王茜茹 武連仲 張春紅

（天津中醫(yī)藥大學(xué)·300073）

武連仲教授是天津市名老中醫(yī)、著名腦病專(zhuān)家，天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，從事針灸教學(xué)和臨床研究40余年。武老師醫(yī)術(shù)精湛、醫(yī)德高尚、治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，其尤善于知常達(dá)變、見(jiàn)微知著，在辨病與辨證的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者個(gè)體差異，創(chuàng)新性地形成了一套特色的針刺治療體系。余有幸在跟隨武老習(xí)診期間，深受啟發(fā)，受益頗多。目睹其在治療痙攣性斜頸疾病上的獨(dú)特方法，并見(jiàn)證了很好的臨床療效?，F(xiàn)將武老特色的斜頸辨治方法加以歸納總結(jié)如下。

1 疾病與病機(jī)

痙攣性斜頸是由于胸鎖乳突肌、斜方肌等頸部肌群自發(fā)性不自主收縮引起頭向一側(cè)扭轉(zhuǎn)或陣發(fā)性?xún)A斜，是局限性肌張力障礙病中的一種。多考慮為錐體外路疾患[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療此病多予多巴胺類(lèi)藥、肉毒桿菌毒素注射、手術(shù)治療等。因其副作用大、易復(fù)發(fā)、患者痛苦程度高，故治愈難度大。

中醫(yī)認(rèn)為[2]，此病隸屬“痙證”、“痙風(fēng)”、“顫證”等范疇。臨床多表現(xiàn)為頸項(xiàng)不自主扭動(dòng)，部分患者頭部顫動(dòng)。頸肩部肌肉僵硬伴結(jié)節(jié)。武連仲教授認(rèn)為，痙攣性斜頸總的病機(jī)為竅閉神妄，神氣妄動(dòng)，頸部經(jīng)筋結(jié)聚無(wú)常，拘攣馳縱混亂，則發(fā)為此病。故其治療總則應(yīng)該是清心瀉火，開(kāi)竅調(diào)神。輔以開(kāi)結(jié)散聚、調(diào)神順筋、滋陰熄風(fēng)等法。

2 斜頸四辨

武連仲教授提出，痙攣性斜頸的辨證遵循“四辨”，即辨病證，辨病機(jī)，辨筋結(jié)、筋聚，辨經(jīng)絡(luò)。臨床辨證時(shí)通常將四法有機(jī)結(jié)合。

2.1 辨病證

“痙風(fēng)”型主以頸項(xiàng)部發(fā)作性的抽搐為特點(diǎn)；“顫證”以頸項(xiàng)在一個(gè)角度上作小幅度的來(lái)回運(yùn)動(dòng)為特點(diǎn)；“痙證”多固定于一個(gè)位置的痙攣，有扭轉(zhuǎn)型、側(cè)傾型、向前后方的仰抑型。

2.2 辨病機(jī)

除了竅閉神妄的總病機(jī)，本病的病因還有痰濁內(nèi)阻、氣郁化火、肝腎虧損、督脈失攝。素體痰濕內(nèi)盛，阻閉心竅；氣郁日久化火，擾動(dòng)神明；先天稟賦不足加之病久肝腎虧損，筋脈失于濡潤(rùn)，發(fā)生拘攣；督脈主一身之陽(yáng)氣，陽(yáng)氣虧虛，則致督脈統(tǒng)攝失司，諸上原因皆致疾病。

2.3 辨筋結(jié)、筋聚

結(jié)、聚都是經(jīng)筋在頸項(xiàng)的病理表現(xiàn)，結(jié)的位置多固定、質(zhì)地堅(jiān)硬；而聚則忽聚忽散，質(zhì)地松軟，范圍散大。旋頸時(shí)，面轉(zhuǎn)向側(cè)為結(jié)，對(duì)側(cè)為聚；側(cè)傾時(shí)，傾倒側(cè)為結(jié)，對(duì)側(cè)為聚；前屈時(shí)頸前部為結(jié)，后部為聚，后仰與之相反。

