解放軍第451醫(yī)院軍人特診中心(西安 710054) 李智勇 景永生 齊東海

多層螺旋CT三維成像技術對隱匿性肋骨骨折的診斷價值

解放軍第451醫(yī)院軍人特診中心(西安 710054) 李智勇 景永生△齊東海﹟

目的：分析胸部多層螺旋CT三維成像(MSCT-3D)技術診斷隱匿性肋骨骨折(ORF)的優(yōu)缺點，探討胸部平片和MSCT-3D在ORF診斷和臨床治療中的應用價值。方法：對考慮ORF的64例患者進行MSCT-3D檢查，原始圖像數(shù)據(jù)經(jīng)工作站處理，獲得多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)、容積再現(xiàn)(VR)，最大密度投影(MIP)等圖像，以清晰顯示ORF。結果：64例患者胸部平片檢出13例25根肋骨骨折；MSCT-3D報告33例有肋骨骨折74根，其中有45根為不完全性肋骨骨折,29根為完全性肋骨骨折。結論：MSCT-3D技術對ORF的診斷優(yōu)于胸平片，對制定治療方案及評估預后具有重要價值。

肋骨骨折雖是常見病,但隱匿性肋骨骨折(ORF)易誤診。多層螺旋CT三維成像(MSCT-3D)技術具備大范圍、薄層、高分辨率掃描及三維重建的優(yōu)點,對ORF的診斷提供了直接的依據(jù),可在盡早的治療時窗內(nèi)實施最恰當?shù)闹委焄1],有效防止ORF在較小外力下轉(zhuǎn)化為顯性肋骨骨折可能。我院2010年1月至2014年10月對64例可能存在ORF的患者行MSCT-3D檢查,以探討其對ORF的診斷價值。

臨床資料

1 一般資料 根據(jù)臨床表現(xiàn)及胸平片檢查,考慮存在ORF的患者64例,男48例,女16例,年齡19～77歲,平均33歲。63例均有不同程度的外傷史,其中車禍傷 41 例,打擊傷9例,洗澡摔傷3例,高空墜落摔傷3例,煤礦事故2例，其他5例；1例77歲的患者因癱瘓臥床5年并無明確外傷史,發(fā)病當日曾被家人從背后抱著胸部扶到輪椅上,之后即感胸痛。傷后當日就診25例，2～7d就診35例,8d以后診3例(其中最長的1例是傷后1個月就診)。

2 方 法 64例患者均先行胸部正位和左(右)斜位X線檢查,之后均采用GE公司LightSpeed型64排容積螺旋CT(簡稱LightSpeed VCT)檢查。患者仰臥于檢查床上,上臂上抬高過頭；一次屏氣8～10s內(nèi)完成全部掃描,掃描床以20mm/周速度勻速遞進(傳統(tǒng)CT掃描床在掃描時靜止不動),3周/s；掃描條件120kV、255mA,層厚5mm,總共80層400mm可包括雙側第1～12肋骨的掃描范圍,掃描數(shù)據(jù)均進行層厚0.625mm、間隔0.625mm標準模式進行減薄重建,重建的數(shù)據(jù)傳至GE AW4.4-08工作站,可轉(zhuǎn)換為軸位圖像,再采用MPR、CPR、VR、MIP等重建技術顯示重點觀察部位圖像。所有圖像由兩位經(jīng)驗豐富的主治以上醫(yī)師獨立閱片,意見一致即為確診,不一致為可疑骨折,再請一位高級職稱醫(yī)師閱片確診。

3 結 果 64例患者胸平片檢查報告13例25根肋骨骨折，51例報告肋肋骨質(zhì)結構未見異常。MSCT-3D報告31例無肋骨骨折,其中3例共3根可疑肋骨折,最后確診為無骨折；33例確診為肋骨骨折74根，比胸平片多檢出20例49根ORF,其中1根肋骨骨折6例，2根肋骨骨折16例，3根肋骨骨折8例，4根肋骨骨折3例；45根肋骨為不完全性骨折,29根為完全性骨折(其中17根胸平片檢出的骨折肋骨,其鄰近的肋骨也發(fā)現(xiàn)有ORF；8根胸平片檢出的肋骨骨折未發(fā)現(xiàn)ORF；另外4根完全性骨折胸片未檢出)。各重建技術檢出各類肋骨骨折結果見附表。無一例出現(xiàn)繼發(fā)性損傷。

