西電集團(tuán)醫(yī)院眼科(西安710077)

李建軍 張英輝 楊洪帥 王秀超 關(guān)曉慧

超聲乳化術(shù)聯(lián)合玻璃體腔注射曲安奈德治療白內(nèi)障合并黃斑水腫的療效觀察

西電集團(tuán)醫(yī)院眼科(西安710077)

李建軍 張英輝 楊洪帥 王秀超 關(guān)曉慧

目的：探討合并黃斑水腫的白內(nèi)障患者在白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中聯(lián)合玻璃體腔注射曲安奈德的療效。方法：合并黃斑水腫的白內(nèi)障患者42例46只眼,隨機(jī)分為兩組。治療組24只眼,行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)聯(lián)合玻璃體腔注射曲安奈德；對(duì)照組22只眼,單純行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)。比較兩組術(shù)后視力、黃斑中心視網(wǎng)膜厚度及眼壓等指標(biāo)。結(jié)果：術(shù)后8、24、48周,治療組視力高于與對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1、8、24、48周治療組黃斑區(qū)中心視網(wǎng)膜厚度變薄與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療組眼壓與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：合并黃斑水腫的白內(nèi)障患者在白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中聯(lián)合玻璃體腔注射曲安奈德可以有效的改善黃斑水腫,促進(jìn)視力的恢復(fù),避免病情惡化。

2011年3月至2014年3月我們對(duì)白內(nèi)障合并有黃斑水腫的患者，采取白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中聯(lián)合玻璃體腔注射曲安奈德治療,觀察術(shù)后視力、黃斑中心視網(wǎng)膜厚度及眼壓的變化。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

1 對(duì) 象 白內(nèi)障合并有黃斑水腫的患者42例46只眼,男26例28只眼；女16例18只眼；雙眼4例，單眼38例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)光學(xué)相干斷層成相(OCT)檢查確診為各種原因引起的黃斑水腫。②散瞳檢查晶狀體核及皮質(zhì)渾濁，后囊下呈鍋巴樣渾濁，眼底模糊可見，其中8只眼可見激光斑存在。③無眼部外傷史。④眼壓10～20mmHg，雙眼眼壓差小于5mmHg。42例患者隨機(jī)分為兩組。治療組：2例雙眼及20例單眼，共24只眼，年齡55～78歲,平均65歲；白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中聯(lián)合曲安奈德玻璃體腔注射。對(duì)照組：2例雙眼，18例單眼共22只眼，年齡54～76歲,平均64歲；白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中未聯(lián)合曲安奈德玻璃體腔注射。

2 方 法 全部手術(shù)均由同一術(shù)者完成，采用白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)(美國(guó)AMO超聲乳化儀)?；颊咝g(shù)前血壓在145/90mmHg以下，血糖在8.0mmol/L以下。行11:00鐘位3.0mm的透明角膜切口,2:00鐘位1.5mm的輔助側(cè)切口,前房注入透明質(zhì)酸鈉(天津晶明公司生產(chǎn)的透明質(zhì)酸鈉凝膠),連續(xù)環(huán)形撕囊,直徑約6mm,行水分離及水分層,攔截劈核法乳化晶狀體核,注吸晶狀體皮質(zhì),后囊拋光,植入折疊人工晶體于囊袋內(nèi)，眼內(nèi)灌注液置換前房?jī)?nèi)的粘彈劑,水密閉合切口,對(duì)照組結(jié)束手術(shù)。治療組在水密切口后，用1ml針管抽取4mg(0.1ml)曲安奈德注射液(昆明積大制藥公司生產(chǎn)40g/L)，于顳下方4:30鐘位距角膜緣3.5mm處針頭垂直進(jìn)入玻璃體腔5mm后緩慢注入藥物，注射完畢后迅速拔出針頭,棉簽輕壓注射點(diǎn)。眼壓高時(shí)從側(cè)切口放出少量房水,指測(cè)眼壓Tn。兩組均植入美國(guó)眼力健公司后房型折疊人工晶體(ZA9003),術(shù)后屈光度結(jié)合患者的生活習(xí)慣、年齡、對(duì)側(cè)眼的屈光度，保留0.00D～1.00D屈光度。

3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后視力：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查患者術(shù)前,術(shù)后1、8、24、48周的矯正視力。②黃斑區(qū)中心視網(wǎng)膜厚度：光學(xué)相干斷層成相(海德堡OCT)測(cè)量術(shù)前、術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度。③眼壓：采用非接觸式自動(dòng)眼壓計(jì)(NIDEK NT-510)測(cè)量術(shù)前、術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的眼壓。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)用SPSS17.0軟件處理，采用兩組樣本均數(shù)t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 視 力 見表1。術(shù)后8、24、48周視力兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組內(nèi)術(shù)后第1、8、24、48周視力與術(shù)前比較，視力明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組內(nèi)術(shù)后第1、8、24、48周視力與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2 黃斑中心視網(wǎng)膜厚度 見表2。術(shù)后1、8、24、48周黃斑中心視網(wǎng)膜厚度兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組內(nèi)術(shù)后第1、8、24、48周黃斑中心視網(wǎng)膜厚度與術(shù)前比較，明顯變薄，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組內(nèi)術(shù)后第1、8、24、48周黃斑中心視網(wǎng)膜厚度與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)

