黎 欣 楊 昆

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科(成都610072)

以舌象為主要辨證依據(jù)分型治療小兒多動癥40例

黎 欣 楊 昆

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科(成都610072)

目的：觀察以舌象為主要辨證依據(jù)，對小兒多動癥進(jìn)行中醫(yī)分型論治的臨床療效。方法：60例小兒多動癥患者隨機(jī)分為2組，治療組40例，對照組20例。治療組以舌象為主要辨證依據(jù)，結(jié)合主要癥狀，分為肝腎陰虛，肝陽上亢型、痰熱內(nèi)擾型、心脾兩虛型，分別予六味地黃丸加減、黃連溫膽湯加減、歸脾湯加減，水煎液口服，對照組予利他林口服，療程均為8周。入組前、服藥后第4周，服藥后第8周對SNAP-4量表評分，Conner氏量表多動指數(shù)進(jìn)行比較，觀察其治療效果及不良反應(yīng)。結(jié)果：兩組臨床療效比較無顯著性差異；兩組組內(nèi)治療前后SNAP-4量表癥狀積分、Conners氏量表多動指數(shù)有顯著性差異；兩組組間治療后SNAP-4量表癥狀積分、Conners氏量表多動指數(shù)無顯著性差異。結(jié)論：以舌象為主要辨證依據(jù)，對小兒多動癥進(jìn)行中醫(yī)分型論治的臨床療效與利他林相當(dāng)，且沒有明顯不良反應(yīng)。

小兒多動癥又稱兒童注意缺陷多動障礙(ADHD)，是兒童時(shí)期常見的行為障礙性疾病，主要表現(xiàn)為與年齡不相稱的注意力易分散，不分場合的過度活動，情緒沖動并伴有認(rèn)知障礙和學(xué)習(xí)困難，智力正?；蚪咏?。目前中醫(yī)藥在治療該病方面已取得了良好療效，其辨證思路主要從辨臟腑(主要是心、肝、脾、腎)和辨虛實(shí)(如：心肝火旺、痰熱內(nèi)擾、肝腎陰虛、心脾兩虛等)入手，但筆者在長期臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，大部分多動癥患兒臨床表現(xiàn)相似，且缺乏伴隨癥狀，臨床辨證有一定難度。通過前期課題”小兒多動癥證候分布規(guī)律的研究”[1]，總結(jié)出以舌象為主要辨證依據(jù)的方法并運(yùn)用于臨床，取得滿意效果，現(xiàn)總結(jié)如下：

臨床資料 60例均系本院門診患者，按就診時(shí)間順序，隨機(jī)分為兩組。治療組40例，男32例，女8例；年齡6～14歲，平均8.1歲，病程1～9年。對照組20例，男16例，女4例；年齡6～14歲，平均8.3歲；病程1～8年。兩組性別、年齡、病程等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析(χ2檢驗(yàn))均無顯著性差異(均P>0.05),具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照中華醫(yī)學(xué)會精神分會制定的《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第三版(CCMD-3)以及《兒童注意缺陷多動障礙診療建議》[2]制定。

中醫(yī)辨證分型 通過前期課題“小兒多動癥證候分布規(guī)律的研究”[1],總結(jié)出小兒多動癥臨床最常見的中醫(yī)證型及各證型的辨證要點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)舌象是其中主要辨證依據(jù)之一[1]。常見證型如下：

肝腎陰虛，肝陽上亢型 多動、沖動、注意力不集中，性急易怒，動作笨拙，或有發(fā)育欠佳，遺尿，盜汗，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，舌苔薄或少苔，脈細(xì)弦。

痰熱內(nèi)擾型 多動難靜，多言多語、性格暴躁、注意力不集中，睡臥不安，大便干，舌質(zhì)紅，舌黃膩，脈滑數(shù)。

心脾兩虛型 注意力不集中、心神不寧但不暴躁，記憶力差，食欲不振，睡眠欠佳，面色少華，舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈細(xì)。

納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)兒童注意缺陷多動障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡6～14歲；③近2周內(nèi)未用過利他林、匹莫林等神經(jīng)興奮劑及針對多動癥的中藥。

