張健(湘潭市中心醫(yī)院脊柱科　湖南湘潭　411100)

頸后路單開(kāi)門(mén)椎板成形手術(shù)后脊髓后移距離與療效的相關(guān)性

張健
(湘潭市中心醫(yī)院脊柱科湖南湘潭411100)

【摘要】目的MRI測(cè)量頸后路單開(kāi)門(mén)椎板成形術(shù)后脊髓后移，并探討其臨床意義。方法回顧性分析52例以C3～C7后路單開(kāi)門(mén)椎板成形術(shù)治療的頸脊髓病患者，根據(jù)術(shù)前X線片頸椎曲度將患者分為后凸畸形組(n =15)、曲度變直組(n =14)和曲度正常組(n =23)，對(duì)比3組患者術(shù)前、術(shù)后頸椎C3～C7節(jié)段脊髓后移距離(posterior shift of center of spinal cord，PCS)的差異;記錄術(shù)前和末次隨訪時(shí)神經(jīng)功能(JOA評(píng)分)，計(jì)算并比較3組患者末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分改善率。結(jié)果術(shù)后3組患者脊髓均后移，但C3～C75個(gè)節(jié)段的PCS測(cè)量值、末次隨訪JOA得分、術(shù)后改善率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0. 05)。結(jié)論術(shù)前不同頸椎曲度的慢性壓迫性頸脊髓病患者頸后路單開(kāi)門(mén)椎板成形手術(shù)后脊髓均能后移，并取得較好臨床療效;椎管擴(kuò)大成形術(shù)后脊髓后移程度、神經(jīng)功能改善率與術(shù)前頸椎曲度無(wú)明顯相關(guān)性。

【關(guān)鍵詞】頸椎椎板成術(shù);硬膜囊矢狀徑;頸椎曲度指數(shù);脊髓后移

傳統(tǒng)術(shù)式的頸椎板切除術(shù)方法是全椎板切除，通過(guò)直接消除椎管后壁的壓迫，使脊髓后移而間接降壓［1－2］。但是椎板切除術(shù)會(huì)不可避免地影響到頸椎的穩(wěn)定性，而且因術(shù)后恢復(fù)的問(wèn)題可能使得癥狀加重，為解決這種問(wèn)題業(yè)界學(xué)者提出頸椎椎板成形術(shù)的思想［3］。頸椎椎板成形術(shù)通過(guò)切斷椎板其中一側(cè)，使人為骨折并擴(kuò)大椎管的矢狀半徑和頸椎后方的空間，達(dá)到脊髓后移減壓的效果。根據(jù)“弓弦原理”，頸椎生理前凸保證了脊髓的后移，但脊髓后移是否是由頸椎生理曲度所導(dǎo)致以及減壓后脊髓后移程度與脊髓后移臨床療效關(guān)系如何，國(guó)內(nèi)外鮮有報(bào)道［4］。本研究通過(guò)分析頸椎椎板成術(shù)患者頸脊髓MRI形態(tài)，探究頸后路單開(kāi)門(mén)椎板成形術(shù)后脊髓后移與臨床療效的關(guān)系。

1　資料和方法

1.1一般資料2011年5月至2013年5月于湘潭市中心醫(yī)院接受頸后路單開(kāi)門(mén)椎板成形術(shù)的患者共52例。其中男27例，女25例，年齡為40～75歲，平均(58. 5±12. 8)歲。所有病例均經(jīng)過(guò)影像學(xué)檢查確診為頸脊髓病，采用標(biāo)準(zhǔn)的Hirabayashi方法行C2～C6頸后路單開(kāi)門(mén)椎板成形術(shù)［4］。術(shù)前改良JOA評(píng)分4～15分，平均(10. 4±2. 8)分;隨訪時(shí)間13～78個(gè)月。

