解放軍第323醫(yī)院婦產(chǎn)科(西安710054)

牛力春 張 穎

MRI對子宮內(nèi)膜癌術(shù)前評估的臨床意義*

解放軍第323醫(yī)院婦產(chǎn)科(西安710054)

牛力春 張 穎

目的：評價(jià)MRI對子宮內(nèi)膜癌術(shù)前評估的臨床價(jià)值。方法：67例子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)前均行MRI檢查,將MRI術(shù)前評估分期情況與術(shù)后手術(shù)病理分期結(jié)果進(jìn)行對照分析。結(jié)果：手術(shù)病理分期結(jié)果,Ⅰ期32例(Ⅰa期23例,Ⅰb期9例),Ⅱ期18例,Ⅲ期17例。術(shù)前MRI正確評估腫瘤浸潤程度的準(zhǔn)確性為82.1%(55/67)，其中MRI術(shù)前評估肌層浸潤程度敏感性和特異性較高,鑒別Ⅰa期和Ⅰb期的準(zhǔn)確性為90.6%(29/32)。MRI術(shù)前提示宮頸浸潤15例,敏感性為88.2%(15/17),特異性為94.0%(47/50),準(zhǔn)確性為88.2%(15/17)。而MRI術(shù)前評估盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移敏感性較差,為57.1%(4/7)，但特異性較高,為98.3%,其中陰性預(yù)測值為95.2%。結(jié)論：MRI檢查能準(zhǔn)確預(yù)測腫瘤肌層浸潤程度、宮頸侵犯及宮旁累及情況,從而較準(zhǔn)確估計(jì)腫瘤分期，有助于術(shù)前分期評價(jià)、手術(shù)方式的選擇及預(yù)后的預(yù)測。

子宮內(nèi)膜癌是女性生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一,占女性全身惡性腫瘤7%,占女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤20%～30%,高發(fā)年齡為58～61歲[1]。子宮內(nèi)膜癌的治療以手術(shù)為主，但針對不同期別采用的手術(shù)方式和范圍不同。因此,術(shù)前對其進(jìn)行準(zhǔn)確評估以指導(dǎo)臨床制定合理的治療方案至關(guān)重要。磁共振成像(MRI)在判斷腫瘤浸潤范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面具有重要價(jià)值[2]。本研究采用2009年FIGO手術(shù)病例分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期,對67例子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)前MRI檢查結(jié)果,與手術(shù)病理結(jié)果進(jìn)行對照,以評價(jià)MRI診斷對子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期的臨床意義。

資料與方法

1 一般資料 我院2005年1月1日至2010年12月31日經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)子宮內(nèi)膜癌患者67例，年齡27～75歲，平均56.4歲，其中絕經(jīng)后患者41例，術(shù)前常規(guī)行分段診刮術(shù)，術(shù)前1月內(nèi)行MRI檢查。采用2009年FIGO手術(shù)病理分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期,43例行全子宮、雙附件切除及淋巴結(jié)清掃術(shù),24例行全子宮及雙附件切除術(shù),未行淋巴結(jié)清掃術(shù)。

2 MRI檢查 應(yīng)用GE signa Excite 3T超導(dǎo)MR成像儀,采用8通道相控陣線圈采集信號(hào)。主要掃描斷面參數(shù)：橫斷面T1WI：DWI/DCEI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)；矢狀面T2WI：FS/ DCEI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)，所有患者同時(shí)行Gd-DTPA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。

3 診斷標(biāo)準(zhǔn) MRI 圖像由 2名影像學(xué)醫(yī)師在未知病理結(jié)果的情況下進(jìn)行獨(dú)立分析，結(jié)論不一致時(shí)，2名醫(yī)師協(xié)商決定。MRI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：無肌層浸潤定義為T2WI上完整的結(jié)合帶，或是T1WI增強(qiáng)序列完整的內(nèi)膜下強(qiáng)化帶( SEE)，若結(jié)合帶和SEE均顯示不清，腫瘤與肌層間光滑的交界面也表明無肌層浸潤；結(jié)合帶不連續(xù)，增強(qiáng)掃描后宮壁內(nèi)緣毛糙，為肌層浸潤。淺肌層浸潤表現(xiàn)為結(jié)合帶或SEE破損，或是腫瘤與肌層交界面不光整，腫瘤占據(jù)<50%的肌層厚度；深肌層浸潤定義為腫瘤占據(jù)>50%的肌層厚度。宮頸黏膜浸潤為頸管擴(kuò)大，其內(nèi)見高信號(hào)的腫瘤，而宮頸結(jié)合帶完整或腫瘤與宮頸基質(zhì)交界面光滑；宮頸間質(zhì)受侵為低信號(hào)的宮頸結(jié)合帶被腫瘤組織破壞。盆腔區(qū)域淋巴結(jié)短徑超過1cm考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，將MRI判斷子宮肌層浸潤深度及宮頸累及情況、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等MRI征象與FIGO手術(shù)病理分期結(jié)果進(jìn)行對照，分別計(jì)算MRI診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 MRI術(shù)前評估與手術(shù)病理分期結(jié)果對照 見表1。Ⅰ期32例(Ⅰa期23例，Ⅰb期9例)，Ⅱ期18例，Ⅲ期17例。術(shù)后病理：子宮內(nèi)膜樣腺癌48例，漿液性腺癌7例，透明細(xì)胞癌5例，腺鱗癌4例，未分化癌3例。