附表 各重建技術檢出各類肋骨骨折結果

討 論

1 ORF影像檢查的選擇 ORF是指肋骨的完整性或連續(xù)性已中斷，并未產(chǎn)生斷端移位、畸形、成角等常見的骨折現(xiàn)象,傳統(tǒng)胸部平片不能顯示而通過其他檢查方法檢出的骨折[2]。胸部平片有迅速、價廉、直觀之優(yōu)點，是檢查肋骨骨折首選方法，但胸部和上腹部所有臟器如心、肺、肋骨、胸骨、胸椎、肩胛骨、鎖骨及膈肌、肝臟、胃、脾等重疊后的綜合影像記錄,且其分辨率較低,所以單純用胸部平片來檢查隱匿性骨折時會出現(xiàn)漏診,對骨折患者的治療造成嚴重的影響[3]。MSCT-3D是至今為止在檢查ORF方面最為有效的一種檢查手段[4],它能一次性迅速完成胸部的持續(xù)性掃描,在數(shù)據(jù)的采集上擁有容積性,并可對被掃描區(qū)域任意選擇一個層面進行三維圖像成像[5],有效地杜絕ORF的漏診。LightSpeed VCT僅7秒鐘就掃描完12對肋骨，比16排CT縮短4倍，病人需要屏住呼吸的時間更短，感覺更舒適；圖像分辨率極高，在冠狀面、矢狀面、斜面和曲面的分辨率達到了原始橫斷面圖像相同的分辨率，使得容積重建方式不但能進行更好的空間定位、肋骨計數(shù)，更可以直接用于病變的診斷。

2 MSCT-3D技術的優(yōu)化 根據(jù)臨床需要，參考常用的MSCT-3D技術的優(yōu)缺點,可選擇或組合這些技術來提高ORF確診率：①MPR：利用從橫斷面容積掃描中獲得的數(shù)據(jù),對某些標線指定的組織進行不同方位的重組，來建立冠狀(觀察肋骨)、矢狀(主要觀察胸骨、胸椎及上位腰椎骨質(zhì))、斜位等方位的斷層二維圖像,對不完全骨折和接近肋軟骨處的骨折都具有很好的辨識能力,是ORF的主要診依據(jù)[6]。本組MPR診斷率達到94.6%。②CPR：是MPR的一種特殊類型,將不在同一層面上的弧形肋骨重建后，使其整合在一個平面,反映骨折狀態(tài)比MPR更好[4]，可更清晰地顯示細微肋骨骨折,本組49處ORF在CPR圖像上全部檢出；但圖像沿某一個肋骨的走形很難顯示胸部其他損傷的狀況；AW4.4后的工作站采用全新智能化軟件夠快速而準確地描繪CPR圖像,解決了重建慢、操作難問題；MPR、CPR雖可通過調(diào)整骨窗來觀察肋骨周圍軟組織情況,但易失真,且不易進行肋骨定位計數(shù)。③VR：對整個三維容積做投影,將肋骨的深淺結構進行實時呈現(xiàn),在做任意角度的旋轉(zhuǎn)后,能將整個骨折線、骨折碎片、斷端移位等更清晰地反映出來；可分割肩胛骨，暴露其覆蓋部分的肋骨；立體感強，便于肋骨定位數(shù)，優(yōu)于其它重建技術；但對骨折殘端端未移位及移位<2mm的肋骨骨折容易漏診[3]；本組有17.2%的ORF在VR成像中被漏診,多為一側肋骨緣斷裂。④MIP：能反映相應像素的X線衰減值，較小的密度變化也能在MIP圖像上顯示,可用于觀察移位骨折及完全骨折，在顯示細微骨折效果較差，也無法觀察肺情況，對隱匿性肋骨骨臨床應用較少[3]；本組MIP僅檢出隱匿性骨折12例，其余骨折線均因骨折線與骨質(zhì)對比強烈而被掩蓋。總之，以MPR為主，輔以VR定位，CPR重點觀察，綜合使用可大大提高隱匿性肋骨骨骨折診斷率。

