河北省保定市第一中心醫(yī)院普通外科 (保定 071500)

張惠卿 郭 星 李全福▲

不同內(nèi)鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石療效和復(fù)發(fā)因素分析*

河北省保定市第一中心醫(yī)院普通外科 (保定 071500)

張惠卿 郭 星 李全?！?/p>

目的：探討不同內(nèi)鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)(EMIC)治療膽囊結(jié)石的治療效果和術(shù)后再?gòu)?fù)發(fā)的高危因素。方法：收集膽囊結(jié)石患者96例，均應(yīng)用腹腔鏡、膽囊鏡二鏡聯(lián)合行保膽取石術(shù)，隨訪1～3年，調(diào)查結(jié)石的復(fù)發(fā)率，總結(jié)其發(fā)病的高危因素。結(jié)果：96例患者中21例復(fù)發(fā)，總復(fù)發(fā)率為21.88%，糖尿病、肥胖、高脂飲食、結(jié)石家族史是膽囊結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立高危因素。結(jié)論：EMIC是目前一種安全高效、創(chuàng)傷小的治療膽囊結(jié)石的手術(shù)，但要掌握好適應(yīng)證，對(duì)伴有代謝綜合征的患者應(yīng)慎用保膽取石術(shù)。

隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人類(lèi)對(duì)膽囊功能的認(rèn)識(shí)越來(lái)越多，由于膽囊切除后的不良影響，保膽取石術(shù)近幾年頗受歡迎。腹腔鏡、膽囊鏡二鏡聯(lián)合行保膽取石術(shù)，能夠揚(yáng)長(zhǎng)避短，有效發(fā)揮各內(nèi)鏡的長(zhǎng)處，發(fā)現(xiàn)膽囊殘留結(jié)石，減少了術(shù)后的結(jié)石殘留率和復(fù)發(fā)率[1]。但是，由于結(jié)石對(duì)膽囊壁的損害和形成結(jié)石的因素尚未去除，內(nèi)鏡下保膽取石術(shù)仍有一定的復(fù)發(fā)率。本文旨在探討和發(fā)現(xiàn)造成術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素，并對(duì)復(fù)發(fā)因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 收集我院自2011年1月至2013年1月之間收治的膽囊結(jié)石患者96例，其中男40例，女56例，年齡21～70歲，平均(43±2.5)歲，均經(jīng)彩超證實(shí)為膽囊結(jié)石，未合并膽總管結(jié)石、無(wú)膽管擴(kuò)張。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～70歲，無(wú)結(jié)石家庭史；②膽囊收縮功能良好，高脂肪餐后2h，膽囊收縮≧30%，膽囊壁經(jīng)超聲檢查厚度≤4mm；③有強(qiáng)烈保膽要求，無(wú)腹部手術(shù)史和腔鏡禁忌證[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)保膽意愿，并發(fā)急性膽囊炎、胰腺炎，合并有膽管阻塞。嚴(yán)重心、肝、腎、肺功能不全患者，妊娠和哺乳期婦女，拒絕簽署知情同意術(shù)和手術(shù)協(xié)議書(shū)者。

2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，麻醉滿意后，建立人工氣腹，經(jīng)臍孔小切口，根據(jù)超聲膽囊定位投影切口1cm，探查膽囊大小、形態(tài)、柔軟度、膽囊壁厚度與周?chē)M織有無(wú)粘連，判能否行保膽手術(shù)，粘連嚴(yán)重者應(yīng)于劍突下再置一孔，中止氣腹。將右肋下切口延長(zhǎng)至1.5～2cm,分離膽囊底，將膽囊底提出腹壁外，放出腹腔多余氣體，用4根1號(hào)線將膽囊固定于腹壁，在膽囊底部做0.5～1cm小切口，插入膽囊鏡，利用套石籃套取結(jié)石。結(jié)石較多患者，用專用的取石勺鉗夾取，結(jié)石較大超過(guò)2cm結(jié)石，適當(dāng)延長(zhǎng)切口，如遇上泥沙型結(jié)石，應(yīng)用生理鹽水沖洗吸凈為止，結(jié)石取凈后，再次用膽道軟毛刷刷洗膽囊壁附著的結(jié)石碎屑，沖吸干凈；應(yīng)用軟質(zhì)膽道鏡，檢查膽總管、肝總管有無(wú)結(jié)石移位、堵塞、殘留等現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)有膽汁溢出，確定膽道通暢，退出膽道鏡；確認(rèn)取凈結(jié)石后，逐層縫合膽囊底，放入腹腔。再次腹腔充氣，檢查腹腔有無(wú)漏出的結(jié)石，膽囊外壁涂沫防粘連蛋白，吸凈腹腔積血積液，依據(jù)情況放置引流管，關(guān)閉腹腔。術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，根據(jù)腸道恢復(fù)進(jìn)食水。出院前復(fù)查彩超，觀察膽囊收縮情況。

3 觀察指標(biāo) 觀察患者有無(wú)伴隨糖尿病、高血壓、高脂血癥、體質(zhì)指數(shù)以及結(jié)石家族史。觀察膽囊厚度、有無(wú)炎癥、膽囊收縮功能；觀察術(shù)后有無(wú)并發(fā)癥：皮下氣腫、疼痛、膽漏、膽汁反流性胃炎、腹脹、腹瀉、切口感染、術(shù)后復(fù)發(fā)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)α=0.05。

結(jié) 果

1 術(shù)后情況 96例患者順利完成手術(shù)，無(wú)膽漏發(fā)生、無(wú)結(jié)石殘留、無(wú)死亡病例。隨訪1～3年，累計(jì)復(fù)發(fā)21例(21.88%)。