2.4 辨經(jīng)絡(luò)

少陽(yáng)經(jīng)、太陽(yáng)經(jīng)、陽(yáng)明經(jīng)、督脈等多條經(jīng)脈從頸部經(jīng)過(guò)，臨證時(shí)應(yīng)分經(jīng)辨證選擇相應(yīng)的經(jīng)穴針刺。

3 “君臣佐使”組穴

武連仲教授結(jié)合斜頸的病因病機(jī)及自身的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出“用藥如用兵，用穴如用藥”的理念，認(rèn)為在針刺治療中，選穴亦有主次之分，故把斜頸治療穴位一如方劑組方原則分為“君、臣、佐、使”穴。取“五心穴”為針刺君穴，作為治療的核心，用以清心瀉火，開(kāi)竅醒神。取穴：勞宮（雙）、涌泉（雙）、水溝。水溝穴向上斜刺45°，用雀啄瀉法，以眼球濕潤(rùn)、額頭冒汗微熱為度，勞宮、涌泉分別直刺15mm左右，提插瀉法。五心穴的針刺過(guò)程中患者較難耐受，但武老一3直堅(jiān)持每次施術(shù)的強(qiáng)度、力度標(biāo)準(zhǔn)。臣穴：郄門(mén)（雙）、上星、百會(huì)、印堂。郄門(mén)清心泄熱，直刺10mm，提插瀉法，激發(fā)經(jīng)氣，使針感傳導(dǎo)至指尖為佳。上星、百會(huì)、印堂，直刺8～10mm，平補(bǔ)平瀉，取其通督調(diào)神健腦。佐穴：豐?。p）、舌針。豐隆為化痰要穴，直刺12mm，平補(bǔ)平瀉。舌針點(diǎn)刺包含舌尖、舌根，以交通心腎，調(diào)整臟腑；舌下金津、玉液，以利竅生津；咽后壁，通關(guān)活絡(luò)利竅，點(diǎn)刺手法宜輕、快、穩(wěn)。頻率約100～120次/分，武老更將舌針手法形象化[3]，將點(diǎn)刺舌根稱(chēng)為“蒼龍擺尾”，即擺動(dòng)針體以針尖側(cè)面點(diǎn)刺；點(diǎn)刺舌尖稱(chēng)為“靈龜探穴”，進(jìn)中有退，有如靈龜筑巢；點(diǎn)刺舌根、舌尖可交通心腎、調(diào)整臟腑、活血通絡(luò)；將點(diǎn)刺舌底靜脈稱(chēng)為“金雀蝕米”，即點(diǎn)刺三五次一停，停頓后有一個(gè)甩動(dòng)、抹動(dòng)的特點(diǎn)；點(diǎn)刺舌系帶邊緣（左右皆可）稱(chēng)為“白蛇吐芯”，針尖力量放在針尖上。其操作補(bǔ)瀉為：輕刺為補(bǔ)，重刺為瀉；使穴：頷厭（雙）。膽經(jīng)穴頷厭，其穴位于人體至高點(diǎn)，有通腑導(dǎo)氣之功，平刺8～10mm，平補(bǔ)平瀉。上述穴位均以患者能以承受的刺激量為度。五心穴為各證型斜頸治療的基礎(chǔ)方，隨證型變換和患者個(gè)體差異再輔以不同針刺方案。

以“君臣佐使”為綱的治療方法為核心，臨床中武老還會(huì)根據(jù)患者個(gè)體差異，輔以開(kāi)結(jié)散聚、強(qiáng)督振頹、滋陰熄風(fēng)、化痰開(kāi)竅的治療方法。

