中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院麻醉科 (沈陽(yáng)110032) 李鐵軍 蔡淑女 印春銘 郭小文

不同濃度七氟烷聯(lián)合丙泊酚麻醉對(duì)小兒肌鈣蛋白I、C反應(yīng)蛋白以及補(bǔ)體變化的影響*

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院麻醉科 (沈陽(yáng)110032) 李鐵軍 蔡淑女△印春銘▲郭小文#

目的：探討不同濃度七氟烷聯(lián)合丙泊酚對(duì)小兒麻醉后肌鈣蛋白I、C反應(yīng)蛋白以及補(bǔ)體變化的影響。方法：選取ASAⅠ～Ⅱ級(jí)擇期行非心臟手術(shù)患者96例，隨機(jī)分為三組，其中A組32例給予2%七氟烷聯(lián)合丙泊酚麻醉；B組32例給予2.5%七氟烷聯(lián)合丙泊酚麻醉；C組32例給予3%七氟烷聯(lián)合丙泊酚麻醉。分別于全身麻醉誘導(dǎo)前(T1)、麻醉開(kāi)始后30min(T2)、手術(shù)結(jié)束后3h(T3)3個(gè)時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)三組患者血清肌鈣蛋白I(cTn I)、C反應(yīng)蛋白(CRP)和補(bǔ)體(C3、C4)含量水平。結(jié)果：①三組在麻醉前cTn I、CRP、C3、C4均無(wú)明顯差異(P>0.05)；②與T1相比較，三組在T2、T3時(shí)cTn I、CRP、C3、C4均明顯升高(P<0.05)；③相同時(shí)間各組間對(duì)比，B、C兩組在T2、T3時(shí)cTnI、CRP、C3、C4明顯高于A組(P<0.05)；C組在T2、T3時(shí)cTnI、CRP、C3、C4較B組明顯升高(P<0.05)。結(jié)論：七氟烷在有效濃度范圍內(nèi)與患者心肌損害成正相關(guān)，低濃度的七氟烷聯(lián)合丙泊酚適合于小兒手術(shù)時(shí)全身麻醉誘導(dǎo)。

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)治療在治療小兒疾病中已經(jīng)成為主要治療手段[1]。嚴(yán)重的創(chuàng)傷、手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛等各種不良的刺激對(duì)圍手術(shù)期患兒的機(jī)體都將會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)。過(guò)強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)患兒心率增快，血壓升高，機(jī)體代謝和內(nèi)環(huán)境明顯紊亂等諸多不良表現(xiàn)[2]。研究證明[3]：為降低患兒圍手術(shù)期中的應(yīng)激反應(yīng)，除了合適的手術(shù)方式、麻醉藥物、麻醉方法之外，麻醉藥物的濃度也起到至關(guān)重要的地位。為探究不同濃度的七氟烷聯(lián)合丙泊酚誘導(dǎo)小兒全身麻醉對(duì)圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響，改善其預(yù)后，筆者做了有關(guān)研究。通過(guò)觀察cTn I、CRP、C3、C4指標(biāo)水平變化，探究不同濃度七氟烷聯(lián)合丙泊酚對(duì)小兒麻醉后肌鈣蛋白I、C反應(yīng)蛋白以及補(bǔ)體變化的影響，從而得出最適合于小兒麻醉的最適七氟烷濃度，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 選取2011年4月至2013年9月與我院收治的ASAⅠ～Ⅱ級(jí)擇期行行非心臟手術(shù)患者96例，采用隨機(jī)數(shù)字表分為A、B、C三組。其中A組：32例(男23例，女9例)，平均年齡9.1±3.4歲；B組：32例(男20例，女12例)，平均年齡9.2±3.1歲；C組：32例(男22例，女10例)，平均年齡9.9±2.7歲。三組患者均符合手術(shù)手術(shù)指證，年齡6～12歲，患者自愿參與本實(shí)驗(yàn)，并簽署知情同意書(shū)；經(jīng)所在單位倫理學(xué)相關(guān)機(jī)構(gòu)的批準(zhǔn)。也排除了心腎功能?chē)?yán)重疾病、其他惡性腫瘤、；血液病及手術(shù)、麻醉禁忌證，神志異常以及近2個(gè)月來(lái)服用麻醉或者鎮(zhèn)痛藥物的患者。且在性別、年齡等資料方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