2 結(jié)石復(fù)發(fā)因素分析 96例患者保膽取石術(shù)后經(jīng)過(guò)隨訪，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)因素與年齡、性別無(wú)關(guān)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(P>0.05)與伴隨疾病高血壓、糖尿病、高脂血癥、體重指數(shù)及家族史有關(guān)；其中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)附表。

附表 結(jié)石復(fù)發(fā)因素分析表

討 論

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)具有切口小、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)已被廣泛應(yīng)用于臨床，但術(shù)后不良后果逐漸被認(rèn)識(shí)。首先，切除膽囊導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，并且可能發(fā)生腹腔感染、周?chē)M織損傷等并發(fā)癥；其次，膽汁滯留于腸道，使腸道細(xì)菌的降解功能下降，次級(jí)膽酸不斷增多，增加了腸癌的風(fēng)險(xiǎn)[3]。再者，近幾年的研究表明，膽囊不僅有儲(chǔ)存和濃縮膽汁的功效，還具有分泌黏液性物質(zhì)、排出膽汁乳化脂肪、抑制胃酸分泌、刺激腸蠕動(dòng)、調(diào)節(jié)緩沖膽道壓力等功能[4-5]。保膽取石術(shù)是近幾年在臨床上逐漸被患者接受的手術(shù)方式，具有操作簡(jiǎn)單、安全有效、創(chuàng)傷小、保留了膽囊功能等優(yōu)點(diǎn)。但保膽取石術(shù)并沒(méi)有對(duì)形成結(jié)石的因素產(chǎn)生影響，發(fā)生結(jié)石的機(jī)制依然存在，隨著保膽取石術(shù)的增多，臨床弊端逐漸被發(fā)現(xiàn)，有研究稱保膽取石術(shù)的復(fù)發(fā)率達(dá)到了31%～44%，保膽術(shù)后的再?gòu)?fù)發(fā)成為重新困擾醫(yī)療界的熱點(diǎn)[6-7]。

本文利用不同內(nèi)鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)，術(shù)前嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)禁忌證，將諸多臨床易于復(fù)發(fā)的因素排除在外，96例保膽取石術(shù)獲得成功。無(wú)膽漏發(fā)生、無(wú)結(jié)石殘留、無(wú)死亡病例。隨訪1～3年，累計(jì)復(fù)發(fā)21例(21.88%)。從結(jié)果中可以看出，造成結(jié)石復(fù)發(fā)的因素與年齡、性別無(wú)相關(guān)性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與伴隨疾病高血壓、糖尿病、高脂血癥、體重指數(shù)及家族史有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，結(jié)石的產(chǎn)生與眾多因素有關(guān)，糖尿病患者膽結(jié)石發(fā)生率偏高這成了臨床的共識(shí)，同時(shí)伴有高血壓、高脂血癥、冠心病患者與膽固醇結(jié)石的形成也有著不可忽視的作用，成為形成膽結(jié)石的危險(xiǎn)因素。經(jīng)過(guò)對(duì)96例患者的高危因素與結(jié)石發(fā)作的相關(guān)性研究及隨訪，結(jié)果提示，保膽取石術(shù)后結(jié)石再?gòu)?fù)發(fā)與患者的體重指數(shù)、伴發(fā)高脂血癥、高血糖、高血壓、結(jié)石家族史和膽囊的收縮功能、有無(wú)膽囊炎癥等諸多危險(xiǎn)因素有相關(guān)性。提示，保膽取石術(shù)要做好術(shù)前鑒別，嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，膽囊功能正常是保膽取石術(shù)的必備條件，術(shù)前檢測(cè)膽囊壁厚度，術(shù)前高脂肪餐后 B超檢測(cè)膽囊收縮≥30%為初步界定，術(shù)中還要利用膽道鏡對(duì)膽道進(jìn)行仔細(xì)觀察，判斷是否保留膽囊。因?yàn)槿∈g(shù)后結(jié)石的殘留、再?gòu)?fù)發(fā)、結(jié)石墜入膽總管二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)往往是致命的，尤其是體質(zhì)差的老年人[8]。

綜上，EMIC是目前一種安全高效、創(chuàng)傷小的治療膽囊結(jié)石的手術(shù)，但要掌握好適應(yīng)證，對(duì)伴有代謝綜合征和多發(fā)結(jié)石、年齡偏大的患者應(yīng)慎用保膽取石術(shù)。

[1] 周肖燕，危少華.微創(chuàng)保膽取石術(shù)后并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，38(7)：720-722.

[2] 劉 玲，顧殿華，王紹闖，等.內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的療效[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27(17)：3139-3141.

[3] 馬鐵治.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2011，11(33)：5717-5718.

[4] 宋正偉，楊秀江，龍 昊，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床對(duì)比分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，43(6)：658-660.

[5] 駱助林，陳理國(guó)，田伏洲，等.保膽取石術(shù)結(jié)石復(fù)發(fā)因素及長(zhǎng)期隨訪分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012,7:2471-2473.

[6] 劉愛(ài)華，胡占升.內(nèi)鏡保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)因素分析[J].山東醫(yī)藥，2012，52(2)：67-68.

[7] 楊慶巖，劉 德，田 甜.腹腔鏡下保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石24例臨床觀察[J].山東醫(yī)藥，2010，50(23)：92-93.

[8] 賈慶安，馬建國(guó).保膽取石術(shù)梗阻阻性黃疸5例[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26(21)：4045.

(收稿：2015-01-12)

*河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃(ZL20140081)

膽囊結(jié)石/外科學(xué) 腹腔鏡檢查/方法 內(nèi)窺鏡檢查 消化系統(tǒng) 復(fù)發(fā)

R657.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.07.051

▲通訊作者：河北省保定市第二醫(yī)院肝膽外科