屈簫簫 楊開洋 沈 燕

天津中醫(yī)藥大學(xué) (天津300193)

·針灸經(jīng)絡(luò)·

針刺對慢性心力衰竭患者心率變異性的影響*

屈簫簫△楊開洋△沈 燕▲

天津中醫(yī)藥大學(xué) (天津300193)

目的：觀察針刺對慢性心力衰竭(CHF)患者的心率變異性的影響。 方法：41 例 CHF患者隨機(jī)分為手針組 15 例、耳針組14例和對照組 12 例，針刺前及針刺后 1月記錄 24 h 動態(tài)心電圖，評價(jià)三組方法對治療慢性心力衰竭(CHF)患者心率變異性指標(biāo)的影響。 結(jié)果：手針組及耳針組治療后心率變異性各參數(shù)較治療前均改善(P?0.05)。 結(jié)論：針刺療法對慢性心力衰竭(CHF)心臟自主神經(jīng)功能失衡有一定改善作用。

心率變異性(HRV)是評價(jià)心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)及其變化的簡單可靠的方法及良好可靠的指標(biāo)，它產(chǎn)生于自主神經(jīng)系統(tǒng)對心臟竇房結(jié)的調(diào)節(jié)控制，反應(yīng)逐次心搏間期的微小差異。國內(nèi)外研究證實(shí)：針刺對心率變異性(HRV)有良好的調(diào)節(jié)作用[1-2]，因此本研究旨在觀察針刺對慢性心衰患者心率變異性(HRV)的調(diào)節(jié)作用。

臨床資料 選擇2012年12月～2013年7月在陜西中醫(yī)醫(yī)院診斷為慢性心力衰竭患者41例。隨機(jī)分為手針治療組、耳針治療組及對照組。其中手針治療組 15 例，其中男性 6 例，女性 9例；53～73 歲，平均(65.70±4.30)歲。耳針組 14 例，其中男性 7 例，女性 7例；年齡 45～77 歲，平均(66.20±4.50)歲。對照組12例，其中男性5例，女性 7例；年齡 47～76 歲，平均(63.12±4.23)歲。三組患者年齡、血壓、心率變異性分析等方面差異均無明顯區(qū)別(P>0.05)。

診斷標(biāo)準(zhǔn) 參見《中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會慢性心力衰竭診斷治療指南》[3]。 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；按心功能分級(NYHA分級)Ⅱ級、Ⅲ級患者；年齡：≤80歲，≥35歲；近1周內(nèi)未使用β受體阻滯劑，α受體阻滯劑等影響自主神經(jīng)功能的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心力衰竭；心功能Ⅰ級、Ⅳ級、急性心肌梗塞患者；心衰合并未控制的感染，電解質(zhì)紊亂；合并嚴(yán)重肺、肝、腎功能障礙、內(nèi)分泌系統(tǒng)及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾?。唤?周內(nèi)使用過任何影響自主神經(jīng)功能的藥物。

治療方法 所有三組入組患者基礎(chǔ)治療方案(強(qiáng)心、利尿、改善循環(huán)等相關(guān)對癥治療)

手針治療組：選穴：內(nèi)關(guān)、人迎、肺俞、心俞，常規(guī)消毒后，人迎穴：患者平臥位，充分暴露頸部。人迎穴垂直進(jìn)針，緩緩刺入1.0～1.5寸(同身寸，下同)，見針體隨動脈搏動而擺動，施以小幅度(<90°)、高頻率(?120 r/min)捻轉(zhuǎn)手法 1 min，留針30min；內(nèi)關(guān)穴以 1.5寸毫針直刺穴位，使患者局部有酸、脹感，得氣后15min時(shí)行針 1 次，給予平補(bǔ)平瀉手法，留針 30 min；肺俞穴、心俞穴向著脊柱方向30度斜刺0.5～0.8寸。使患者局部有酸、脹感，得氣后15min時(shí)行針 1 次，給予平補(bǔ)平瀉手法，留針 30 min。每周 5 次，4 周為 1 療程。

耳針治療組：選穴：耳甲4區(qū)、交感、內(nèi)分泌。選用28號0.3寸毫針。進(jìn)針時(shí)左手拇、食二指固定耳廓，中指托著針刺部位的耳背，采用速刺法，刺入深度以達(dá)軟骨后毫針站立不搖晃為準(zhǔn)。得氣后15min時(shí)行針 1 次，留針 30 min，刺入強(qiáng)度和行針強(qiáng)度以患者耐受為度。每周 5 次，4 周為 1 療程。輔以基礎(chǔ)治療方案。

