西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院教育部環(huán)境與疾病相關(guān)基因重點實驗室、衛(wèi)生部微量元素與地方病重點實驗室 (西安 710061)

張彥祥Δ 陳 靜▲ 郭 雄*

經(jīng)皮微創(chuàng)閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折64例

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院教育部環(huán)境與疾病相關(guān)基因重點實驗室、衛(wèi)生部微量元素與地方病重點實驗室 (西安 710061)

張彥祥Δ陳 靜▲郭 雄*

目的：評價經(jīng)皮微創(chuàng)閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折的療效。方法：選擇64 例股骨頸骨折行經(jīng)皮微創(chuàng)閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定手術(shù)，平均隨訪4年。采用Harris 評分評估股骨頸骨折術(shù)后臨床功能療效。采用X線片評估骨折愈合及并發(fā)癥。結(jié)果：髖關(guān)節(jié)功能Harris 評分結(jié)果顯示優(yōu)36例，良18例，可3例，差7例，優(yōu)良率84.4%。隨訪64例股骨頸骨折中 54 例獲得完全愈合，2例發(fā)生骨折不愈合，5例出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死。不同分型股骨頸骨折術(shù)后的優(yōu)良率及不良反應(yīng)之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：經(jīng)皮微創(chuàng)閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折具有優(yōu)良率高及并發(fā)癥低的優(yōu)點。

采用切開復(fù)位三刃釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折取得了良好的治愈率，但約有14%的骨折不愈合和約有20%～30%的股骨頭缺血性壞死[1]。由于股骨頸近端及髖關(guān)節(jié)特征的解剖、生物力學(xué)及血供的特殊性，目前對于治療股骨頸骨折仍存在較大的爭議。目前治療股骨頸骨折有三種方法：內(nèi)固定、股骨頭置換術(shù)和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其中行股骨頭置換和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后較快而穩(wěn)定的恢復(fù)功能，且并發(fā)癥較少，但是出現(xiàn)遠期并發(fā)癥很難補救。然而內(nèi)固定患者如果不出現(xiàn)不愈合及股骨頭壞死的不良反應(yīng)，則治療效果要優(yōu)于股骨頭置換術(shù)和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[2-3]。本研究回顧性觀察我科2007～2012年收治的64例股骨頸骨折患者，給予閉合復(fù)位3枚空心釘內(nèi)固定治療并隨訪4年，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 64例股骨頸骨折均來自我院骨科，男性28例(43.8%)，女性36例(56.2%)，平均年齡56歲(19～82歲)，33例(51.6%)骨折位于左側(cè)，31例(48.4%)骨折位于右側(cè)。按照Garden 分型將骨折分為：Ⅱ型26例，Ⅲ型25例，Ⅳ型13例；按照骨折的部位可以分為：頭下型42 例，經(jīng)頸型17例，基底型5例。致傷的原因可以分為墜落傷4例，平地摔傷39例，騎自行車摔傷8例，車禍傷13例?；颊呷朐簳r立即對患病側(cè)髖關(guān)節(jié) CT 掃描和髖正側(cè)位X線片；入院后制動，穿防旋鞋的患者應(yīng)符合移位不明顯者，外展位股骨髁上骨牽引者應(yīng)該是存在明顯短縮、內(nèi)翻成角者。所有患者均在傷后3h至2d內(nèi)行手術(shù)治療，無陳舊性骨折。

2 手術(shù)方法 入院后立即對患者行患側(cè)肢體皮牽引，用以防止骨折端移位的繼發(fā)。手術(shù)方案的制定依據(jù)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及CT等影像學(xué)檢查，同時實施手術(shù)在硬腰聯(lián)合或全麻下進行。采用Mc Elvenny復(fù)位法對患者復(fù)位后，并采用Garden對位指數(shù)判斷復(fù)位成功后。常規(guī)術(shù)區(qū)消毒、鋪無菌巾。在股骨大粗隆下3～4cm處，在C型臂透視下經(jīng)導(dǎo)向器順股骨頸長軸向股骨頭方向經(jīng)皮打入第一根導(dǎo)針，要求了解導(dǎo)針的角度和位置，調(diào)整期位置直至該針與股骨頸前傾角和股骨頸軸線平行一致，并對導(dǎo)針予以保留。其余兩枚導(dǎo)針在距離第一枚導(dǎo)針上方約1.5cm以雙聯(lián)套筒平行導(dǎo)向器協(xié)助經(jīng)皮打入，在C型臂下確認3枚導(dǎo)針呈倒等腰三角形對稱。然后在導(dǎo)針處分別做小切口，其直徑為1cm左右，每根空心釘長度均采用測深尺測量，用空心鉆將骨皮質(zhì)沿3根導(dǎo)針鉆透，最后在C臂透視下擰入空心釘。導(dǎo)針拔出，傷口的沖洗縫合，結(jié)束手術(shù)。

