戚赟捷 虞燕婷 金濤

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)·杭州 310053）

過(guò)敏性咳嗽（Atopic Cough，簡(jiǎn)稱AC）也稱變應(yīng)性咳嗽，目前AC定義為臨床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特應(yīng)性的因素，抗組胺藥及糖皮質(zhì)激素治療有效，但不能診斷為哮喘、變應(yīng)性鼻炎或嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎，將此類咳嗽定義為過(guò)敏性咳嗽[1]。但近年來(lái)，由于環(huán)境污染及食品安全問(wèn)題，過(guò)敏性咳嗽的發(fā)生率正在逐年上升，成為臨床上常見的疾病。而臨床上，由于診斷不明或漏診誤診，導(dǎo)致患者服用過(guò)量抗生素、糖皮質(zhì)激素的案例也屢見不鮮[2]。長(zhǎng)期無(wú)療效的服藥對(duì)患者的身心都具有極其不良的影響。

金濤教授是浙江省中醫(yī)院主任中醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，從事臨床工作30余年，致力于內(nèi)科疾病的防治，尤擅長(zhǎng)各類內(nèi)科疑難雜癥，特別是在運(yùn)用中醫(yī)藥治療過(guò)敏性疾病方面，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)立了自己的治療方法，臨床收效甚佳?，F(xiàn)筆者將其整理如下：

1 AC的病因病機(jī)及辨證論治

金師認(rèn)為，過(guò)敏性咳嗽病因復(fù)雜，多是遺傳因素、免疫因素和外界因素共同造成。外界因素包括感染致病菌、接觸過(guò)敏源、遭遇寒冷、過(guò)度活動(dòng)以及環(huán)境污染因素等。這些病因均能導(dǎo)致機(jī)體在遭遇邪氣之后，上襲于肺，肺氣上逆而咳，肺久日咳，累及他臟，咳嗽經(jīng)久不愈。臨床上，金師將疾病歸納為以下四個(gè)證型：

1.1 肝旺肺虛

肺屬金，肝屬木。久咳傷肺，則肺氣虛，肺金無(wú)以制肝木，木火刑金。臨床可見陣發(fā)咳嗽，咳時(shí)面赤，痰少或常感痰滯咽喉，難以咳出，質(zhì)粘，或痰如絮狀，咳引胸脅脹痛，咽干口苦。癥狀可隨情緒波動(dòng)而增減。舌紅或舌邊尖紅，舌苔薄黃少津，脈弦數(shù)。臨床上金師多選用桑白皮湯合柴胡疏肝散加減，疏肝理氣，清肺止咳。如咳久伴頭痛頭暈者，可加天麻、鉤藤；便秘者，加萊菔子、五味子；若肝火旺盛、口苦目赤，可酌情加焦山梔、炒黃芩；若肝火灼肺，咳嗽較甚，可加海浮石、青黛、焦山梔等。

1.2 肺陰虛證

咳嗽日久，肺氣虧虛，肺主一身之氣，氣虛推動(dòng)無(wú)力，肺屬上焦，津液等無(wú)以被輸送到肺，久之則致肺陰不足。肺陰不足，失于濡潤(rùn)，則肺失清肅，肺氣上逆，可見干咳無(wú)痰或痰少難咳；虛火灼絡(luò)，絡(luò)脈受損，血離脈外，可見痰中帶血；陰虛火灼于咽喉，可見咽癢、聲嘶等；虛火內(nèi)熾，可見形體消瘦、五心煩熱、午后潮熱、口干咽燥、舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。金師多用沙參麥冬湯合二至丸加減，補(bǔ)益肺腎、滋陰止咳。如痰中帶血，可加藕節(jié)炭、仙鶴草等；痰少難咳，咽喉癢甚者，可加川貝母、知母、天花粉等。