對照組：以強(qiáng)心、利尿、改善循環(huán)為主的基礎(chǔ)治療方案。

療效標(biāo)準(zhǔn) 動態(tài)心電圖：治療前及治療后所有入組患者分別進(jìn)行 24 h 動態(tài)心電圖檢查，用計(jì)算機(jī)軟件處理自動檢出 24 h 的竇性心律，對HRV 時(shí)域、頻率指標(biāo)進(jìn)行分析。時(shí)域分析指標(biāo)：SDNN：24h平均正常 R-R 間期標(biāo)準(zhǔn)差；SDANN：24h內(nèi)連續(xù)5min節(jié)段平均正常 R-R 間期標(biāo)準(zhǔn)差；PNN50：24hR-R間期標(biāo)準(zhǔn)差>50ms的總數(shù)百分比。頻率分析：高頻(HF，0.15～0.4 Hz)代表副交感神經(jīng)(迷走神經(jīng))的活動；低頻(LF，0.04～0.15 Hz)代表交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的活動；低頻高頻比(LF/HF)，代表交感和副交感神經(jīng)(迷走神經(jīng))活動的均衡性。

治療結(jié)果 各組治療前后的時(shí)域指標(biāo)變化 見表 1。手針組及耳針組治療前后 SDNN、SDANN及 PNN50 比較，差異均有顯著性意義(P<0.05)，對照組治療前后SDNN、RMSSD 及 PNN50 比較無明顯差異(P>0.05)。手針組、耳針組治療前后SDNN、RMSSD 及PNN50變化值與對照組治療前后比較有顯著差異(P<0.05)。

表1 手針組、耳針組及對照組HRV時(shí)域值比較

注：各組組內(nèi)治療前后前比較，△P<0.05，各組治療前后差值與對照組治療前后差值比較，▲P< 0.05

各組治療前后頻率指標(biāo)變化 見表 2。手針組、耳針組治療前后 LF、HF及 LF/HF比較，差異均有顯著性意義(P<0.05)，對照組治療前后LF、HF及 LF/HF 比較無明顯差異(P>0.05)。手針組、耳針組治療前后LF、HF及 LF/HF變化值與對照組治療前后比較有顯著差異(P<0.05)。

表2 手針組、耳針組及對照組HRV頻域值比較

注：各組組內(nèi)治療前后前比較，△P<0.05，各組治療前后差值與對照組治療前后差值比較，▲P< 0.05

不良反應(yīng) 耳針組1例患者行耳針后出現(xiàn)局部淤斑，隨后自行消散，未引起治療。余各組患者未有其他不良事件發(fā)生。

討 論 慢性心力衰竭(CHF)在臨床上被認(rèn)為各種心血管疾病的終末階段，大量研究顯示：自主神經(jīng)功能失衡在慢性心力衰竭的發(fā)病中占有重要地位，其中交感神經(jīng)活動增強(qiáng)，迷走神經(jīng)張力受抑制，從而使血漿中兒茶酚胺的水平增加，心功能持續(xù)惡化。由于心衰病理機(jī)制及藥物治療的瓶頸，最佳藥物治療方案進(jìn)一步降低死亡率、病殘率的作用有限；同時(shí)非藥物治療諸如迷走神經(jīng)刺激器(VNS)等由于費(fèi)用和技術(shù)問題難以推廣，其適應(yīng)癥患者中也僅僅只有部分患者從中受益。因此如何調(diào)節(jié)心衰患者自主神經(jīng)功能成為心衰治療領(lǐng)域的熱點(diǎn)。

心率變異率(HRV)指的是竇性心律在一定時(shí)間內(nèi)周期的變化現(xiàn)象，是公認(rèn)的評價(jià)自主神經(jīng)活動的非創(chuàng)傷性方法，心率變異率(HRV)的降低與心力衰竭的轉(zhuǎn)歸程度相關(guān)，臨床癥狀的惡化通常伴隨著心率變異率(HRV)的降低，許多臨床試驗(yàn)證明心率變異性越大，心衰的預(yù)后相對較好，是心臟疾病死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[4-5]。