3 MSCT-3D檢查的時機 盡管MSCT-3D明顯優(yōu)于胸部平片，但不宜列為常規(guī)檢查：①費用較高、出報告費時；②基層醫(yī)院尚未普及；③并非所有胸平片報告肋骨骨質(zhì)結構未見異常的患者都存在ORF，結果示31例胸平片及MSCT-3D均未報告肋骨骨折；也并非所有胸平片有肋骨骨折時都同時伴有ORF,本組8根肋骨胸平片檢出骨折,但MSCT-3D未發(fā)現(xiàn)伴有ORF；④CT檢查時X線輻射量很大,一次輻射劑量約9mSv,X射線胸片一次約0.2mSv(Sv：劑量當量,用來衡量輻射對生物組織的傷害，1Sv等于1Gy乘以生物組織的加權，例如生殖腺體加權是0.2,大腿就只有0.01,全身平均是0.05)。非職業(yè)輻射從業(yè)者的國家衛(wèi)生標準是一年不超過20mSv即是安全的。我們建議以下時機可選擇MSCT-3D：①胸部平片報告肋肋骨質(zhì)結構未見異常,傷后5～7d受傷局部疼痛無明顯緩解；②胸廓擠壓試驗陽性或可疑的患者,特別是懷疑膈肌平面以的肋骨骨折時；③有糾紛的胸外傷,如打架、交通事故、工傷等；④1年內(nèi)，CT檢查以不超過兩次為宜，一次檢查最大劑量當量不高于10mSv；⑤患者的工作性質(zhì)不會因輕傷而停止工作，且有極易造二次損傷誘因的,如公車售票員、重體力勞動者等。

4 MSCT-3D掃描注意事項 ①必須一次屏氣期間完成整個胸廓掃描，方可保證成像質(zhì)量，若分兩次掃描完成就可產(chǎn)生肋骨骨折假陽性[7]，所以臨床醫(yī)生不能僅依據(jù)影結果進行確診，還要看所描術部位是否與疼痛點、壓痛點吻合。②病情危重，不能配合檢查的患者可暫緩MSCT-3D檢查，或可以用胸腹帶固定，防止因呼吸運動使肋骨成像產(chǎn)生的波浪狀偽影掩蓋骨折線而漏診。

總之,將MSCT-3D應用到ORF的臨床診斷將比其他檢測手段更為精準,誤診和漏診的現(xiàn)象就會大大減少,掌握好合理的選擇時機對醫(yī)、患雙方均有深遠的臨床價值。

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(收稿：2014-11-11)

The clinical value of multi-slice spiral CT 3D imaging in diagnosis of the occult rib fractures

Department of Military Special Clinic Surgery,the 451st Hospital of PLA

(Xi’an 710054) Li Zhiyong Jing Yongsheng Qi Donghai

Objective：To analyse the advantages and disadvantages of chest MSCT-3D in diagnosis of occult rib fracture (ORF),and to investigate the value of chest plain and 3D multi-slice spiral CT( MSCT-3D) in the diagnosis and clinical treatment of the ORF. Methods：64 patients with suspected ORF were examined by MSCT-3D. All original iamge data were transferred to workstation and processed to obtain images of volume rendering(VR),maximum intensity projection(MIP),multiplanar reformation(MPR),curved planar reformation(CPR) in order to show ORF clearly.Results：In 64 cases, chest plain shows 13 cases with 25 rib fractures; MSCT-3D shows 33 cases with 74 rib fractures. A total of 74 ribs showing fractures,45 for the incomplete fractures of rib,29 for the complete fractures of rib.Conclusion：MSCT-3D technology in the diagnosis of the ORF are better than chest plain, and also play an important role in making treatment scheme and evaluating prognosis.

Fractures,bone/diagnosis Multidetector computed tomography/methods @Occult rib fracture

骨折/診斷 多層螺旋計算機體層攝影術/方法 @隱匿性肋骨骨折

R683.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.06.028

△解放軍第451醫(yī)院醫(yī)學影像科CT室

﹟解放軍第3醫(yī)院胸心外科