陜西中醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院(咸陽 712000)

陳蓓蕾 高 靜 岳小雅 黎艷麗 唐建瓊 田林濤 劉 蒙 朱 敏 何春玲 董昌虎▲

骨髓活檢在多發(fā)性骨髓瘤診斷中的臨床應(yīng)用*

陜西中醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院(咸陽 712000)

陳蓓蕾 高 靜 岳小雅 黎艷麗 唐建瓊 田林濤 劉 蒙 朱 敏 何春玲 董昌虎▲

目的：探討骨髓活檢及骨髓涂片在多發(fā)性骨髓瘤診斷中的臨床應(yīng)用。方法：收集初診并確診為多發(fā)性骨髓瘤的患者中骨髓涂片表現(xiàn)陰性、骨髓活檢表現(xiàn)陽性的病例資料，分析其發(fā)病過程中表現(xiàn)出的癥狀、體征及相關(guān)輔助檢查結(jié)果，對(duì)比骨髓涂片及活檢結(jié)果之間的差異，分析骨髓涂片及活檢在臨床應(yīng)用中的優(yōu)點(diǎn)及不足之處。結(jié)果：在診斷多發(fā)性骨髓瘤時(shí)骨髓涂片表現(xiàn)陽性的活檢同時(shí)均為陽性，而部分骨髓涂片表現(xiàn)為陰性的活檢卻表現(xiàn)為陽性，故一次性同時(shí)進(jìn)行骨髓涂片及活檢有助于降低漏診率。結(jié)論：在多發(fā)性骨髓瘤的臨床診斷過程中，活檢較涂片能更為準(zhǔn)確地反應(yīng)增生程度及腫瘤負(fù)荷，且易于發(fā)現(xiàn)成堆分布漿細(xì)胞灶和異形漿細(xì)胞，有較高的臨床診斷及評(píng)估病情、指導(dǎo)治療的價(jià)值。

多發(fā)性骨髓瘤(MM)屬漿細(xì)胞惡性增殖性疾病,骨髓中漿細(xì)胞惡性增殖,分泌大量異常單克隆免疫球蛋白,引起多種臨床表現(xiàn),其主要的實(shí)驗(yàn)室診斷方法之一為骨髓形態(tài)學(xué)檢查,多數(shù)醫(yī)院僅僅依據(jù)骨髓涂片作為診斷多發(fā)性骨髓瘤的常用方法；本文報(bào)告27例初診并確診為MM的患者，均符合張之楠《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但骨髓涂片無MM表現(xiàn),而骨髓活檢有MM表現(xiàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 收集陜西中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院血液科2008年1月至2014年12月住院的初診并確診為MM患者的資料,篩選骨髓涂片檢查為非MM表現(xiàn)、但骨髓活檢卻表現(xiàn)為MM活組織圖像的病例共27例,其中,男17例，女10例；年齡39～70歲，平均年齡47歲。臨床表現(xiàn)：貧血18例,出血9例,發(fā)熱7例,病理性骨折 3例，肺部感染5例，胸腔積液4例，顏面浮腫3例,全身疼痛11例；血沉加快 25例，腎功能不全3例,血清蛋白電泳出現(xiàn)M條帶25例,IgG型 18例,IgA型 7例,非分泌型2例，血β2微球蛋白增多 16例，尿β2微球蛋白增多 10例，X線攝片示不同程度蟲蝕樣骨質(zhì)破壞13例，骨質(zhì)疏松7例,尿中本周蛋白增高 22例，B超查肝脾大3例；臨床分期參照ISS分期,I期12例，II期4例，Ⅲ期11例。

2 方 法 常規(guī)選擇髂后上棘為穿刺點(diǎn)，消毒鋪巾、局部浸潤麻醉后一次性采取0.2ml骨髓液及2cm骨髓組織2塊,行骨髓形態(tài)學(xué)檢查；涂片由血液科實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行染色、觀察并常規(guī)計(jì)數(shù)200個(gè)有核細(xì)胞；骨髓組織送病理科實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行切片活檢；兩科室分別獨(dú)立進(jìn)行檢查及出具報(bào)告；對(duì)每一位患者的骨髓涂片及活檢結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。

3 結(jié) 果 骨髓涂片結(jié)果中,8例無異常表現(xiàn),14例提示為缺鐵性貧血,3例提示紅系及粒系增生活躍,2例提示有核細(xì)胞增生活躍,漿細(xì)胞比例均在正常范圍內(nèi),無多發(fā)性骨髓瘤表現(xiàn)。骨髓活檢結(jié)果中，18例提示造血主質(zhì)內(nèi)以紅系增生為主，9例以粒系增生為主，27例造血主質(zhì)內(nèi)均可見不同程度散在分布之胞體大、呈圓形、橢圓形、胞漿豐富、嗜堿性、核偏位、呈圓形、橢圓形、染色質(zhì)疏松、單個(gè)核仁明顯之成堆漿細(xì)胞增生，均易見雙核漿細(xì)胞、印戒樣漿細(xì)胞及成熟漿細(xì)胞，其中2例可見大量Russell小體(附圖)。

附圖 骨髓活檢示Russell小體(HE染色×40)

