改善改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；對(duì)照組射血分?jǐn)?shù)有提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；但是左室舒張期內(nèi)徑無(wú)明顯差別（P=0.068）。治療后實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組對(duì)左室內(nèi)徑的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組對(duì)射血分?jǐn)?shù)的影響差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 治療前后的左室舒張期內(nèi)徑和左室射血分?jǐn)?shù)（±s，n=30）

表1 治療前后的左室舒張期內(nèi)徑和左室射血分?jǐn)?shù)（±s，n=30）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.01

項(xiàng)目 實(shí)驗(yàn)組 對(duì)照組LVEDD（mm） 治療前 53.93±2.90 53.67±2.01治療后 49.20±3.92*# 52.30±2.29 LVEF（%） 治療前 38.63±1.43 38.70±1.58治療后 42.77±2.87*# 40.70±1.97*

3 討論

丹參川芎嗪針為中藥復(fù)方制劑，其組分為鹽酸川芎嗪（化學(xué)名為：2，3，5，6-四甲基吡嗪鹽酸鹽）、丹參素[化學(xué)名為：β-（3，4-二羥基苯基）乳酸]。二者聯(lián)合具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，抗增殖，降低血液黏度，加速紅細(xì)胞流速，改善微循環(huán)，抗心肌缺血和心肌梗死，清除氧自由基，抗凝，降血脂，以及調(diào)整血管舒縮的功能。

董潔等[1]應(yīng)用丹參川芎嗪治療慢性充血性心力衰竭，取得療效，但對(duì)射血分?jǐn)?shù)，丹參川芎嗪與傳統(tǒng)治療相比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究發(fā)現(xiàn)，丹參川芎嗪能改善心功能，可以提高射血分?jǐn)?shù)，與傳統(tǒng)治療相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其原因可能是對(duì)首次發(fā)病的心肌梗死患者而言，有頓抑和冬眠心肌存在，而慢性心力衰竭心肌已經(jīng)出現(xiàn)壞死，出現(xiàn)不可逆性心功能受損。當(dāng)冠狀動(dòng)脈結(jié)扎持續(xù)時(shí)間＜20min，血流再灌注后并不發(fā)生心肌壞死，但缺血區(qū)收縮和舒張功能異?？沙掷m(xù)幾小時(shí)，甚至幾天。這種嚴(yán)重缺血后并不發(fā)生心肌壞死、血流恢復(fù)后呈現(xiàn)心室功能不壘延長(zhǎng)現(xiàn)象，被稱作為“頓抑”或“頓抑心肌”（stunned myocardium）[2]。當(dāng)心肌灌注緩慢地和極度地減少，很少的冠脈血流全部用于維持組織生存和結(jié)構(gòu)的完整，心肌功能遺留永久性損害或功能損害持續(xù)到血流恢復(fù)，這種情況下的心肌稱為“冬眠心肌”（hibernating myocardium）[3]。丹參川芎嗪可以改善心功能，與激活頓抑和冬眠心肌有關(guān)，從而改善了心功能，提高了射血分?jǐn)?shù)。機(jī)制可能是：（1）頓抑心肌能量代謝明顯異常，三磷酸腺苷（ATP）產(chǎn)生減少。王萬(wàn)鐵等[4]通過(guò)對(duì)缺血-再灌注動(dòng)物模型的研究發(fā)現(xiàn)，川芎嗪可以使試驗(yàn)動(dòng)物的心肌細(xì)胞內(nèi)二磷酸腺苷（ADP）和ATP含量明顯提高，增加心肌細(xì)胞的能量，其機(jī)制可能是減少心肌細(xì)胞ATP的分解及增加ATP的生成而延緩ATP的衰竭，進(jìn)而加強(qiáng)心肌細(xì)胞能量的儲(chǔ)備，對(duì)心肌細(xì)胞高能磷酸化合物具有明顯保護(hù)作用；（2）正性肌力藥物能改善頓抑心肌的收縮功能，但冠脈閉塞后該些藥物無(wú)作用，只有在再灌注情況下，才能對(duì)原先缺血的心肌起增強(qiáng)效果。Eliis[5-6]等發(fā)現(xiàn)，正性肌力藥物對(duì)較嚴(yán)重缺血的心肌，增強(qiáng)收縮力效果更好，甚至對(duì)再灌注24h后心肌功能仍受?chē)?yán)重抑制者也有效。而本試驗(yàn)中使用丹參川芎嗪的患者并沒(méi)有采用積極的再灌注治療，丹參川芎嗪也能改善這些急性心肌梗死患者的心臟功能，提示其對(duì)沒(méi)有再灌注的心肌或沒(méi)有開(kāi)通血管的心肌也起作用。可能機(jī)理是頓抑心肌的形態(tài)學(xué)在電子顯微鏡下有細(xì)微的可逆性異常，表現(xiàn)為細(xì)胞內(nèi)線粒體腫脹等[7]。研究發(fā)現(xiàn)川芎嗪可改善心肌細(xì)胞線粒體參數(shù)，對(duì)改善心肌超微結(jié)構(gòu)起作用。丹參可減輕缺血區(qū)炎癥浸潤(rùn)，抑制白細(xì)胞活化，減少自由基生成。此外，丹參還可抑制心肌急性缺血后前列環(huán)素（PGI2）和肌醇三磷酸（IP3）的升高，對(duì)保護(hù)心肌也有一定作用[8]；（3）頓抑心肌有鈣超載現(xiàn)象，引起細(xì)胞Ca2+超載，這與胞外Ca2+內(nèi)流增加、胞內(nèi)鈣庫(kù)動(dòng)員等有關(guān)。川芎嗪不僅可阻斷外鈣內(nèi)流，而且也可直接作用于鈣庫(kù)，阻斷內(nèi)鈣釋放，通過(guò)以上兩條途徑，降低心肌細(xì)胞中鈣濃度，保護(hù)心肌細(xì)胞[9]。

急性心肌梗死患者，在急性期即有左室重構(gòu)的發(fā)生，一般認(rèn)為，與炎癥、神經(jīng)內(nèi)分泌的激活有關(guān)，改善左室重構(gòu)就可能縮短左室內(nèi)徑。吳國(guó)平等[10]對(duì)丹參川芎嗪對(duì)急性冠脈綜合征患者血清超敏C反應(yīng)蛋白的及心功能的影響，認(rèn)為丹參川芎嗪能夠抑制炎癥反應(yīng)，從而改善左室重構(gòu)，縮小左室內(nèi)徑，提高射血分?jǐn)?shù)。張冬梅等[11]研究認(rèn)為，川芎嗪改善重構(gòu)的機(jī)理可能是抑制血管緊張素Ⅱ的促pCOLH 2.5片斷啟動(dòng)活性，在轉(zhuǎn)錄水平上阻斷血管緊張素Ⅱ誘導(dǎo)的啟動(dòng)子活性增加，從而抑制Ⅰ型膠原的合成， 阻滯和延緩心肌纖維化的發(fā)生、發(fā)展。

總之，丹參川芎嗪能縮短急性心肌梗死患者的左室內(nèi)徑，提高射血分?jǐn)?shù)，對(duì)有心功能明顯受損的急性心肌梗死患者，有改善心功能的有益作用，從而改善長(zhǎng)期預(yù)后。本研究入選例數(shù)少，對(duì)長(zhǎng)期的心臟不良事件沒(méi)設(shè)隨訪，入選病例較局限，心功能IV級(jí)的患者沒(méi)有入選；另外，缺乏藥理學(xué)的基礎(chǔ)研究，有待今后進(jìn)一步探討。

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