陜西省渭南市中心醫(yī)院麻醉科(渭南714000)

關(guān)新江 馬建中 張 甜 孫小青 付永超

支氣管堵塞器在胸科手術(shù)麻醉中的臨床應(yīng)用

陜西省渭南市中心醫(yī)院麻醉科(渭南714000)

關(guān)新江 馬建中 張 甜 孫小青 付永超

目的：探討支氣管堵塞器在胸科手術(shù)中的臨床應(yīng)用效果。方法：選擇胸科手術(shù)患者70例,隨機(jī)分為支氣管堵塞器組 (A組)和雙腔支氣管導(dǎo)管組(B組),比較兩組的插管定位時(shí)間、一次性插管成功率、插管前后的血流動(dòng)力學(xué)變化等指標(biāo)。結(jié)果：插管時(shí)間A組短于B組，一次插管成功率A組高于B組；插管后兩組的平均動(dòng)脈壓(MAP)及心率(HR)B組較A組升高明顯；單肺通氣前、后比較，A組氣道壓力(PAW)升高明顯低于B組；單肺通氣后30min、60 min和單肺通氣結(jié)束時(shí)A組的動(dòng)脈血氧分壓(Pa02)高于B組；動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)低于B組；患者術(shù)后聲音嘶啞、咽痛等并發(fā)癥A組低于B組。結(jié)論：支氣管堵塞器應(yīng)用于胸科手術(shù)的麻醉具有較高的安全性以及臨床應(yīng)用價(jià)值。

肺隔離技術(shù)已在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，但隨著胸科手術(shù)及麻醉的發(fā)展，傳統(tǒng)的雙腔支氣管導(dǎo)管肺隔離技術(shù)已經(jīng)難以完全滿足臨床需要，而支氣管堵塞器肺隔離技術(shù)的出現(xiàn)為臨床胸科手術(shù)及麻醉提供了一種更簡(jiǎn)單、有效的方法。本研究對(duì)胸科手術(shù)患者分別應(yīng)用支氣管堵塞器及雙腔支氣管導(dǎo)管麻醉后相關(guān)指標(biāo)的變化進(jìn)行觀察，為臨床提供參考。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院在2010年3月至2013年10月收治的胸科手術(shù)患者70例。其中男性37例，女性33例，年齡45～65歲，平均年齡55歲。病種有食管癌45例，縱膈腫瘤4例，肺大泡8例，肺癌13例。所有患者ASA I～I(xiàn)I級(jí)，術(shù)前均無心腦肝腎功能障礙、濕肺、困難氣道、聲音嘶啞、咽喉痛及手術(shù)時(shí)間超過6h者。采用隨機(jī)分配的原則，將70例患者分成A組和B組，每組各35例。兩組患者在性別、年齡以及病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)具有可比性。

2 麻醉方法 所有患者術(shù)前30min 均給予地西泮0.1mg/kg及長(zhǎng)托寧0.01mg/kg 肌注。入手術(shù)室后開放一側(cè)上肢靜脈通路，靜滴復(fù)方氯化鈉。采用多功能監(jiān)護(hù)儀，連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)，心率(HR)，脈搏氧飽和度(SpO2)，并在局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管及頸內(nèi)靜脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(MAP)及中心靜脈壓(CVP)，給予面罩吸氧(流量2L/min)。全麻誘導(dǎo)：藥物依次為：咪達(dá)唑侖0.04mg/kg、芬太尼5μg/kg、丙泊酚1mg/kg、順式苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15mg/kg。麻醉維持：術(shù)中經(jīng)靜脈，恒速泵注丙泊酚2～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.6～2μg/(kg·h)順式苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15～0.2 mg/(kg·h)。A組(支氣管堵塞器組)患者全麻誘導(dǎo)后，采用無側(cè)孔的單腔氣管導(dǎo)管進(jìn)行插管，型號(hào)為(ID7.5#或ID8.0#)，確定氣管導(dǎo)管的位置，并妥善固定。使用液體石蠟對(duì)支氣管堵塞器進(jìn)行潤(rùn)滑，并將其置入氣管導(dǎo)管內(nèi)，連接好多功能接頭，對(duì)患者進(jìn)行機(jī)械通氣。在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下，輕將支氣管堵塞器推入所要阻斷的(左或右)支氣管內(nèi)，位置可根據(jù)要求阻斷的整個(gè)一側(cè)肺或一側(cè)肺的某一葉進(jìn)行調(diào)整。然后給支氣管堵塞器的套囊充氣，使支氣管堵塞器套囊充滿整個(gè)要阻斷的支氣管內(nèi)腔，避免套囊過分膨脹。雙肺聽診，明確阻斷效果。固定多功能接頭，鎖定支氣管堵塞器位置，然后排空支氣管堵塞器套囊進(jìn)行雙肺通氣。擺放手術(shù)體位，并使用纖維支氣管鏡對(duì)支氣管堵塞器位置進(jìn)行再次確認(rèn)，術(shù)中需要單肺通氣時(shí)，隨時(shí)給支氣管堵塞器套囊充氣，進(jìn)行阻斷。兩組患者均在術(shù)中進(jìn)行機(jī)械通氣，潮氣量(VT) 控制在6～8ml/kg，呼吸頻率控制為12次/min，吸呼比1∶2，結(jié)合患者呼氣末二氧化碳分壓以及血?dú)夥治鰧?duì)通氣指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整。B組(雙腔支氣管導(dǎo)管組)患者全麻誘導(dǎo)后將雙腔支氣管導(dǎo)管置入，型號(hào)為35F～37F，采用雙肺聽診及纖維支氣管鏡進(jìn)行定位和引導(dǎo)?；颊呤中g(shù)體位確定后，再次使用纖維支氣管鏡對(duì)雙腔支氣管導(dǎo)管位置進(jìn)行確認(rèn)。