表1 MRI術(shù)前評估與手術(shù)病理分期結(jié)果對照(n)

2 MRI術(shù)前評估與子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤結(jié)果對照 見表2。術(shù)后病理分期診斷為Ⅰ期32例。MRI正確評估肌層浸潤深度為29例，術(shù)前MRI診斷與術(shù)后病理診斷肌層浸潤深度的符合率為90.6%(29/32)，其中<1/2肌層浸潤為22例，≥1/2肌層浸潤10例，其中高估浸潤深度1例，低估浸潤深度2例。MRI鑒別淺肌層浸潤(Ⅰa期)和深肌層浸潤(Ⅰb期)的準(zhǔn)確性為90.6%(29/32)，與術(shù)后病理結(jié)果比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 MRI術(shù)前評估與子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤病理結(jié)果的對照(n)

3 MRI術(shù)前評估與宮頸浸潤結(jié)果對照 見表3。手術(shù)病理分期為Ⅱ期18例，MRI征象判斷宮頸無浸潤47例，宮頸浸潤15例。其中MRI評價(jià)宮頸浸潤的敏感性為88.2%(15/17)，特異性為94.0%(47/50)，準(zhǔn)確性為88.2%(15/17)，與術(shù)后病理結(jié)果比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 MRI術(shù)前評估與子宮內(nèi)膜癌宮頸浸潤病理結(jié)果的對照(n)

4 MRI術(shù)前評估與盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)果對照 見表4。術(shù)后手術(shù)病理分期為Ⅲ期17例，67例患者中手術(shù)病理證實(shí)有3例子宮漿膜層浸潤，4例侵犯附件，3例陰道及宮旁浸潤，MRI對Ⅲ期子宮內(nèi)膜癌患者診斷準(zhǔn)確率為64.7%(11/17)，MRI對子宮漿膜層、附件、陰道及宮旁侵犯的診斷準(zhǔn)確率為100%。術(shù)后病理證實(shí)為盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的7例患者中，MRI診斷盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例，漏診4例。

表4 MRI術(shù)前評估與盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病理結(jié)果的對照(n)

5 MRI術(shù)前評估的臨床意義 見表5。術(shù)前MRI正確評估腫瘤浸潤程度的準(zhǔn)確性為82.1%(55/67)，其中MRI術(shù)前評估肌層浸潤程度敏感性和特異性較高，鑒別Ⅰa期和Ⅰb期的準(zhǔn)確性為90.6%(29/32)。MRI術(shù)前提示宮頸浸潤15例，敏感性為88.2%(15/17)，特異性為94.0%(47/50),準(zhǔn)確性為88.2%(15/17)。而MRI術(shù)前評估盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移敏感性較差，為57.1%(4/7)，但特異性較高，為98.3%，其中陰性預(yù)測值為95.2%，即MRI提示盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性對患者預(yù)測的臨床意義更大。

表5 MRI對肌層、宮頸浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的術(shù)前評估(%)

討 論

1 MRI對Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌的診斷及術(shù)前評估 子宮內(nèi)膜增厚、腔內(nèi)局限或彌漫性軟組織腫塊、結(jié)合帶及肌層浸潤等，是Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌主要的MRI征象。大部分腫瘤T1WI信號(hào)與子宮肌層的信號(hào)相仿,不易分辨,但在T2WI上腫瘤信號(hào)強(qiáng)度高于子宮肌層同時(shí)低于子宮內(nèi)膜,呈中等信號(hào),磁共振T2WI信號(hào)上腫瘤多低于正常內(nèi)膜而高于肌層,對子宮內(nèi)膜下結(jié)合帶 (SEE)的完整與否顯示極佳。結(jié)合帶屬子宮肌內(nèi)層,是判斷肌層是否受侵犯的解剖學(xué)標(biāo)志，表現(xiàn)為厚度約5～6mm的帶狀低信號(hào),而T2WI信號(hào)的結(jié)合帶是否完整是判斷腫瘤有無侵犯肌層的MRI圖像依據(jù)[2]。其病理學(xué)基礎(chǔ)為癌細(xì)胞呈復(fù)層和腺樣乳突狀結(jié)構(gòu)，浸潤性生長，突破粘膜下基質(zhì)，侵犯淺肌層或深肌層[4]。Torricelli等[5]報(bào)道3T MRI對內(nèi)膜癌肌層浸潤的評價(jià),顯示肌層浸潤深度的平均敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為83.5%、93.9%和89.7%。研究者還指出，3T動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI有較高的特異性與陰性預(yù)測值。本研究中32例I期子宮內(nèi)膜癌MRI分期準(zhǔn)確率為90.6%(29/32),其中<1/2肌層浸潤為22例,≥1/2肌層浸潤10例,其中高估浸潤深度1例,低估浸潤深度2例。提示MRI對子宮內(nèi)膜癌深肌層浸潤具有較高的術(shù)前評估價(jià)值,對手術(shù)方式的選擇提供了一定的指導(dǎo)意義。