1.2手術(shù)方法行全身麻醉，取俯臥位，充分顯露頸后部，從頸后正中入路，對(duì)椎旁肌進(jìn)行鈍性分離，顯露C3～C7或者T1兩側(cè)小關(guān)節(jié)突，也可剪除頸C6和C7的部分棘突，為懸吊做好準(zhǔn)備。在需減壓的棘突基底部先用打孔器打孔，在一側(cè)關(guān)節(jié)椎板結(jié)合部與突內(nèi)緣，即“門(mén)軸側(cè)”，用尖嘴咬骨鉗在椎板外側(cè)作寬約4 mm “V”形切除，并保留內(nèi)板當(dāng)作“門(mén)軸”。另一側(cè)做全層切斷，在相對(duì)應(yīng)節(jié)段椎板的小關(guān)節(jié)突內(nèi)緣，即“開(kāi)門(mén)側(cè)”，做成合頁(yè)狀。咬除椎板下黃韌帶。然后由“開(kāi)門(mén)側(cè)”向“門(mén)軸側(cè)”把椎板掀起，可在直視下分離硬膜的粘結(jié)。完成手術(shù)后，逐層縫合傷口。

1.3分組方法52例患者術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行MRI和X線攝片，根據(jù)X線片上C2椎體后緣切線與C7椎體后緣切線夾角將患者分為后凸畸形組(CSA＜0°)，共15例;曲度變直組(CSA 0°～10°)14例;正常曲度組(CSA＞10°)，共23例。各組患者一般臨床資料之間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0. 05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1　患者一般資料比較(±s)

組別　n　　年齡/歲　　病程/d術(shù)前JOA/分直徑/mm后凸畸形組15 54.5±11.8 14.3±8.9 10.5±2.1　 3.6曲度變直組　14 59.1±12.5 16.5±9.4　 9.7±1.8　 3.7曲度正常組　23 55.7±11.9 15.9±8.4 10.2±2.1　 3.7 t 0.72　0.08　0.26　 0.13 P 0.46　0.38　0.71　 0.91

1.4觀察指標(biāo)測(cè)量頸髓后移距離和硬膜囊矢狀徑中立位MRI T2矢狀面上C3～C7椎體后緣到脊髓前緣的距離，測(cè)3次后取其平均值。末次隨訪對(duì)所納入患者均按日本骨科學(xué)會(huì)(JOA)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)頸脊髓功能進(jìn)行評(píng)分，由同一醫(yī)師評(píng)價(jià)術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月隨訪復(fù)查JOA評(píng)分，計(jì)算JOA評(píng)分改善率，并將其作為頸脊髓功能恢復(fù)及手術(shù)療效的標(biāo)準(zhǔn)。JOA改善率=(術(shù)后評(píng)分－術(shù)前評(píng)分)/(17－術(shù)前評(píng)分)×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17. 0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，定量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0. 05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

術(shù)后3組患者脊髓均后移，但C3～C75個(gè)節(jié)段的PCS測(cè)量值、末次隨訪JOA得分、術(shù)后改善率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0. 05)。見(jiàn)表2、3。

表2　3組患者術(shù)后C3～C7PCS測(cè)量值對(duì)比(±s，mm)

組別　n　 C3　C4　C5　C6　C7后凸畸組15　 1.1±0.8　 2.2±1.0　 2.8±1.0　 2.8±1.4　 1.7±0.8曲度變組　14　 1.5±1.1　 2.3±1.1　 3.1±1.3　 2.8±1.6　 2.1±1.4曲度正組　23　 1.2±0.9　 2.5±1.0　 2.7±1.2　 2.6±1.9　 2.2±1.2 t 3.21　 2.65　 2.45　 2.41　 4.78 P 0.13　 0.52　 0.64　 0.61　 0.08

表3　3組患者術(shù)前術(shù)后JOA評(píng)分及改善率比較(±s)

組別　n JOA評(píng)分/分術(shù)前　　末次隨訪改善率/%后凸畸組15　 10.5±2.1　 14.2±2.3　 56.2±22.4曲度變組　14　 9.7±1.8　 15.3±2.2　 69.2±19.6曲度正組　23　 10.2±2.1　 14.4±2.4　 55.1±24.1 t 0.26　3.52　3.12 P 0.71　0.41　0.52