3 觀察指標(biāo) ①插管定位時(shí)間：指自暴露聲門起，置入支氣管堵塞器或雙腔支氣管導(dǎo)管并以纖維支氣管鏡確定位置滿意所用的時(shí)間；②一次性插管成功率；③插入支氣管堵塞器或雙腔支氣管導(dǎo)管前后患者的血流動(dòng)力學(xué)變化；④單肺通氣后肺萎陷情況(評(píng)估參照標(biāo)準(zhǔn)見表1)；⑤單肺通氣前、單肺通氣后的PAW；⑥單肺通氣30min、60 min和單肺通氣結(jié)束時(shí)PaO2、PaCO2；⑦術(shù)后24 h隨訪患者聲音嘶啞、咽喉痛的發(fā)生率。

表1 單肺通氣肺萎陷情況評(píng)估參照標(biāo)準(zhǔn)

結(jié) 果

1 兩組一般資料的比較(年齡、性別、體重、身高、ASA分級(jí))，見表2。

表2 兩組病人一般資料比較

2 兩組患者插管相關(guān)資料的比較:插管時(shí)間A組(133±11s)短于B組(182±13s)(P<0.05)。

3 兩組患者一次插管成功率、術(shù)后聲音嘶啞及咽喉痛發(fā)生率A組明顯低于B組(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者插管成功率和術(shù)后聲嘶咽痛發(fā)生率的指標(biāo)例(%)

注：與B組比較,*P<0.05

4 兩組患者單肺通氣肺萎陷情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P>0.05),見表4。

表4 兩組患者肺萎陷情況的指標(biāo) (%)

注：與B組比較,*P>0.05

5 兩組患者插管前后血流動(dòng)力學(xué)的變化比較：插管前即刻A、B兩組MAP、HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，插管后即刻兩組的MAP及HR均較插管前即刻增高(P<0.05)，但B組較A組升高明顯(P<0.05)，見表5。

6 單肺通氣后兩組的PAW較雙肺通氣均升高(P<0.05)，但A組氣道壓升高值明顯低于B組(P<0.05)，見表6。

表5 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)的變化(±s)

注：與插管前即刻比較,*P<0.05;與B組插管后即刻比較,△P<0.05

表6 兩組患者氣道壓的變化(±s)

注：與B組單肺通氣后比較,*P<0.05；與單肺通氣前比較,△P<0.05

7 兩組患者術(shù)前基礎(chǔ)的PaO2、PaCO2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；單肺通氣后30min、60 min和單肺通氣結(jié)束時(shí)A組患者的PaO2明顯高于B組(P<0.05)，PaCO2低于B組(P<0.01)，見表7。

表7 兩組患者血?dú)夥治鯬aO2及PaCO2的比較(±s)

注：與B組比較,*P<0.05

討 論

支氣管堵塞器的出現(xiàn)，為臨床胸科手術(shù)及麻醉提供了一種新的肺隔離方法，尤其是在遇到困難氣道時(shí)更顯示出其臨床應(yīng)用的優(yōu)越性，因?yàn)樗捎玫氖菃吻粴夤軐?dǎo)管，因此在插管的難度上相比雙腔支氣管導(dǎo)管更小。在此次臨床研究中，我院A組采用支氣管堵塞器進(jìn)行插管，均一次成功，相比B組，支氣管堵塞器的一次成功率明顯高于雙腔支氣管導(dǎo)管[1]。雙腔支氣管導(dǎo)管管徑較粗，尤其在插入過程中需要旋轉(zhuǎn)對(duì)氣道的刺激較大，因此，插管后患者的MAP及HR較插管前明顯增高。在單肺通氣過程中，雙腔支氣管導(dǎo)管的通氣管腔橫斷面積較小，通氣阻力較大[2]，而使用支氣管堵塞器的單腔氣管導(dǎo)管則無上述變化[3]，使得患者的PAW 相對(duì)較低，有利于肺部的正常血流，從而降低了肺內(nèi)分流，使患者的PaO2上升、PaCO2下降。此次臨床研究的結(jié)果也符合上述改變，這與理論相符[4]?；颊咴诓骞芎?，容易出現(xiàn)聲嘶咽痛，在此次臨床研究中，A組聲嘶咽痛的發(fā)生率明顯低于B組。雙腔支氣管導(dǎo)管在插管 、拔管及術(shù)中定位時(shí)均對(duì)聲帶、 咽喉等造成損傷， 但使用支氣管堵塞器時(shí)只需插入口徑明顯小的單腔氣管導(dǎo)管且定位時(shí)單腔氣管導(dǎo)管無需再移動(dòng) ，大大減少了進(jìn)一步損傷咽喉、聲帶的機(jī)會(huì)[5]，同時(shí)對(duì)于術(shù)后需要繼續(xù)進(jìn)行呼吸支持治療的患者，不用再次更換氣管導(dǎo)管，因此損傷相對(duì)較小。

綜上所述，對(duì)胸科患者實(shí)施麻醉的過程中，采用支氣管堵塞器進(jìn)行插管，其操作更簡(jiǎn)單，氧合更充分，單肺通氣前后氣道壓變化不明顯，術(shù)后聲音嘶啞、咽喉痛發(fā)生率較低, 具有較高的安全性以及臨床應(yīng)用價(jià)值，值得我們進(jìn)一步學(xué)習(xí)和廣泛應(yīng)用。

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(收稿：2015-02-05)

@支氣管堵塞器 導(dǎo)管插入術(shù) 胸外科手術(shù) 麻醉藥,全身

R614.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.07.020