排除標(biāo)準(zhǔn) 智力低下類似兒童注意缺陷多動障礙表現(xiàn)者。

治療方法 治療組 肝腎陰虛，肝陽上亢型:治以滋腎養(yǎng)肝，潛陽止動，方用六味地黃丸加減(熟地黃、丹皮、山茱萸、茯苓、山藥、澤瀉、菖蒲、遠(yuǎn)志、白芍、五味子、龍膽草、梔子各10g，煅龍骨、煅牡蠣各20g)，水煎服，每日1劑，分3次溫服。療程為8周。

痰熱內(nèi)擾型:治以清熱化痰，寧心安神，方用黃連溫膽湯加減(黃連6g,枳殼、竹茹、陳皮、半夏、茯苓、龍膽草、梔子、菖蒲、郁金各10g,煅龍骨、煅牡蠣各20g)，水煎服，每日1劑，分3次溫服。療程為8周。

心脾兩虛型:治以養(yǎng)心健脾，安神止動，方用歸脾湯加減(黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、茯苓、菖蒲、遠(yuǎn)志、五味子、酸棗仁各10g,煅牡蠣、珍珠母各20g)，水煎服，每日1劑，分3次溫服。療程為8周。

對照組 口服利他林,開始每次口服5mg，1d2次，于早飯及午飯前服。以后根據(jù)療效調(diào)整劑量，每周遞增5～10mg，1d總量不宜超過60mg，節(jié)假日不服藥。療程為8周。

觀察指標(biāo) SNAP-4量表癥狀積分[3]、Conners氏量表多動指數(shù)[4]。

療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《精神科評定量表手冊》[4]、《兒童多動癥臨床治療學(xué)》[5]療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)制定。①臨床控制：服藥后SNAP-4癥狀積分較治療前下降≥90%，多動指數(shù)<1.1；②顯效：服藥后SNAP-4癥狀積分較治療前下降≥60%，多動指數(shù)<1.5；③有效：服藥后SNAP-4癥狀積分較治療前下降≥35%，多動指數(shù)較治療前下降，但仍≥1.5；④無效：臨床癥狀、多動指數(shù)均無明顯改善。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 兩組間療效比較用χ2檢驗(yàn)，各量表積分比較用t檢驗(yàn)。

治療結(jié)果 兩組臨床療效 見表1。

表1 兩組療效比較 例(%)

組 別n臨床控制顯效有效無效控顯率(%)治療組407(17．5)13(32．5)12(30．0)8(20．0)50．0對照組204(20．0)7(35．0)6(30．0)3(15．0)55．0