討 論

MM的主要病理學(xué)改變是骨髓中單克隆漿細(xì)胞的大量增殖,目前MM的三條主要診斷標(biāo)準(zhǔn)的其中之一是活組織檢查證實(shí)為骨髓瘤[1]，充分體現(xiàn)了骨髓活檢在MM診斷中的重要地位；雖然標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)于漿細(xì)胞比例做了明確說明，但是，漿細(xì)胞形態(tài)學(xué)上的異常表現(xiàn)在很大程度上提示骨髓瘤的存在；本組27例患者入院后均因血常規(guī)異常表現(xiàn)常規(guī)行骨髓穿刺，一次性同時(shí)采集骨髓涂片及活檢，雖然涂片無MM表現(xiàn)，但是活檢均可見MM表現(xiàn)，后于臨床行更進(jìn)一步的檢查,最終確診為MM，與活檢結(jié)果一致。

骨髓涂片側(cè)重于觀察骨髓中細(xì)胞的形態(tài),操作簡單、快捷,更易于觀察漿細(xì)胞的形態(tài),由于漿細(xì)胞的異常程度與疾病的惡性程度成正比,其形態(tài)幼稚、數(shù)量增多往往提示疾病惡性程度較大、預(yù)后不良,如出現(xiàn)漿母細(xì)胞型則提示疾病更加具有侵襲性;但骨髓涂片檢查受人為影響較大，可由于操作不當(dāng)導(dǎo)致骨髓稀釋，或是由于骨髓纖維化或瘤細(xì)胞增生“塞實(shí)”造成骨髓“干抽”而無法抽取骨髓液行涂片檢查；由于骨髓基質(zhì)細(xì)胞可以產(chǎn)生大量粘附分子[2]，增強(qiáng)了異常增殖漿細(xì)胞之間的粘附；加之原本異常增殖的漿細(xì)胞分泌M蛋白，可更易使異常增殖漿細(xì)胞粘附于基質(zhì)，且越是幼稚的細(xì)胞粘附能力越強(qiáng)，這也是骨髓液涂片更難診斷MM的原因之一；另外，骨髓瘤細(xì)胞在骨髓中有明顯的聚集增生現(xiàn)象，這就使得MM早期瘤細(xì)胞在骨髓中呈灶性分布，使得取材較少的涂片不易抽吸到病變的骨髓液；因此，若是取材部位單一，則涂片在很大程度上不能采集到病灶，導(dǎo)致部分MM骨髓液涂片難以達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，易出現(xiàn)漏診，而骨髓活檢則是取一塊骨髓組織，取材范圍較大，相當(dāng)好的彌補(bǔ)了涂片的這一不足。

骨髓活檢側(cè)重于骨髓結(jié)構(gòu)上的觀察，完整的保留了骨髓造血微環(huán)境的結(jié)構(gòu)，可以較為準(zhǔn)確的反映出骨髓增生程度及造血組織、脂肪細(xì)胞、間質(zhì)及骨小梁之間的結(jié)構(gòu)關(guān)系[3]；可以較為真實(shí)的發(fā)現(xiàn)異常增生的漿細(xì)胞灶，對(duì)MM的診斷具有較高的陽性率，能更加客觀的反映出機(jī)體的腫瘤負(fù)荷，對(duì)于MM的早期發(fā)現(xiàn)、預(yù)后估計(jì)及選擇合理的化療方案均有著更加重要的意義，也就具有了高于骨髓涂片檢查的臨床診斷價(jià)值；據(jù)研究[4-5]，在MM中，骨髓涂片檢查與骨髓活檢對(duì)于增生程度的判定有著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可以認(rèn)為骨髓活檢對(duì)于增生程度的判定優(yōu)于骨髓涂片檢查；尤其是,當(dāng)骨髓活檢中出現(xiàn)成堆分布的漿細(xì)胞灶且≥1/2高倍鏡視野時(shí)具有較高的診斷意義[5]。其缺點(diǎn)在于骨髓活檢僅能主觀描述細(xì)胞分布，且化學(xué)染色的效果不如涂片。

可見，在可疑MM患者骨髓形態(tài)學(xué)檢查時(shí)，可一次性同時(shí)采集骨髓液及骨髓活組織，同時(shí)行涂片及活檢，以提高診斷的準(zhǔn)確性，減少漏診率。

[1] 張之楠,沈 悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M].北京：科學(xué)出版社,2008：232-233.

[2] 蔡芳妮.骨髓涂片檢查聯(lián)合骨髓活檢在MM中的應(yīng)用[J].臨床軍醫(yī)雜志,2011,24(4)：752-754.

[3] 劉 健.骨髓活檢與形態(tài)學(xué)檢查診治MM的價(jià)值[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011:20(18)：2249-2250.

[4] 關(guān)鍵虹.骨髓活檢在MM診斷中的價(jià)值[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2009,17(3)：547-548.

[5] 周 凡.骨髓活檢及涂片對(duì)MM的診斷價(jià)值的比較[J].臨床軍醫(yī)雜志,2011,39(4)：752-754.

(收稿：2015-01-08)

*陜西省咸陽市科技計(jì)劃項(xiàng)目[2012K16-03(3)]

多發(fā)性骨髓瘤/診斷 骨髓檢查/方法 骨髓細(xì)胞

R551.3

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.06.039

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