4 典型病例

（1）周某，男，21歲。初診時(shí)間：2014年03月06號(hào)，患者于去年12月中旬突發(fā)頸后疼痛1周，隨后頭部開(kāi)始向左側(cè)旋轉(zhuǎn)伴抽動(dòng)。走路時(shí)必須借助手的力量固定頭部。曾就診于湖南中醫(yī)院，診斷為痙攣性斜頸，接受6次針灸治療，并服用活血化瘀湯劑20天，癥狀有所緩解，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)肉毒素注射史。農(nóng)歷正月初六，因初雪天氣轉(zhuǎn)寒癥狀加劇，遂于3月6日到我院針灸科就診。刻診：患者強(qiáng)迫體位，頭向右側(cè)不自主扭轉(zhuǎn)伴頸部疼痛，頸右側(cè)可觸及結(jié)節(jié)，頸肩兩側(cè)肌肉僵硬，精神緊張或情緒激動(dòng)時(shí)加重。心煩易怒，口苦口干，納可，寐欠安，二便正常，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。查頭顱MRI、頸椎CT，未發(fā)現(xiàn)異常，肌電圖示左胸鎖乳突肌痙攣，并有多電位增多。查體：眼球運(yùn)動(dòng)靈活，無(wú)眼震及復(fù)視，無(wú)視野缺損，頸抵抗（—），左側(cè)頸部可觸及小結(jié)節(jié)，四肢肌力V級(jí)，病理反射未引出。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙瞳(一)，眼球運(yùn)動(dòng)靈活，無(wú)復(fù)視及眼顫，臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)(一)，其他病理反射均未引出。

西醫(yī)診斷：痙攣性斜頸。

中醫(yī)診斷：痙證-氣機(jī)內(nèi)郁型。病機(jī)屬五志過(guò)極導(dǎo)致氣郁化火[4]，擾亂神明?；颊咦C屬痙證的扭轉(zhuǎn)型，因氣機(jī)逆亂，瘀滯不舒，出現(xiàn)易怒，頻噯氣。經(jīng)絡(luò)不暢氣機(jī)郁閉進(jìn)而化熱化火，導(dǎo)致神明不安，見(jiàn)頸項(xiàng)扭轉(zhuǎn)，夜寐欠安；肝火上炎，故終日煩躁不安，夜不能寐，肝火犯胃，胃腸積熱，故見(jiàn)口苦口干，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。

辨結(jié)聚與經(jīng)絡(luò)：頸部左側(cè)主筋結(jié)、對(duì)側(cè)以筋聚為主。主受累肌群：胸鎖乳突肌、斜方肌。病變經(jīng)絡(luò)：少陽(yáng)經(jīng)、陽(yáng)明經(jīng)。

武老治以開(kāi)竅順筋，消散結(jié)聚。主穴：以五心穴為主的“君臣佐使”組穴。配穴采用“開(kāi)結(jié)散聚”法，刺筋結(jié)選取天柱、風(fēng)池、天容、人迎、天鼎，頸臂。頸臂穴在平第4頸椎棘突下，斜方肌前緣與喉結(jié)后緣連線(xiàn)中1/3與后1/3交點(diǎn)處，直刺20mm。與人迎一樣，都要求針感向手臂竄動(dòng)2～3次。風(fēng)池平刺捻轉(zhuǎn)瀉法，其余諸穴直刺15～20mm，提插瀉法。對(duì)于筋聚，武老多采用揚(yáng)刺法，即在筋聚正中心施一針，直達(dá)經(jīng)筋，再?lài)趟闹芗s5-8針，深約15mm。注意針刺順序，一定是先針其結(jié)，后針其聚。患者針刺得氣后，留針30min，每天1次，針刺3個(gè)月后，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，手不扶頭可處于中立位。隨訪(fǎng)半年，未復(fù)發(fā)。