2 MRI對Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌的診斷及術(shù)前評估 以往對于宮頸受累的Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌患者診斷通常采用分段診刮術(shù)，但假陽性率達(dá)25%左右，而分段診刮術(shù)診斷的子宮內(nèi)膜癌臨床Ⅱ期與術(shù)后病理分期符合率僅為30%～40%。對于假陽性的患者,因手術(shù)范圍擴(kuò)大,手術(shù)并發(fā)癥相應(yīng)增多,而且并不能對預(yù)后產(chǎn)生積極的影響,而對漏診的患者，因手術(shù)范圍的不足,術(shù)后需補(bǔ)充放療,增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而MRI由于其多序列、多方位掃描及高分辨率等特點(diǎn)顯示出對于宮頸累及的診斷具有很大優(yōu)勢。Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌除具有Ⅰ期的MRI表現(xiàn)外，還出現(xiàn)宮頸受累。正常宮頸間質(zhì)在T2WI信號(hào)上表現(xiàn)為低信號(hào),而腫瘤組織從宮體延伸呈高信號(hào)。增強(qiáng)掃描時(shí)出現(xiàn)增強(qiáng)的宮頸上皮信號(hào)中斷,宮頸宮頸管增寬或狹窄,宮頸基質(zhì)環(huán)中斷,易合并宮腔積液(或積血)。病理標(biāo)本可見癌細(xì)胞侵犯子宮深肌層,并在宮頸管粘膜間質(zhì)內(nèi)浸潤性生長。本研究中,MRI評價(jià)宮頸浸潤的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為88.2%、94.0%和88.2%,陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為83.3%、95.9%。提示MRI對子宮內(nèi)膜癌宮頸侵犯具有較高術(shù)前評估價(jià)值。

3 MRI對Ⅲ期子宮內(nèi)膜癌的診斷及術(shù)前評估 Ⅲ期子宮內(nèi)膜癌為出現(xiàn)宮旁浸潤及盆腔或主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受累情況,其MRI征象為子宮周圍器官出現(xiàn)異常信號(hào),T1WI呈等信號(hào),T2WI呈高信號(hào)。本研究數(shù)據(jù)表明,MRI能準(zhǔn)確評估子宮內(nèi)膜癌宮旁浸潤情況,對子宮漿膜層、附件、陰道及宮旁侵犯的診斷準(zhǔn)確率為100%。但MRI對于淋巴結(jié)的敏感性較差,術(shù)后病理證實(shí)為盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的7例患者中，MRI診斷盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例，漏診4例。MRI術(shù)前評估盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移敏感性較差,為57.1%。其誤診的主要原因?yàn)镸RI對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷依據(jù)為淋巴結(jié)直徑大小,即淋巴結(jié)直徑>1cm時(shí)應(yīng)考慮有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果,17例中查見癌細(xì)胞的24個(gè)盆腔淋巴結(jié)直徑0.8～4.0cm。而本研究中漏診的4例盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者M(jìn)RI檢查未見腫大淋巴結(jié)，所以對于盆腔已發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)在未發(fā)生明顯增大或信號(hào)異常前，MRI診斷敏感性較低。但同時(shí)我們也發(fā)現(xiàn),MRI對于判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為98.3%、94.0%、80.0%和95.2%。提示MRI在判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面敏感性偏低,但準(zhǔn)確性和特異性較高,對無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者具有一定的預(yù)測價(jià)值。

綜上所述,MRI檢查在子宮內(nèi)膜癌的術(shù)前評估中具有非常重要的臨床價(jià)值。MRI檢查能準(zhǔn)確預(yù)測腫瘤肌層浸潤程度、宮頸侵犯及宮旁累及情況,從而較準(zhǔn)確估計(jì)腫瘤分期，因此有助于術(shù)前分期評價(jià)、手術(shù)方式的選擇及預(yù)后的預(yù)測。

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(收稿：2014-10-10)

*陜西省自然科學(xué)基金項(xiàng)目(2014JM4157)

子宮內(nèi)膜腫瘤 磁共振成像 腫瘤分期 外科手術(shù) 預(yù)后

R737.33

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.02.015

解放軍第323醫(yī)院培育課題(2012323B14)