3 術(shù)后處理 術(shù)后使用低分子肝素預(yù)防深靜脈的血栓形成, 鼓勵患者經(jīng)常翻身等。在患者治療的過程中，還需要注重患者術(shù)后肢體的康復(fù)鍛煉，對患者患肢股四頭肌的鍛煉進行指導(dǎo)，叮囑患者對雙下肢進行按摩，下肢各關(guān)節(jié)的功能鍛煉方法應(yīng)從床上半坐位、坐位到下床的逐步鍛煉，預(yù)防長期臥床帶來的并發(fā)癥。

4 評價指標(biāo) X線正側(cè)位下，骨折復(fù)位治療采用Garden指數(shù)評估：股骨頸內(nèi)側(cè)骨小梁束與股骨干內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)延長線的夾角<155o，可以認為內(nèi)翻復(fù)位不能接受；夾角>180o可以認為外翻復(fù)位嚴重。骨折不愈合的評價為：患者手術(shù)完成后應(yīng)拍攝雙髖關(guān)節(jié)X線，并在治療后超過6個月時候，仍可以在X線片中清晰看到骨折間隙。股骨頭缺血壞死為：手術(shù)結(jié)束后，任意一次X線片顯示有股骨頭缺血壞死跡象。治療效果評價：依據(jù)髖關(guān)節(jié)功能Harris評分對患側(cè)髖臨床功能進行評估，>90者為優(yōu)，80～90者為良，70～79者為可，<70者為差。

結(jié) 果

1 治療效果評價 按Harris評分標(biāo)準評價經(jīng)64例皮微創(chuàng)閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折的治療效果，優(yōu)36例，良18例，可3例，差7例，優(yōu)良率84.4%，見表1。同時，按照Garden 分型將骨折分為：Ⅱ型26例，Ⅲ型25 例，Ⅳ型13 例三組，其中Ⅱ型骨折的優(yōu)良率84.6%，Ⅲ型骨折的優(yōu)良率84.0%，Ⅳ型骨折的優(yōu)良率84.6%。經(jīng)卡方檢驗，股骨頸骨折不同分型優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.902)。

表1 骨折Garden分型與術(shù)后Harris評分

2 不良反應(yīng) 本研究64例股骨頸骨折病人，骨折不愈合2例，發(fā)生率3.1%；股骨頭缺血性壞死5例，發(fā)生率7.8%。該方法共發(fā)生不良反應(yīng)7例，發(fā)生率為10.9%。三組之間卡方檢驗得出，不同分型之間不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。通過對5例股骨頭缺血壞死患者的資料發(fā)現(xiàn)，患者均遭受重大外傷；2例發(fā)生骨折不愈合者，均可在3個月后下地負重行走。

表2 不同Garden分型與骨折不愈合、股骨頭缺血壞死的關(guān)系

討 論

造成老年人患者發(fā)生股骨頸骨折的原因有兩點：老年人會出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致強度下降，使股骨頸脆弱；老年人髖因為周肌群退變，因為反應(yīng)遲鈍，而對髖部有害應(yīng)力不能有效地抵消，復(fù)雜多變的局部應(yīng)力，因此不需要多大的暴力，如平地滑倒、由床上跌下或下肢突然扭轉(zhuǎn)都可以發(fā)生骨折。青壯年股骨頸骨折，往往由于嚴重損傷如車禍或高處跌落致傷。因過度過久負重勞動或行走，逐漸發(fā)生骨折者，稱之為疲勞骨折[4]。

1 閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘技術(shù)的適用證 對于股骨頸骨折患者術(shù)后可能會出現(xiàn)骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死等不良反應(yīng)；關(guān)節(jié)置換也可能出現(xiàn)松動的假體，髖臼的脫位和感染；因此關(guān)于老年移位股骨頸骨折的治療選擇存在爭議。Wu等[5]研究的表明無論骨質(zhì)疏松或者高齡，采用多釘固定治療非移位的股骨頸骨折也取得了很好的效果。Eisler等[6]和ShahAK等[7]認為采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療活動能力好和骨質(zhì)量好的老年人，大多數(shù)患者選擇保留自己的股骨頭。多數(shù)學(xué)者報道應(yīng)用內(nèi)固定材料后，其產(chǎn)生不低于5%的骨折不愈合率，低于10%的股骨頭缺血壞死率。因此股骨頸骨折的手術(shù)適應(yīng)證有兩點：無移位的骨折：無移位的股骨頸骨折由于沒有自身穩(wěn)定性容易發(fā)生，也有很高的股骨頭缺血壞死率，因此無論年輕人或許老年人的無移位股骨頸骨折都應(yīng)進行內(nèi)固定。移位的骨折：移位的股骨頸骨折無論年齡大小，全身狀況較好的患者應(yīng)行骨折復(fù)位內(nèi)固定治療；對于年齡大于65歲且身體狀況較差的患者可以行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；對于年齡大于80歲的患者行人工股骨頭置換術(shù)。