2 研究方法 三組患兒于麻醉前30min給予肌注苯巴妥鈉0.1g，阿托品0.5mg?；純喝胧中g(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征、心率、血氧飽和度、心電圖等。采用咪唑安定0.04mg/kg、丙泊酚2～3mg/kg、維庫(kù)溴銨0.15mg/kg誘導(dǎo)麻醉，誘導(dǎo)氣管插管，控制呼吸，調(diào)整呼吸參數(shù)，繼而每小時(shí)給丙泊酚7～9mg/kg，每分鐘給維庫(kù)溴銨0.2～0.3μg/kg(根據(jù)血壓、心率變化調(diào)整)微量注射泵泵入，A組以2%七氟烷吸入維持麻醉；B組以2.5%七氟烷吸入維持麻醉；C組以3%七氟烷吸入維持麻醉。三組保持相同的BIS值和TOF值。

3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法 于T1、T2、T3各個(gè)時(shí)間點(diǎn)空腹抽取靜脈血3ml，加入含EDTA-K2抗凝劑的真空管中混勻，存放于-20 ℃冰箱冷藏。采用生物素-親和素-辣根過(guò)氧化物酶復(fù)合物法檢測(cè)cTn I、CRP、C3、C4水平(試劑盒購(gòu)自上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司)。實(shí)驗(yàn)操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明要求進(jìn)行。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方(χ2)檢驗(yàn)處理，以P<0.05為有顯著性差異，P<0.01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

三組患者在麻醉前cTn I、CRP、C3、C4均無(wú)顯著性差異(P>0.05)；與T1相比較，三組患者在T2、T3時(shí)cTn I、CRP、C3、C4均有顯著性差異(P<0.05)；相同時(shí)間各組間對(duì)比，B、C兩組在T2、T3時(shí)cTn I、CRP、C3、C4明顯高于A組(P<0.05)；C組在T2、T3時(shí)cTn I、CRP、C3、C4較B組明顯升高(P<0.05)，見(jiàn)附表。

附表 三組患者麻醉前、后各指標(biāo)水平比較情況

注：*與T1比較，P<0.05；△與A組比較，P<0.05；▲與B組比較，P<0.05

討 論

應(yīng)激反應(yīng)時(shí)當(dāng)機(jī)體受到不良刺激時(shí)，對(duì)抗應(yīng)激源的非特異性防御反應(yīng)，強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)可使交感-下丘腦腎上腺素髓質(zhì)-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的興奮，引起心率失常、機(jī)體耗氧增加等[4]。臨床常見(jiàn)不良刺激有大面積創(chuàng)傷、手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛反應(yīng)[5]。同時(shí)，小兒身體處于未成熟階段，特別是心臟、肺臟等對(duì)麻醉藥物和缺氧較為敏感，容易發(fā)生心肌缺血損傷等各種不良反應(yīng)。因此尋找一種安全、可靠、不良反應(yīng)少患兒易于接受的并能使患兒在圍手術(shù)期間處于一個(gè)較平穩(wěn)的生理內(nèi)環(huán)境的麻醉方法，成為人們關(guān)注的問(wèn)題[6]。研究表明[7]：不同濃度的麻醉藥對(duì)患兒圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)有著重要影響。

