謝 可 孫玄靜 黃 秀 江蘇省徐州市中醫(yī)醫(yī)院血液凈化中心(徐州 221003)

大黃僵蠶蠶砂方外敷治療動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥30例

謝 可 孫玄靜 黃 秀 江蘇省徐州市中醫(yī)醫(yī)院血液凈化中心(徐州 221003)

目的：觀察外敷方治療動靜脈內(nèi)瘺腫脹、疼痛、硬結(jié)等并發(fā)癥的臨床療效。方法 ：將維持性血液透析患者60例，隨機分為治療組和對照組各30例，分別以自擬外敷方和25%硫酸鎂濕熱敷1月，對其疼痛評分、硬結(jié)大小及皮膚顏色等進行比較，并進行療效觀察分析。結(jié)果： 兩組患者在性別、年齡、透析時間及內(nèi)瘺并發(fā)癥程度方面，均無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)，具有可比性；治療組總有效率達93%，明顯優(yōu)于對照組83% (P<0.05)，具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論： 自擬外敷方具有抗炎、活血散結(jié)、消腫止痛之功效，治療動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥療效肯定。

動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析(maintain hemodialysis，MHD) 患者的“生命線”，保持完好無損的血管通路是提高維持性透析質(zhì)量的關(guān)鍵。然而，由于受到患者年齡、血管條件、穿刺技術(shù)等限制，內(nèi)瘺口往往出現(xiàn)瘀血、腫脹、疼痛，甚至感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響內(nèi)瘺口的血流量及使用壽命，甚至患者的生存質(zhì)量。為此，臨床自擬外敷方(大黃、僵蠶、蠶砂顆粒劑)治療動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥，取得一定臨床療效，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

臨床資料 隨機選擇近兩年我科使用動靜脈內(nèi)瘺行血液透析并出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥患者60例，包括內(nèi)瘺出現(xiàn)腫脹、硬結(jié)、疼痛等癥狀，其中男31例，女29例；年齡21～64歲，平均39.0歲。隨機分為治療組和對照組各30例，兩組患者在性別、年齡、透析時間及內(nèi)瘺并發(fā)癥程度方面，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

治療方法 治療組將大黃、僵蠶、蠶砂顆粒劑各10g混合沖化，藥液將紗布充分浸漬(以不滴水為宜)，外敷于動靜脈內(nèi)瘺腫脹、疼痛、硬結(jié)患處，紗布上方覆以塑料膜，外用水溫45～50℃熱毛巾濕熱敷，每次30～60 min，1d2次，透析日禁用。對照組用25%硫酸鎂浸透紗布，以同樣的方法敷于患處。一月后用VAS疼痛量表評估局部疼痛情況、用直尺測量硬結(jié)大小等。

療效標(biāo)準(zhǔn) 每次更藥時觀察、記錄局部組織腫脹情況、硬結(jié)大小，以及VAS疼痛評分[1]。顯效：外敷1月后，局部腫脹、疼痛明顯減輕，硬結(jié)變小變軟，皮膚亮度與周圍皮膚相同；有效：外敷1月后，局部腫脹、疼痛逐漸減輕，硬結(jié)開始變軟，原穿刺點血管較硬，但可穿刺；無效：外敷≥1月，局部紅腫無明顯減輕，仍有熱痛，硬結(jié)無明顯減輕或局部仍有皮下瘀血，皮膚比周圍皮膚亮度大，血管較硬不能順利穿刺。

統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

治療結(jié)果 兩組疼痛評分、硬結(jié)大小治療前后比較，治療組疼痛評分明顯降低，硬結(jié)逐漸變小變軟，且優(yōu)于對照組。說明治療組能減輕患者的腫脹、疼痛以及硬結(jié)大小等，見表1。

表1 疼痛評分、硬結(jié)大小比較

注：兩組經(jīng)χ2檢驗，▲P<0.05

療效比較 治療組總有效率達93%，對照組83%，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明治療組優(yōu)于對照組，明顯減輕患者腫脹、疼痛、硬結(jié)等并發(fā)癥，見表2。

表2 兩組療效比較n﹙%﹚

注：兩組經(jīng)χ2檢驗，▲P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義

討 論 動靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者的“生命線”，臨床使用過程中，常因患者年齡、血管條件、反復(fù)穿刺、固定穿刺及壓迫止血不規(guī)范等，導(dǎo)致局部腫脹、疼痛、硬結(jié)等并發(fā)癥的形成，嚴(yán)重者可造成血管內(nèi)膜損傷、出血，導(dǎo)致內(nèi)瘺血流量下降，甚至引起內(nèi)膜增生并發(fā)狹窄、閉塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命[2]。為此，保持完好無損的內(nèi)瘺血管對于疾病的恢復(fù)以及工作者的操作尤為重要，臨床務(wù)必高度重視。

