陜西省榆林市第二醫(yī)院神經(jīng)外科(榆林719000)

羅有才 史曉艷△ 劉鵬程

神經(jīng)外科開顱術(shù)后顱內(nèi)感染57例病原學(xué)及抗生素使用分析

陜西省榆林市第二醫(yī)院神經(jīng)外科(榆林719000)

羅有才 史曉艷△劉鵬程

目的：通過對開顱術(shù)后顱內(nèi)感染患者的病原菌分布和藥物敏感情況分析，為抗生素使用提供依據(jù)。方法：收集開顱術(shù)后顱內(nèi)感染57例，對其腦脊液行常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)及分離菌株，體外藥敏試驗，分離致病菌，分析藥物敏感性。結(jié)果：引起開顱術(shù)后顱內(nèi)感染的病原菌中，革藍(lán)陽性細(xì)菌居多，占60.1%(101株)；革藍(lán)陰性細(xì)菌占 39.9%(67株)。對革藍(lán)陽性細(xì)菌最敏感的抗生素為萬古霉素和利奈唑胺，對革藍(lán)陰性細(xì)菌最敏感的抗生素為美羅培南和亞安培南。結(jié)論：開顱術(shù)后顱內(nèi)感染以革藍(lán)陽性細(xì)菌所占比例最高，其次是革藍(lán)陰性菌，抗生素的選擇應(yīng)以對革藍(lán)染色陽性細(xì)菌為主，兼顧革藍(lán)陰性細(xì)菌的聯(lián)合用藥。

開顱術(shù)后顱內(nèi)感染病死率可達(dá)21.6%～31.5[1]，治療主要靠敏感抗生素的應(yīng)用，而且抗生素的應(yīng)用往往在腦脊液培養(yǎng)及藥敏結(jié)果出來之前，主要靠經(jīng)驗用藥，抗生素選擇常常不能為最敏感，影響患者治療效果及導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生。因此明確開顱術(shù)后顱內(nèi)感染的病原菌種類，對開顱術(shù)后顱內(nèi)感染致病菌以及敏感抗生素的選擇至關(guān)重要?，F(xiàn)將我科2010年7月到2014年12月開顱術(shù)后顱內(nèi)感染患者病例57例，將其腦脊液分離出來的病原菌及其體外藥敏試驗進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 收集開顱術(shù)后顱內(nèi)感染57例，男39例，女18例，年齡3～75歲。其中顱腦外傷術(shù)后29例，顱內(nèi)自發(fā)出血術(shù)后17例，顱腦腫瘤術(shù)后8例，V-P分流術(shù)后2例，術(shù)后腦積液漏1例。57例開顱術(shù)后感染患者在術(shù)后2～10d(平均5.7d)開始出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、意識障礙或加重，感染后確診的時間是術(shù)后4～10d，平均約7.2d。2診斷依據(jù)：顱內(nèi)感染采用了Harrison標(biāo)準(zhǔn)(引用2):①臨床表現(xiàn)有高熱、頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性；②腦脊液中白細(xì)胞數(shù)>1180×106/L,腦脊液中糖含量<1.9mmol/L，蛋白質(zhì)定量>450mg/L；③腦脊液或者顱內(nèi)引流管細(xì)菌培養(yǎng)為陽性。所選取的57例患者均達(dá)到上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 分離病原菌株及藥敏試驗 入選病例行腦脊液培養(yǎng)217次，患者的腦脊液標(biāo)本取自腰穿、側(cè)腦室外引流管和腰大池引流管。采集工具均為一次性腰穿包內(nèi)試管，標(biāo)本在采集后30min內(nèi)送達(dá)檢驗科。分離致病菌168株，其中革藍(lán)陽性細(xì)菌101株(60.1%)，革藍(lán)陰性細(xì)菌67株(39.9%)。致病菌株經(jīng)杭州天和試劑公司生產(chǎn)的培養(yǎng)基(血瓊脂平板、巧克力平板、麥康凱平板或SS平板)需氧培養(yǎng)，培養(yǎng)溫度為35～37℃，時間是18～24h，細(xì)菌種類經(jīng)全自動微生物分析儀(公司：梅里埃，型號VITEK 2 Compact)分析鑒定；

藥物試驗：藥敏試紙為溫州康泰生物科技公司生產(chǎn)，藥敏試驗采用瓊脂擴(kuò)散法，目前執(zhí)行2010年版本標(biāo)本。藥敏紙片的藥物濃度分別為：苯唑西林1μg/片，復(fù)方新諾明25μg/片，利福平5μg/片，青霉素10μg/片，萬古霉素30μg/片，慶大霉素120μg/片，四環(huán)素30μg/片，左氧氟沙星5μg/片，利奈唑胺10μg/片，頭孢唑啉30μg/片，亞胺培南10μg/片，頭孢吡肟30μg/片，頭孢他啶30μg/片，哌拉西林/他唑巴坦片100/10μg/片，阿米卡星30μg/片，美羅培南10μg/片，環(huán)丙沙星5μg/片，氨芐西林/舒巴坦10/10μg/片，頭孢哌酮/舒巴坦鈉75/30 μg/片， 頭孢呋辛30 μg/片，美羅塔南10 μg/片， 氨曲南30 μg/片。