2 閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘技術(shù)的優(yōu)點 閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘治療股骨頸骨折具有較好的治療效果、并發(fā)癥低及各種優(yōu)點。手術(shù)不僅可以在短時間內(nèi)完成，操作簡單，創(chuàng)傷小且對身體狀況影響?。蝗犊招尼斉帕谐嗜切?，其具有很好的抗剪力、抗選擇和抗彎曲，因此具有較高的穩(wěn)定性，有效阻止股骨頭選擇和下沉； 三枚空心釘擰緊以后，骨折端的接觸更加緊密，不僅有利于骨折端重建血供，使骨折愈合的加速；較細的空心螺釘，對骨質(zhì)的損傷小，可以有效起到降低骨內(nèi)壓的作用，從而降低股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率。

閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定術(shù)治療股骨頸骨折是一種時間短、創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥低、安全且穩(wěn)定可靠的治療方法。

[1] 夏勝利,王秀會,付備剛,等. 閉合復(fù)位3枚空心釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折的療效分析[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2014,4:325-327.

[2] 吳險峰,尚希福. 股骨頸骨折治療進展[J]. 醫(yī)學(xué)綜述,2008,12:1873-1876.

[3] 郭學(xué)峰,王裕民. 老年股骨頸骨折的治療進展[J]. 中國矯形外科雜志,2014,16:1488-1491.

[4] 劉麗新,祁建春,王 軍. 老年股骨頸骨折原因分析及康復(fù)護理[J]. 齊魯護理雜志,2004,6:408-409.

[5] Wu CC, Chen WJ.Minimally displaced intra-capsularfemoral neck fractures in the elderly: Comparison of multiplethreaded pins and sliding compression screws surgicaltechniques[J]. Orthop Surg (Hong Kong), 2003, 11:129-136

[6] Eisler J, Cornwall R, Strauss E,etal. Outcomes of elderlypatients with nondisplaced femoral neck fractures[J]. Clin Orthop, 2002, 399:52.

[7] Shah AK, Eissler J, Radomisli T. Algorithms for thetreatment of femoral neck fracture[J]. Clin Orthop, 2002,399:28.

[8] 莫樹成,羅健偉. 閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2012,8:717-718.

(收稿：2015-01-31)

Effect of hollow compression screw fixation for treatment of 64 cases femoral neck fracture

Institute of Endemic Diseases of School of Public Health, Health Science Center, Key Laboratory of Environment and Genes Related to Diseases of Ministry of Education, Key Laboratory of Trace elements and Endemic Diseases of Ministry of Health, Xi’an Jiaotong University(Xi’an 710061)

Zhang Yanxiang Chen Jing Guo Xiong

Objective: To evaluate therapeutic effect of femoral neck fractures treated with internal fixation. Methods: In this retrospective series, 64 cases of femoral neck fractures underwent close reduction and internal fixation with follow up for average 48 months after surgery.X-rays were taken to determine results of fractures healing with or without complications and clinical evaluation was performed based on Harris Hip Score (HHS). Results: HHS showed 55 cases had excellent results, 15 cases had good results, 6 cases had moderate results and 4 cases had a poor result. Follow-up of 64 cases of femoral neck fracture in 54 cases healed completely, while avascular necrosis (AVN) of the femoral head was observed in 8 cases and nonunion was seen in 3 cases.There was no significant difference between crop and adverse reaction in different types of femoral neck fracture. Conclusion: Femoral neck fractures treated with internal fixation had excellent clinical outcomes and low adverse reaction.

Femoral neck fractures/surgery Fracture fixation,internal/methods Surgical Procedures,minimally invasive Bone nails

股骨頸骨折/外科學(xué) 骨折固定術(shù)，內(nèi)/方法 外科手術(shù)，最小侵入性 骨釘

R683.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.07.019

Δ陜西省寶雞市人民醫(yī)院骨科

▲寶雞職業(yè)技術(shù)學(xué)院

*通訊作者