1.3 肺脾兩虛

肺屬金，脾屬土，肺虛久咳，肺氣虛弱，子病及母，脾氣亦隨之減弱；脾氣虧虛，無(wú)以運(yùn)化水谷精微，致肺氣不足。兩臟互相影響，一方受損必定會(huì)累及另一方，形成惡性循環(huán)。故臨床表現(xiàn)為：咳嗽氣喘，咳嗽聲小，少痰或痰質(zhì)清稀，神疲乏力，少言，食少納呆，腹脹，便溏，面色蒼白或 白，舌淡苔白滑，脈弱。金師用生脈飲合六君子湯，補(bǔ)脾益肺，益氣生津。

1.4 肺腎陰虛

肺病久而累及腎，肺腎同病。肺陰虛則可見咳嗽痰少或痰中帶血、咽癢聲嘶、消瘦潮熱等；腎陰不足，腰膝失于濡養(yǎng)，則腰膝酸軟，陰精不足，精不化血，可見月經(jīng)量少，虛火內(nèi)熾，灼傷脈絡(luò)，則可見經(jīng)期延長(zhǎng)或崩漏，擾動(dòng)精室則可見遺精。舌紅少苔，或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。金師多用六味地黃丸合沙參麥冬湯加減，滋補(bǔ)肺腎。若咳嗽氣喘，可加杏仁、蟬衣、百部、紫菀等；若病久腎虛無(wú)以繼力，可加制黃精、蛤蚧、冬蟲夏草等。

2 應(yīng)用膏方治療AC證治要點(diǎn)

膏方是將中藥反復(fù)煎煮熬取，將汁濃縮后，加入蜜或膠類藥制成的一類半流質(zhì)狀的劑型，因其加入了貴重滋補(bǔ)品而又被稱為大補(bǔ)膏、膏滋，被認(rèn)為是養(yǎng)生佳品。金師擁有多年的膏方開具經(jīng)驗(yàn)，他認(rèn)為，膏方不僅是作為養(yǎng)生補(bǔ)藥，同時(shí)，在治療上也具有很大價(jià)值，特別是針對(duì)病程長(zhǎng)、病變范圍波及全身且病理機(jī)制復(fù)雜的疑難雜癥，運(yùn)用膏方進(jìn)行治療，可取得較為理想的效果。

金師認(rèn)為，過(guò)敏性咳嗽的發(fā)生與先天遺傳和后天感受外邪均有密不可分的關(guān)系，病變部位可廣泛分布于五臟，正如《素問(wèn)·咳論篇》言：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！钡∽冎饕€是在肺腎兩臟，可累及其他三臟。清·黃元御曾有言：“肺主氣，其性降斂，病則降斂失政?！盵3]可見，若肺有疾，多見肺氣上逆，上逆則為咳。《景岳全書》亦言：“夫外感之嗽，必由皮毛而入，蓋皮毛為肺之合，而凡外邪襲之，則必先入于肺，久而不愈，則必自肺而傳于五臟也。”五臟中與肺主氣關(guān)系最為密切的臟腑是腎，腎為一身之本，“腎主藏精”。先天之精來(lái)源于父母，故AC的病根便隨著先天之精成為“先天之邪”。先天邪氣藏于體內(nèi)，當(dāng)感受外來(lái)邪氣時(shí)，引動(dòng)內(nèi)邪，故而發(fā)病。

治療的重點(diǎn)，金師認(rèn)為是如何改善患者的過(guò)敏性體質(zhì)，而要實(shí)現(xiàn)這個(gè)結(jié)果，則需要患者的長(zhǎng)期配合。但是，臨床上許多病人并不耐受長(zhǎng)期服用湯劑，因此，膏方是一種非常有效且勝過(guò)湯藥的方法。膏方是具有大補(bǔ)功能的藥材的組成，因此在臨床上需要因人而異。也因?yàn)楦喾骄哂写笱a(bǔ)的特性，在診治開方時(shí)，一定要明確診斷，體察陰陽(yáng)虛實(shí)，結(jié)合其既往基礎(chǔ)疾病，辨證論治，避免過(guò)猶不及。