注：與對照組比較，P>0.05,兩組療效無顯著性差異。

兩組SNAP-4量表癥狀積分比較 見表2。

表2 治療前后SNAP-4量表癥狀積分比較

組 別治療前4周后8周后治療組36．2±6．3122．35±4．7618．53±7．36△對照組32．56±7．2123．65±5．1217．34±8．23△

注：△與本組治療前比較，P<0.05，治療前后有顯著性差異 。

兩組Conners氏量表多動指數(shù)比較 見表3。

表3 治療前后Conners量表多動指數(shù)比較

組 別治療前4周后8周后治療組2．56±0．381．67±0．511．08±0．36△對照組2．45±0．251．72±0．341．16±0．16△

注：△與本組治療前比較，P<0.05，治療前后有顯著性差異

不良反應(yīng) 臨床觀察期間，治療組無不良反應(yīng)病例；對照組2例出現(xiàn)惡心， 3例出現(xiàn)厭食，1例出現(xiàn)失眠。

討 論 兒童多動癥以多動、沖動、注意力不集中為主癥，是兒童時(shí)期常見的行為障礙性疾病。它容易導(dǎo)致兒童持久的學(xué)習(xí)困難、行為問題和社會交往障礙，對患兒的健康成長十分不利。據(jù)報(bào)道該病患病率約3～5%，男女比例約4～9∶1[6]，目前越來越多地受到醫(yī)生、家長和全社會的關(guān)注。目前治療兒童多動癥的主要手段是藥物治療，在此基礎(chǔ)上輔以心理行為輔導(dǎo)。 西醫(yī)治療該病主要使用中樞神經(jīng)興奮類藥物(如：哌醋甲酯等)，因其易出現(xiàn)失眠、眩暈、頭暈、頭痛、惡心、厭食等不良反應(yīng)，甚至影響小兒的生長發(fā)育，常不能被患兒家長接受，因而尋求中醫(yī)治療的患者越來越多。古代醫(yī)籍中沒有關(guān)于小兒多動癥的專門記載。本病屬精神、情志方面疾病，中醫(yī)認(rèn)為人的精神情志活動與五臟有密切關(guān)系，同時(shí)，陽主動，陰主靜，陰陽平衡，才能動靜協(xié)調(diào)，正如《素問.生氣通天論》指出：“陰平陽秘，精神乃治”。故其基本病機(jī)為“陰陽失衡，臟腑功能失調(diào)”，病位主要在心、肝、脾、腎，多以脾腎不足為本，心肝火盛，痰熱內(nèi)擾為標(biāo)。該病是一種行為疾病，大部分多動癥患兒臨床表現(xiàn)相似，且缺乏伴隨癥狀，故通過癥狀辨證有一定難度。通過前期課題“小兒多動癥證候分布規(guī)律的研究”， 發(fā)現(xiàn)兒童多動癥的中醫(yī)證型以肝腎陰虛，肝陽上亢、心脾兩虛、痰熱內(nèi)擾型最為常見，而各證型的舌象有很大區(qū)別，可作為主要辨證依據(jù)[1]。中醫(yī)歷來非常重視舌診，在兒科的中醫(yī)辨證中，舌診更是具有舉足輕重的地位，因?yàn)樯嘞蟮淖兓?，能客觀地反映正氣盛衰、病邪深淺、邪氣性質(zhì)。尤其在一些慢性疾病中，當(dāng)出現(xiàn)伴隨癥狀少，“無證可辨”時(shí)，舌象往往對辨證起關(guān)鍵作用。正如《臨證驗(yàn)舌法》書中所說：“凡內(nèi)外雜證，亦無一不呈其形，著其色于舌，………婦女幼稚之病，往往聞之無息，問之無聲，而惟有舌可驗(yàn)?！眱和鄤影Y患者都有多動、沖動、注意力不集中的特點(diǎn)，其中肝腎陰虛，肝陽上亢型和痰熱內(nèi)擾型的多動、沖動、注意力不集中均較突出，從舌象上看，肝腎陰虛，肝陽上亢型一般舌質(zhì)紅，苔薄白或少苔為多；而痰熱內(nèi)擾型大多舌質(zhì)紅，苔黃膩，舌象可作為二者的重要鑒別點(diǎn)。心脾兩虛型多見于年齡稍大的孩子，常以注意力集中困難、記憶力差為主要表現(xiàn)，其多動、沖動的癥狀往往不突出，舌象特點(diǎn)為舌質(zhì)淡紅，苔白。基于上述觀點(diǎn)，作者以舌象為主要辨證依據(jù)，結(jié)合其最突出的臨床表現(xiàn)，分型治療小兒多動癥，并與口服利他林進(jìn)行對照，結(jié)果顯示，基于該種辨證方法的中醫(yī)治療療效顯著，與利他林比較無顯著差異，且有不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)，值得推薦。

[1] 黎 欣，夏隆江.兒童多動癥證候分布規(guī)律的研究[J].陜西中醫(yī)，2009，30(11)：1467.

[2] 《中華兒科雜志》編輯委員會,中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會神經(jīng)學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會兒童保健學(xué)組,等.兒童注意缺陷多動障礙診療建議.中華兒科雜志[J]，2006,44：758-759.

[3] 劉昱志(Yu-Chih Liu). Norm of the Chinese Version of the Swanson, Nolan and Pelham, Version IV Scale for ADHD[J].臺灣精神醫(yī)學(xué),2006，20(4)：290-304.

[4] 張明園.精神科評定量表手冊[M].長沙:湖南科技出版社,2003.8

[5] 冷方南,李宜瑞.兒童多動癥臨床治療學(xué)(修訂版)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：6.

[6] 鄭 毅.兒童注意缺陷多動障礙防治指南[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2007:3.

(收稿2014-07-16；修回2014-08-20)

多動癥/中醫(yī)藥療法 兒童 舌象 辨證論治

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10.3969/j.issn.1000-7369.2015.03.007