表1 治療組與對(duì)照組視力變化

注：與對(duì)照組比較 *P<0.05，與術(shù)前比較△P<0.05

表2 治療組與對(duì)照組黃斑中心視網(wǎng)膜厚度變化

注：與對(duì)照組比較 *P<0.05，與術(shù)前比較△P<0.05

3 眼 壓 見表3。術(shù)前術(shù)后兩組眼壓值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療組與對(duì)照組組內(nèi)各自術(shù)前眼壓和術(shù)后眼壓值比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 治療組與對(duì)照組眼壓變化

4 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后兩組均出現(xiàn)輕度前房炎癥反應(yīng)，局部抗生素及皮質(zhì)類固醇激素滴眼液點(diǎn)眼后炎癥消退；兩組均未發(fā)生感染,角膜內(nèi)皮功能失代償,前房出血等并發(fā)癥。

討 論

白內(nèi)障手術(shù)可提高患者的視力和生活質(zhì)量,但對(duì)于合并黃斑水腫的白內(nèi)障患者,術(shù)后易發(fā)生前房纖維滲出、感染及黃斑水腫加重等導(dǎo)致視力恢復(fù)欠佳。研究表明,由于手術(shù)刺激致血管通透性增加和血視網(wǎng)膜屏障破壞[1],術(shù)前合并黃斑水腫的白內(nèi)障病人術(shù)后近半數(shù)會(huì)出現(xiàn)原有病情的加重,長(zhǎng)期黃斑水腫,可導(dǎo)致視功能不可逆的損害[2]。

以往對(duì)黃斑水腫的治療,根據(jù)病因不同,全身或局部應(yīng)用非甾體類藥物、碳酸酐酶抑制劑、糖皮質(zhì)激素，亦可應(yīng)用高壓氧治療、激光光凝、玻璃體切割手術(shù)等[3]，但其療效一般，僅部分緩解黃斑水腫。近年來隨著對(duì)黃斑水腫機(jī)制研究的深入,前列腺素等炎癥介質(zhì)在黃斑水腫發(fā)病中的作用逐漸引起重視。曲安奈德是一種水溶性、人工合成的含氟長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素,是白色或類白色結(jié)晶狀粉末,難溶于水,微溶于乙醇和氯仿,藥物作用半衰期為76～635h[4]。因其難溶于水,故局部作用時(shí)吸收緩慢,作用時(shí)間長(zhǎng),可維持2～3周或更長(zhǎng)。其作用機(jī)制主要是減少血-視網(wǎng)膜屏障的破壞，非特異性地抑制花生四烯酸的途徑，以及下調(diào)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，減輕眼組織細(xì)胞的免疫反應(yīng)，降低炎癥血管的滲透性，降低視網(wǎng)膜內(nèi)皮系統(tǒng)消除顆粒性抗原或變形細(xì)胞的作用，因此它對(duì)于眼組織有很強(qiáng)的抗炎作用及減輕效應(yīng)期的免疫性炎癥反應(yīng),從而用來治療各種病變所致的黃斑水腫[5-6]。

超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后炎癥反應(yīng)輕微等優(yōu)點(diǎn),至于術(shù)后黃斑水腫的發(fā)展并非手術(shù)所致,而是由于疾病的自然過程、系統(tǒng)因素或者二者的共同作用。還有研究證實(shí)術(shù)前患者血糖控制狀況、糖化血紅蛋白水平和胰島素治療情況和術(shù)后黃斑水腫的進(jìn)展密切相關(guān)[7]。本研究對(duì)照組單純接受白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)治療,未聯(lián)合玻璃體腔注藥,術(shù)后黃斑水腫程度未見明顯加重,僅在術(shù)后1、8周觀察到輕度增高,于24、48周時(shí)出現(xiàn)緩解,其術(shù)后視力在術(shù)后1、8周時(shí)輕度提高,但于24、48周未見有明顯變化。

目前對(duì)于合并黃斑水腫的白內(nèi)障患者的治療，大多認(rèn)為在白內(nèi)障術(shù)前先行治療黃斑水腫，或待患者接受白內(nèi)障手術(shù)后密切觀察黃斑水腫程度擇期進(jìn)行治療[8]。本組白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)治療合并黃斑水腫的白內(nèi)障患者，于術(shù)中聯(lián)合玻璃體腔曲安奈德注射，其視力恢復(fù)優(yōu)于單純白內(nèi)障手術(shù)組,治療組患者術(shù)后視力,與患者的黃斑水腫程度有關(guān),術(shù)中聯(lián)合玻璃體腔注藥后黃斑水腫程度較術(shù)前明顯減輕,視力有所提升。治療組術(shù)后黃斑中心視網(wǎng)膜增厚程度明顯薄于對(duì)照組,且未出現(xiàn)感染、高眼壓、角膜內(nèi)皮功能失代償?shù)炔l(fā)癥。由此可見,白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)聯(lián)合玻璃體腔注射曲安奈德,對(duì)于合并黃斑水腫的白內(nèi)障患者可以有效的促進(jìn)黃斑水腫吸收，改善黃斑水腫,促進(jìn)患者的視力恢復(fù),避免病情惡化。

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(收稿：2014-09-15)

白內(nèi)障 黃斑水腫 超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù) 玻璃體內(nèi)注射 曲安奈德

R776.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.02.032