2.1 滋補(bǔ)肺腎，調(diào)補(bǔ)氣血

腎為先天之本，為人體生命之源，《素問(wèn)》中提到：“肺者，氣之本……其華在毛，其充在皮……腎者，主蟄，封藏之本。”先天之精是稟受于父母的生命遺傳物質(zhì)。先天稟賦受損，必然影響后天功能。肺為嬌臟，易感受外邪，也容易被其他臟腑所累，引發(fā)疾病?！锻饨?jīng)微言》道：“蓋肺居上焦，諸臟腑之火，咸來(lái)相逼，茍非腎水灌注，則肺金立化矣。所以二經(jīng)子母最為關(guān)切。無(wú)時(shí)不交相生，亦無(wú)時(shí)不交相養(yǎng)也。是以補(bǔ)腎者必須益肺，補(bǔ)肺者必須潤(rùn)腎，始既濟(jì)而成功也?！泵鞔t(yī)家張介賓亦曾言：“當(dāng)眷眷以元?dú)鉃槟?，必使元?dú)鉂u充，庶可望其漸愈?！盵4]故在治療AC時(shí)，金師認(rèn)為，腎為五臟陰陽(yáng)之本，在補(bǔ)腎時(shí)需辨明腎的陰陽(yáng)虛實(shí)；肺為嬌臟，“非輕不舉”，用藥宜清宣發(fā)散，切忌大補(bǔ)，容易膩礙脾胃，使精氣不上交于肺，反不利于疾病。同時(shí)宜稍補(bǔ)肺陰，如南沙參、北沙參、麥冬等；若兼見鼻炎或癮疹則應(yīng)清疏肺熱，如荊芥、白芷、防風(fēng)等。同時(shí)適當(dāng)配比理氣補(bǔ)血藥，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。

2.2 疏風(fēng)清熱，化痰解毒

金師認(rèn)為，過(guò)敏性咳嗽患者大多稟賦有異，遇上致病因素即可發(fā)病。致病因素則較為廣泛，如外感六淫邪氣、內(nèi)在病理產(chǎn)物致病或是外感毒邪。六淫中以風(fēng)邪為最，因風(fēng)性輕揚(yáng)開泄、易襲陽(yáng)位，故而風(fēng)邪致病多見于頭面部與衛(wèi)表，容易襲肺。內(nèi)在病理產(chǎn)物中當(dāng)屬痰飲為首要因素，明代醫(yī)家張介賓有言：“痰則無(wú)處不到……無(wú)處不到而化為痰者，凡五臟之傷皆能致之。”[5]因其致病廣泛，變化多端，且易受體質(zhì)影響，在過(guò)敏性疾病中，尤為重要。至于毒邪，因其針對(duì)每位患者具有特異性，不可一概而論，治療上可配伍少量清熱解毒藥，并囑患者避免接觸致病毒邪，以防疾病反復(fù)。

2.3 四診合參，辨證論治

由于膏方制作復(fù)雜且代價(jià)高昂，服用持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，故要求醫(yī)師在開具膏方時(shí)能夠全面掌握患者病情，辨證論治地開方。臨床上，可見過(guò)敏性疾病表現(xiàn)多樣化，某些AC患者并非僅以咳嗽為主訴，同時(shí)還夾帶其他癥狀，存在其他疾病，如過(guò)敏性蕁麻疹、過(guò)敏性結(jié)膜炎、過(guò)敏性鼻炎等。此時(shí)，需要對(duì)患者進(jìn)行病史采集和分析，若患者兼有幾種疾病共同發(fā)作，需分清患者的主病主證。針對(duì)患有多種疾病的患者，用藥時(shí)既要有側(cè)重，又不可偏頗，分清疾病主次，針對(duì)性地給藥。