表1 腦脊液標(biāo)本中檢出的病原菌構(gòu)成比

結(jié) 果

1 57例患者腦脊液標(biāo)本共分離培養(yǎng)出168株致病菌，其中革藍(lán)陽性細(xì)菌101 株，占 60.1%，依次為表皮葡萄球菌、溶血性葡萄球菌、屎腸球菌和金黃色葡萄球菌等；培養(yǎng)出革藍(lán)陰性菌67株，占 39.9%,依次為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌等。構(gòu)成比見表1。

2 致病菌對抗菌藥物的敏感率，見表2、3。

表2 革藍(lán)陽性菌對常用抗菌藥物的敏感率

表3 革藍(lán)陰性菌對常用抗菌藥物的敏感率

討 論

導(dǎo)致顱內(nèi)感染因素[2]有很多，比如說手術(shù)的復(fù)雜性，手術(shù)長時間暴露，以及人工材料的應(yīng)用(人工硬膜、修補(bǔ)材料、V-P分流管等)。因為神經(jīng)外科的上述特殊性，且不可避免，所以感染常見，嚴(yán)重影響了患者預(yù)后，導(dǎo)致致殘率和致死率均較未感染者高。

隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，以及院內(nèi)感染菌的變化，常見致病菌已有所改變。本組168株病原菌中，排列在前3的病原菌依次為凝固酶陰性的表皮葡萄球菌，占46.1%；鮑曼不動桿菌，占13.7%;銅綠假單胞菌，占7.1%；占總病原菌的66.9%。革藍(lán)陽性菌集中趨勢較革藍(lán)陰性菌明顯，本次試驗結(jié)果與常見的醫(yī)院獲得性感染的細(xì)菌流行病學(xué)調(diào)查[3-4]結(jié)果不同。同時根據(jù)藥敏結(jié)果顯示：革藍(lán)陽性細(xì)菌中，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌和耐甲氧西林金葡菌比例很高，但二者對萬古霉素和利奈唑胺均100%敏感，腸球菌及其他革藍(lán)陽性細(xì)菌對萬古霉素及利奈唑胺也均敏感。革藍(lán)陰性菌中，本組培養(yǎng)所占比例較高的鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌，對亞安培南、美羅培南、頭孢哌酮舒巴坦的敏感率在80%以上，對阿米卡星敏感率在70%以上。銅綠假單胞菌對亞安培南、美羅培南敏感率在90%以上。

本次試驗開顱術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生時間平均約為7.2d，根據(jù)腦脊液、外周血象、臨床表現(xiàn)確診為顱內(nèi)感染，在目前檢驗科藥敏試驗條件大概要3d后出結(jié)果。因此在藥敏結(jié)果前經(jīng)驗性應(yīng)用敏感抗生素尤為關(guān)鍵。如果選擇了合適的抗生素，可將感染盡早、有效的控制，降低患者致殘率和病死率。目前有研究[5]表明無論是外科感染還是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，經(jīng)驗性抗生素應(yīng)用的準(zhǔn)確性只有25%～49.5%。根據(jù)本組病例研究，神經(jīng)外科顱內(nèi)感染開顱術(shù)后顱內(nèi)感染經(jīng)驗性用藥宜首選萬古霉素或利奈唑胺(選其一)，同時再選美羅培南、亞安培南或頭孢吡圬(選其一)，敏感性高且兼顧革藍(lán)陽性和陰性細(xì)菌。這也與手術(shù)后顱內(nèi)感染的細(xì)菌流行病學(xué)研究[6]結(jié)果趨勢相同。

總之，神經(jīng)外科開顱術(shù)后顱內(nèi)感染仍然是神經(jīng)外科術(shù)后影響患者預(yù)后的關(guān)鍵問題，如果能快速明確病原菌種類及體外藥敏結(jié)果，以及在現(xiàn)有狀況下提高經(jīng)驗性抗生素的準(zhǔn)確性，一定能取得較好療效。

[1] 李 江.徐將榮,于建軍,等.顱腦創(chuàng)傷術(shù)后顱內(nèi)感染經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇[J].中華創(chuàng)傷雜志，2011,27(7)：594-596.

[2] Kourbeti IS,Jacobs AV,Koslow M,etal.Risk factors associated with postcraniotomy meningitis[J].Neurosurgery, 2007,60(2)：317-325.

[3] 韓力浩，曹培成，卜振富.嚴(yán)重顱內(nèi)感染45例分析[J].中國煤炭工業(yè)雜志醫(yī)學(xué)雜志，2010,13(7)：996-997.

[4] 岳曉艷，石廣志.神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染患者的抗生素使用[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013,34(2)：1006-7795.

[5] Dupont H，Mentec H，Sollet J P,etal.Impact of appropriateness of initial antibiotic therapy on the outcome of ventilator-associated pneumonia [J].Intensive Care Med,2001,27(2)：355-362.

[6] 徐 明，石廣志，唐明忠，等.1997至2010年某院神經(jīng)外科腦脊液的分離菌及其耐藥性研究[J].中華試驗和臨床感染病雜志：電子版，2012,3：23-29.

(收稿：2015-03-12)

顱內(nèi)感染 病原菌 抗生素

R639

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.07.033

△陜西省榆林市星元醫(yī)院檢驗科