本臨床研究中，手針組，我們選用內(nèi)關(guān)-人迎、肺俞-心俞兩組穴位，內(nèi)關(guān)穴對心血管疾病的治療作用被臨床實(shí)踐反復(fù)證明，研究顯示針刺內(nèi)關(guān)穴通過神經(jīng)沖動由正中神經(jīng)Ⅱ類和Ⅲ類纖維傳入，通過脊髓上中樞整合調(diào)節(jié)交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性[6]；人迎穴解剖位置毗鄰頸動脈竇壓力感受器處，最深層為交感神經(jīng)干，外側(cè)有舌下神經(jīng)降支及迷走神經(jīng)，而動脈壓力反射是維持循環(huán)功能穩(wěn)定最重要的神經(jīng)調(diào)節(jié)，以負(fù)反饋方式抑制交感神經(jīng)活動。持續(xù)的動脈功能減退可能引起交感神經(jīng)活動過度，心衰患者心功能持續(xù)下降。針刺人迎穴可能機(jī)制為刺激頸動脈竇壓力感受器，通過脊髓中樞整合興奮心迷走中樞、抑制心交感中樞繼而改善自主神經(jīng)紊亂狀態(tài)。肺俞、心俞分別位于第三及第五胸椎棘突下，旁開1.5寸，心交感神經(jīng)傳入神經(jīng)節(jié)前纖維起源于第二胸椎至第五胸椎脊髓側(cè)角之間，與肺俞、心俞解剖位置臨近，刺激肺俞、心俞可能影響到心交感神經(jīng)而起調(diào)節(jié)作用。耳針組，我們主要以刺激耳甲部為目的，主要原因是由于迷走神經(jīng)耳支是迷走神經(jīng)在體表的唯一分支，主要分布在耳廓的耳甲區(qū)，耳甲區(qū)產(chǎn)生的刺激信號可能通過迷走神經(jīng)投射到孤束核、迷走神經(jīng)背核及疑核等神經(jīng)中樞[7]，而孤束核、迷走神經(jīng)背核是極其重要的心血管調(diào)節(jié)中樞。故考慮對耳甲區(qū)刺激可對心血管迷走神經(jīng)產(chǎn)生調(diào)整作用，從而提高心率變異性(HRV)。而傳統(tǒng)中醫(yī)理論中，十二正經(jīng)中的手少陽三焦經(jīng)和足少陽膽經(jīng)入于耳中，其循行部位也與心迷走神經(jīng)存在解剖位置上想聯(lián)系，既往的研究對高血壓[8]、糖尿病[9]、藥物抵抗性癲癇[10]、抑郁癥[11]等與迷走神經(jīng)相關(guān)疾病的研究也證實(shí)耳甲刺激的有效性。

從研究結(jié)果上分析，無論是耳針組或者手針組治療都使慢性心衰患者的心率變異率(HRV)明顯提高，HF值升高明顯意味著迷走神經(jīng)興奮性提高，對心臟有保護(hù)性調(diào)節(jié)作用。LF/HF值的降低代表交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)功能失衡狀態(tài)得到改善。針對心衰自主神經(jīng)失衡，近些年藥物及其他相關(guān)治療的焦點(diǎn)主要集中在降低交感神經(jīng)興奮性上，大多數(shù)的臨床試驗(yàn)中證實(shí)β受體阻滯劑對于延長患者生存期，減少心血管事件發(fā)生，改善生活質(zhì)量上功不可沒[12]。但β受體阻滯劑的局限性及禁忌(諸如氣管疾患、易引起心率過慢、嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯禁用等)仍然導(dǎo)致部分心衰患者無法從中受益。所以有必要選用新的治療方法輔助改善心衰患者自主神經(jīng)紊亂狀態(tài)。針刺療法作為一種非藥物療法具有一定的調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能的作用，可以提高迷走神經(jīng)張力保護(hù)心臟。本研究中由于入選各組樣本數(shù)較少、觀察周期較短、缺少其他功能檢查支持等原因，針刺對于慢性心衰患者生活質(zhì)量的遠(yuǎn)期效益及臨床癥狀改善率還有待進(jìn)一步深入研究。

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(收稿2015-02-09；修回2015-03-10)

*天津市高等學(xué)?？萍及l(fā)展基金計(jì)劃項(xiàng)目(20100221)

△陜西省中醫(yī)醫(yī)院 (西安710003)

▲天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院(天津300193)

心力衰竭/針刺療法 穴，內(nèi)關(guān) 穴，人迎 穴，肺俞

R541.61

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.07.076