3　討論

頸椎單開(kāi)門(mén)椎板成形術(shù)通過(guò)改進(jìn)椎板成形術(shù)而誕生，最早由日本學(xué)者提出在治療脊髓型頸椎病尤其是多節(jié)段脊髓型頸椎病方面均取得了持久的近期和遠(yuǎn)期效果［5］。頸椎椎板成形術(shù)通過(guò)切斷椎板其中一側(cè)，使人為骨折并擴(kuò)大椎管的矢狀半徑和頸椎后方的空間，根據(jù)“弓弦原理”，頸椎生理前凸保證了脊髓的后移。該術(shù)式在減少手術(shù)創(chuàng)傷、減小對(duì)頸后路結(jié)構(gòu)破壞等方面作了改進(jìn)，但原理與類(lèi)似的頸后路減壓術(shù)仍是相同，即直接通過(guò)手術(shù)減小或消除對(duì)椎管后壁壓迫，同時(shí)使脊髓后移以達(dá)到間接解壓的效果。在本文研究中，一些頸椎曲度變直甚至存在輕度后凸畸形的患者在椎管擴(kuò)大成形術(shù)后，明顯出現(xiàn)脊髓后移并取得較好的臨床效果。這一結(jié)果與國(guó)外學(xué)者臨床報(bào)道觀點(diǎn)相一致［6］。

本研究中52例患者，術(shù)后3 d癥狀明顯改善，束帶感消失，肌力逐步改善。C3～C7各節(jié)段均可獲得不同程度的脊髓后移和脊髓復(fù)形，其中以C5節(jié)段脊髓后移程度最大。3組C3～C75個(gè)節(jié)段PCS測(cè)量結(jié)果，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0. 05)。即頸椎曲度與脊髓后移程度無(wú)明顯相關(guān)性。本次手術(shù)研究結(jié)果顯示，頸椎曲度變直、輕度后凸畸形與頸椎曲度正常的患者在術(shù)后同樣出現(xiàn)了明顯的脊髓后向位移，這就對(duì)傳統(tǒng)的“弓弦原理”提出了挑戰(zhàn)，結(jié)果提示，頸椎生理性前凸并非椎管擴(kuò)大成形術(shù)的必要條件，頸椎曲度變直和輕度后凸畸形患者頸后路單開(kāi)門(mén)椎板成形手術(shù)后，可能通過(guò)脊髓、硬膜囊自身張力及腦脊液壓力共同作用下使得脊髓后移及脊髓自身恢復(fù)形態(tài)，從而達(dá)到減壓的作用。研究結(jié)果中，3組患者末次隨訪時(shí)JOA得分及術(shù)后改善率，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究結(jié)果與部分臨床學(xué)者結(jié)論并不一致［7－8］。分析原因可能是由于部分患者頸后路單開(kāi)門(mén)椎板成形手術(shù)前方式選擇時(shí)已將頸椎曲度因素考慮其中，單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)后的椎曲度變直和輕度后凸畸形的患者同樣會(huì)出現(xiàn)明顯的脊髓后移和脊髓硬脊膜膨脹，從而獲得脊髓減壓。術(shù)后椎曲度變直和輕度后凸畸形的患者在單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)后同樣會(huì)出現(xiàn)明顯的脊髓后移和脊髓硬脊膜膨脹，并得到充分的脊髓減壓。因此，對(duì)于頸脊髓病患者的手術(shù)入路選擇時(shí)，應(yīng)該將頸椎曲度變直、輕度后凸畸形視等影響因素列入頸后路單開(kāi)門(mén)椎板成形手術(shù)。

綜上所述，術(shù)前不同頸椎曲度的慢性壓迫性頸脊髓病患者頸后路單開(kāi)門(mén)椎板成形手術(shù)后脊髓均能后移，并取得較好臨床療效;椎管擴(kuò)大成形術(shù)后脊髓后移程度、神經(jīng)功能改善率與術(shù)前頸椎曲度無(wú)明顯相關(guān)性。

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(收稿日期:2015－02－11)

doi:10.3969/j.issn.1004－437X.2015.06.031

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 682.3