腫脹、疼痛、硬結(jié)乃動靜脈內(nèi)瘺最常見的并發(fā)癥。臨床主要表現(xiàn)為內(nèi)瘺口附近血腫部位皮膚較硬不光滑，血管喪失彈性、黯然失色，成硬塊或條索狀，伴有持續(xù)性疼痛感，穿刺部位及周邊皮膚出現(xiàn)瘀血、腫脹。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，皮下血腫乃“離經(jīng)之血”，血溢脈外，脈絡(luò)瘀阻，積而不散，氣機不暢，凝滯為瘀；加之平素飲食不節(jié)，損傷脾胃，釀生痰濕，成痰成瘀，痰瘀互結(jié)，可謂痰濕、瘀血證是本病的基本病機。

臨床多采用新鮮馬鈴薯片、喜療妥外敷保護內(nèi)瘺，減少并發(fā)癥，具有一定療效，然患者出現(xiàn)過敏反應(yīng)等，受到一定限制。硫酸鎂的高滲作用使組織脫水、腫脹消退，從而減輕組織損害[3]；其穿透性可擴張血管，改善循環(huán)；還可降低神經(jīng)興奮起到“鎮(zhèn)痛”作用[4]，然該藥有刺激性，水分散發(fā)快，析出結(jié)晶鹽易污染衣物，紗布變硬，影響藥物吸收。

為此，依據(jù)“瘀血不去，新血不生”原理，我科自擬外敷方(大黃、僵蠶、蠶砂顆粒劑各10g)，混合熱水沖化，藥液充分浸漬紗布，外敷患處，以達到活血散結(jié)、消腫止痛之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[5]，大黃具有活血止血、抗菌消炎、抑制炎癥反應(yīng)；改善腎功能、清除氧自由基、雙向免疫調(diào)節(jié)功能等多方面的作用。肖煒等[6]通過臨床與實驗研究表明，大黃及大黃各種復(fù)方制劑可通過改善氮質(zhì)血癥、抑制腎臟代償性肥大和高代謝狀態(tài)等多種機制，改善腎功能，從而治療慢性腎功能衰竭，療效肯定。維持性血液透析時，血-膜接觸，中性粒細(xì)胞活化導(dǎo)致氧自由基釋放，即氧化應(yīng)激；白細(xì)胞活化釋放大量炎癥介質(zhì)導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷。而大黃的主要成分大黃酊能在腎功能衰竭維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)的治療中起積極作用。僵蠶味咸，能軟堅消腫散結(jié)，兼可化痰，故可治療痰核、瘰癘等硬結(jié)癥狀，可單用為末。《本草綱目》：“散風(fēng)痰結(jié)核、瘰癘、皮膚風(fēng)瘡……”?，F(xiàn)代藥理表明，僵蠶提取液具有較強的抗凝作用，故可具有明顯活血消腫止痛之效。蠶砂辛甘溫，具有祛風(fēng)、溫燥、除濕之功，單用外敷，發(fā)揮燥濕止痛之效。藥理學(xué)表明該藥具有抗炎，促進損傷細(xì)胞、組織生長、修復(fù)功能。三藥合之，共湊活血散結(jié)、消腫止痛之功，療效確切。

本研究表明，治療組疼痛評分明顯降低，硬結(jié)逐漸變小變軟，總有效率達93%，明顯優(yōu)于對照組83%。表明治療組能減輕患者的腫脹、疼痛以及硬結(jié)大小等，且能保護內(nèi)瘺血管，軟化血管，改善皮膚?？傊詳M外敷方能夠加速血腫吸收、減輕腫脹引起的疼痛；顯著改善動靜脈內(nèi)瘺功能、延長內(nèi)瘺使用壽命；縮短治療時間，減輕患者病痛；操作簡便、經(jīng)濟有效。

[1] 王素梅，白艷凌.馬鈴薯外敷治療靜脈輸液滲漏性損傷[J].護理學(xué)雜志，2004，19(23)：25.

[2] 曾石養(yǎng)，曾建好，薛志強.維持性血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺失功的相關(guān)因素分析[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2012，14(11)：1113-1115.

[3] 韓雪玲，胡淑芳，張文香.等.甘露醇外滲后局部組織損傷處理的實驗研究[J].中華護理雜志，2002，37(4)：260-261.

[4] 于旭云，喬華玲.土豆片外敷治療液體外滲[J].齊魯護理雜志，2004，10(4)：245.

[5] 鮑恩泉.中藥大黃的研究進展[J].安徽醫(yī)藥，2003，7(4)：318-319.

[6] 肖 煒，鄧虹珠，馬 云.大黃治療慢性腎功能衰竭的臨床與實驗研究概述[J].中國中藥雜志，2002，27(4)：241.

(收稿2014-08-21；修回2014-09-17)

動靜脈瘺/并發(fā)癥 疼痛/中醫(yī)藥療法 敷貼療法 @大黃僵蠶蠶砂方

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10.3969/j.issn.1000-7369.2015.01.023