（2）王某，男，43歲，初診時(shí)間：2013年12月，患者于2月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭部不自主后仰伴震顫，被迫手扶托后頸部，白晝癥顯，睡眠時(shí)癥狀消失。曾就診于河南縣級(jí)醫(yī)院，診斷為痙攣性斜頸，予西藥、中藥湯劑治療后未見(jiàn)明顯療效，否認(rèn)肉毒素注射史。訴長(zhǎng)期失眠史。12月因疲勞癥狀加劇，抖動(dòng)頻率加快，幅度加大，遂就診于我院針灸門(mén)診。刻診：患者強(qiáng)迫體位，頭部不自主后仰伴頻繁震顫，偶有面肌痙攣，觸診頸后肌肉緊張僵硬，患者頭重昏蒙，神疲乏力，腰酸，納少，寐安，二便正常，舌苔白膩，脈滑。查MRI排除顱腦病變，查肌電圖可見(jiàn)斜方肌、胸鎖乳突肌少量自發(fā)電位。查體：眼球運(yùn)動(dòng)靈活，無(wú)眼震及復(fù)視，無(wú)視野缺損，頸抵抗（+），四肢肌力正常，余病理反射均未引出。神經(jīng)系統(tǒng)檢查病理反射均未引出。

西醫(yī)診斷：痙攣性斜頸。

中醫(yī)診斷：顫證-痰濁內(nèi)阻型。病機(jī)屬竅閉神妄，肝腎虧虛，導(dǎo)致陰虛筋燥，腎水虧于下，虛風(fēng)上擾。素體痰盛，嗜食膏粱，釀生痰濕，導(dǎo)致痰閉清竅，神無(wú)所出，虛風(fēng)內(nèi)擾，加之腎精不足導(dǎo)致筋脈失養(yǎng)，因而發(fā)為顫證；又有稟賦不足，腎水虧于下，則見(jiàn)神疲乏力，腰膝酸軟。痰濁上蒙頭面，出現(xiàn)頭重昏蒙，舌苔白膩，脈滑。

辨結(jié)聚與經(jīng)絡(luò)：頸部后方主為筋結(jié)、兩側(cè)散布結(jié)聚。受累肌群：豎直肌、斜方肌。病變經(jīng)絡(luò)：督脈、太陽(yáng)經(jīng)。

武老治以滋陰熄風(fēng)止痙，化痰開(kāi)竅。主穴：以五心穴為主的“君臣佐使”組穴。配穴采用“強(qiáng)督振頹”和“滋陰熄風(fēng)”法。“強(qiáng)督振頹”以督脈穴為主，督脈通于腦，主人體一身之陽(yáng)氣，其穴有開(kāi)竅醒腦、熄風(fēng)止痙之功，取前頂、后頂、通天、風(fēng)府、啞門(mén)、大椎、大杼，刺25～30mm深，必要時(shí)可加華佗夾脊穴，以有針感放射為佳。“滋陰熄風(fēng)”另加復(fù)溜、照海、太溪三穴提插補(bǔ)法，腎經(jīng)三穴，功在滋補(bǔ)腎水，滋陰潤(rùn)燥。以上諸穴留針30min，每天1次，針刺2個(gè)月后，患者頭部顫動(dòng)頻率降低，4個(gè)月后，頭部后仰明顯改善，可較長(zhǎng)時(shí)間脫離手扶保持直立。

5 體會(huì)

痙攣性斜頸屬于局灶性肌張力障礙，目前發(fā)病機(jī)制尚不清楚[5]，縱觀近年該病的藥物及手術(shù)治療均沒(méi)有取得滿(mǎn)意療效，其病程長(zhǎng)，難治愈，易復(fù)發(fā)[7]的特點(diǎn)給患者的身體、心理均帶來(lái)了難以承受的痛苦，武老經(jīng)多年的臨床治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出這套治療體系，把辨病與辨證有機(jī)結(jié)合，以“五心穴”為治療基礎(chǔ)，以治神為關(guān)鍵，得出“神氣安則結(jié)聚有常，清竅開(kāi)則形神統(tǒng)一”。同時(shí)，本病的發(fā)生與長(zhǎng)期的情志狀態(tài)也關(guān)系密切，所以武老一再?gòu)?qiáng)調(diào)患者要保持輕松心態(tài)，樹(shù)立治療信心、恒心，做到心無(wú)旁騖。至此，筆者相信，通過(guò)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹委熀筒粩嗟难芯堪l(fā)現(xiàn)，痙攣性斜頸未來(lái)臨床治愈率的不斷提高指日可期。

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