3 典型案例

李某，男，66歲，2015年4月26日初診，患者于2015年3月感冒后咳嗽不止，已排除哮喘、腫瘤、結(jié)核等其余疾病?？人詾殛嚢l(fā)性，夜間明顯加重，咳嗽有痰，難以咳出，咽癢口干，喝水后癥狀未得以緩解。胃納夜寐可，大便偏干，小便正常。舌質(zhì)紅苔薄，脈沉細(xì)?；颊咦栽V近5年來(lái)每次咳嗽都需大約4周左右才痊愈。有“酮替酚”、“舒利迭”、“順爾寧”等服藥史，近一年上述藥物服用后效果不佳?；颊咝误w消瘦，平素體質(zhì)可，換季時(shí)易感冒。金師認(rèn)為，腎為五臟陰陽(yáng)之本，先天稟賦不足，腎虛無(wú)以制上，累積肺、脾二臟。肺衛(wèi)不固，易感外邪。外邪入侵，首先犯肺，肺失清肅，氣逆上咳?？人匀站茫侮幉蛔?，累及腎陰，導(dǎo)致腎陰不足。金師辨其肺腎不足證，治以補(bǔ)益肺腎，降氣止咳，予沙參麥冬湯合六味地黃丸加減：南沙參12g、北沙參12g、炒枇杷葉9g、麥冬9g、鮮蘆根15g、甘草3g、桔梗12g、蟬衣6g、炙蘇子12g、萊菔子30g、茯苓12g、熟地12g、山藥15g、山茱萸6g、澤瀉12g、丹皮12g，服7劑。一周后復(fù)診，患者咳嗽好轉(zhuǎn)，夜間仍有咳嗽，咳嗽少痰，胃納夜寐二便可，故以原方去萊菔子，加玉竹9g，再服7劑。兩周后復(fù)診，患者基本痊愈，遇冷后及活動(dòng)后夜間仍有少許咳嗽，余無(wú)殊。建議患者膏方治療，以改善體質(zhì)，并預(yù)防感冒。金師辨證論治，予滋腎補(bǔ)肺，調(diào)補(bǔ)氣血，祛風(fēng)化痰之膏方治療。組方：大青葉300g、川芎、當(dāng)歸、熟地、茯苓、澤瀉各120g、紅芪100g、羚羊角、蟬衣、密蒙花、炙蘇子各100g、鐵皮石斛、蘄蛇各100g、枇杷葉150g 南沙參、北沙參各120g、地膚子300g、炒黃芩150g、煅龍骨、煅牡蠣各300g、蟲草2g、澤瀉、荊芥、防風(fēng)各100g， 另加鱉甲膠250g、黃明膠250g、木糖醇15g收膏。早晚各1次，飯后半小時(shí)服用。感冒時(shí)停用。3個(gè)月為一個(gè)療程，至2015年9月20日復(fù)診，咳嗽已治愈，咽癢情況好轉(zhuǎn)。服藥期間未有感冒。

按語(yǔ)：過(guò)敏性咳嗽病因復(fù)雜難辨，然萬(wàn)變不離其宗。肺腎不足是其根本，感受外邪后引起咳嗽經(jīng)久不愈。正所謂“陽(yáng)常有余，陰常不足?！迸R床上需要關(guān)注患者的陰虛情況，結(jié)合其病史，辨證論治。有必要時(shí)可施以大補(bǔ)膏藥，可取得較好療效。

[1]鐘南山,朱元鈺,王辰,等.呼吸病學(xué)進(jìn)展教程[M].北京:中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社, 2006: 158-161.

[2]張春林.過(guò)敏性咳嗽誤診為咳嗽變異性哮喘25例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2008,8(33):184.

[3]黃元御. 黃元御醫(yī)學(xué)全書[M]. 太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社,2010.9:22-24.

[4]李志庸. 張景岳醫(yī)學(xué)全書[M]. 北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2002:1114-1115.

[5]李志庸. 張景岳醫(yī)學(xué)全書[M]. 北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2002:1259-1260.