現(xiàn)代研究證明[8]：血清肌鈣蛋白I為血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)的13倍，且在骨骼肌中不表達(dá)，是診斷心肌損傷高敏感性、高特異性指標(biāo)，同時(shí)也是衡量心肌損傷的檢測(cè)指標(biāo)，也可作為圍手術(shù)期心肌保護(hù)的評(píng)估和疾病預(yù)后判斷的重要指標(biāo)。CRP是由肝臟合成的具有急性敏感性反應(yīng)的血漿蛋白，在正常的生理狀態(tài)是，幾乎沒(méi)有[9]。大量研究表明[10，11]：CRP的含量與應(yīng)激反應(yīng)的程度成正比，可以作為手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)程度的可靠性指標(biāo)。血清補(bǔ)體水平能敏感的反映機(jī)體急性時(shí)相反應(yīng)和免疫病理性損害情況，具有指導(dǎo)臨床治療和判斷預(yù)后的檢測(cè)指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示：與T1相比較，三組在T2、T3時(shí)cTn I、CRP、C3、C4均有明顯差異；相同時(shí)間各組間對(duì)比，B、C兩組在T2、T3時(shí)cTn I、CRP、C3、C4明顯高于A組；C組在T2、T3時(shí)cTn I、CRP、C3、C4較B組明顯升高。提示在相同的麻醉藥物七氟烷聯(lián)合丙泊酚誘導(dǎo)小兒全身麻醉中，在有效濃度范圍內(nèi)，七氟烷濃度越低對(duì)患兒圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)、心肌損傷越小。說(shuō)明在有效濃度范圍內(nèi)，低濃度的七氟烷聯(lián)合丙泊酚更適合于誘導(dǎo)小兒全身麻醉誘導(dǎo)。七氟烷誘導(dǎo)麻醉是常見(jiàn)的小兒全身麻醉麻誘導(dǎo)方法。七氟烷具有麻醉誘導(dǎo)迅速、無(wú)刺激呼吸道、快速完全蘇醒、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、不易引起心率失常等優(yōu)點(diǎn)。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：低濃度的七氟烷對(duì)小兒麻醉心臟保護(hù)作用較明顯，有效的降低了患兒圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，在有效濃度范圍內(nèi)，七氟烷的濃度與患兒圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)成負(fù)相關(guān)，證實(shí)低濃度的七氟烷聯(lián)合丙泊酚是小兒全身麻醉誘導(dǎo)的理想方法，對(duì)于臨床具有重要的指導(dǎo)意義。但本實(shí)驗(yàn)研究未能做長(zhǎng)期的隨訪，對(duì)于術(shù)后的預(yù)后及其生存率還有待進(jìn)一步探討。

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(收稿：2015-01-10)

Different concentration of sevoflurane combined propofol for pediatric anesthesia after troponin I, C-reactive protein and the change of complement research

Department of Anesthesiology ，The Fourth Hospital Affiliated to

China Medical University (Shenyang110032) Li Tiejun Cai Shunv Yin Chunming et al

Objective: To explore the different concentration of sevoflurane combined propofol for pediatric anesthesia after troponin I, changes of c-reactive protein and complement. Methods: Selection of ASA Ⅰ～Ⅱ level marked line 96 cases of patients without heart surgery, were randomly divided into three groups, including A group of 32 cases, to 2% sevoflurane combined propofol anesthesia; B group of 32 cases, to 2.5% sevoflurane combined propofol anesthesia; 32 cases of group C, grant 3% sevoflurane combined propofol anesthesia. Respectively with systemic narcotic induction before anesthesia (T1), 30 minutes after the start (T2), after 3 hours (T3) detection of three time points, three groups of patients serum troponin I (cTn I), c-reactive protein (CRP) and complement (C3and C4) levels. Results: ①Three sets of cTn I before anesthesia, CRP, C3and C4were no obvious difference, there was no statistical significance (P>0.05);②Compared with T1, three groups in T2, T3cTn I, CRP, C3and C4were significantly increased, the difference was statistically significant (P< 0.05); ③The same time each group contrast, B and C in the two groups in T2, T3cTnI, CRP, C3and C4were significantly higher than those in group A, the difference was statistically significant (P<0.05); Group C cTnI in T2, T3, CRP, C3and C4increased significantly in the B group, the difference was statistically significant (P< 0.05). Conclusion: Sevoflurane in effective concentration range, higher concentration of patients with myocardial damage into positive correlation, the higher the concentration of children perioperative stress response is sensitive, prompted to low concentration of sevoflurane combined propofol for without induction of general anesthesia surgery, to give a guidance of clinical, worth clinical promotion.

Anesthesia,intravenous Halothane/therapeutic use Propofol/therapeutic use TroponinⅠ/metabolism C-Reactive protein/metabolism Child

*浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生一般研究計(jì)劃項(xiàng)目(2012KYA141)

麻醉，靜脈 氟烷/治療應(yīng)用 二異丙酚/治療應(yīng)用 肌鈣蛋白I/代謝 C反應(yīng)蛋白質(zhì)/代謝 兒童

R614.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.05.011

△浙江省腫瘤醫(yī)院普外科

▲通訊作者

#浙江省中醫(yī)院麻醉科