徐浩剛 指導(dǎo) 陳正平

（江陰市中醫(yī)院·江蘇省 214400）

陳正平主任中醫(yī)師從事臨床工作50余年，有著深厚的理論基礎(chǔ)與非常豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)疾病的病因病機(jī)分析簡(jiǎn)練精辟，善于抓住病機(jī)的主要矛盾，處方基本引經(jīng)據(jù)典，稍作加減。臨床擅長(zhǎng)應(yīng)用苦辛之法，以達(dá)到調(diào)暢中焦氣機(jī)以治療臨床各類疾病。本人有幸跟師侍診，臨癥抄方，聆聽教誨，受益匪淺。對(duì)老師在治療肌緊張性頭痛的臨床經(jīng)驗(yàn)整理如下。

肌緊張性頭痛是臨床診治中一個(gè)非常常見的疾病?；颊弑憩F(xiàn)為雙顳側(cè)、后枕部、頭頂部或全頭部疼痛，頭痛性質(zhì)表現(xiàn)為鈍痛、脹痛、壓迫感、麻木感或束帶樣緊箍感。不表現(xiàn)為跳痛，頭痛連綿不斷，長(zhǎng)年累月，時(shí)作時(shí)止，時(shí)輕時(shí)重，部分患者病程可達(dá)十年以上。另有枕頸部發(fā)緊僵硬，少數(shù)可伴有輕度煩躁或情緒低落[1]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)頭痛認(rèn)識(shí)很早，在殷商甲骨文中就有“疾首”的記載。

1 辯證分型

1.1 肝風(fēng)肝火

《素問·至真要大論》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！备螢轱L(fēng)木之臟，素體陽盛或長(zhǎng)期郁怒，郁而化火，日久則肝陰被耗，肝腎陰虛，陰不制陽，肝陽上亢，亢極生風(fēng)，上擾清空，肝陽上亢為標(biāo)，肝腎之陰虧與下為本。《素問·風(fēng)論》謂：“新沐中風(fēng)，則為首風(fēng)，”“風(fēng)氣循風(fēng)府而上，則為腦風(fēng)?！背浞终f明頭痛與肝風(fēng)之關(guān)系?！额愖C制裁》曰：“肝陽上冒，震的髓海而致頭痛?！薄蹲C治準(zhǔn)繩·卷四》云：“怒氣傷肝及肝氣不順，上沖于腦，令人頭痛?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T逆沖上，皆屬于火。”先生認(rèn)為，肌緊張性頭痛如果局限于內(nèi)傷頭痛，似有不妥[2]。通常認(rèn)為，風(fēng)邪是肌緊張性頭痛的一大致病因素。本病之風(fēng)有內(nèi)外風(fēng)之別：本病之內(nèi)風(fēng)，乃氣血失調(diào)而生；本病之外風(fēng)，乃久病體虛，衛(wèi)外不固，外風(fēng)乘虛侵襲而致。風(fēng)邪上犯巔頂，清陽之氣受阻，氣血不暢而發(fā)頭痛。葉天士：“內(nèi)風(fēng)及身中陽氣動(dòng)變，甘酸之屬宜之”。先生治肝風(fēng)肝火，效法葉氏，處方剛?cè)嵯酀?jì)，絕無克伐之理。先生認(rèn)為：“肝經(jīng)剛恢端籍血養(yǎng)。”“無形之火燎原，肝腎虛而無收攝。”“肝失藏而錯(cuò)經(jīng)妄行，陰失守而虛陽外越?！毕壬委煾物L(fēng)肝火皆取鎮(zhèn)攝柔靜兼進(jìn)。肝風(fēng)肝火類頭痛患者臨床主要表現(xiàn)為頭昏頭脹，雙顳側(cè)為重，伴心煩急躁易怒，夜寐不寧，口苦面紅，或兼脅痛，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。先生平素深究張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，深得該書要領(lǐng)。對(duì)于肝風(fēng)肝火頭痛，擅長(zhǎng)應(yīng)用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。方中重用懷牛膝引血下行，補(bǔ)益肝腎，走而能補(bǔ)，性善下行，為君藥；代赭石鎮(zhèn)肝降逆，龍骨、牡蠣、龜板、白芍益陰潛陽，鎮(zhèn)肝息風(fēng)，同為臣藥；玄參、天冬滋養(yǎng)清熱，壯水涵木；川楝子、茵陳、生麥芽清泄肝熱，條達(dá)肝氣；佐以甘草調(diào)和諸藥，且與生麥芽相配，和胃調(diào)中，防金石藥物礙胃。用本方發(fā)揮鎮(zhèn)肝、柔肝、疏肝之功。以鎮(zhèn)肝潛陽為主，配以滋養(yǎng)柔肝，疏肝理氣之品，鎮(zhèn)潛以治其標(biāo)，滋陰以治其本，標(biāo)本兼顧以治標(biāo)為主；又順應(yīng)肝木喜調(diào)達(dá)而惡抑郁的生理特性，使肝木不被遏制，柔肝疏肝之意也在于平降上逆之肝陽[3]。

1.2 痰濕痰熱

《素問·生氣通天論》曰：“因與濕，首如裹?！崩顤|垣《東垣十書》將頭痛分為外感頭痛與內(nèi)傷頭痛，根據(jù)癥狀和病機(jī)不同而有傷寒頭痛、濕熱頭痛、偏頭痛、真頭痛、氣虛頭痛、血虛頭痛、氣血俱虛頭痛、厥逆頭痛等，并補(bǔ)充太陰頭痛和少陰頭痛?！兜は姆āゎ^?！分袆t強(qiáng)調(diào)“無痰不在眩。”《醫(yī)學(xué)正傳·眩運(yùn)》言：“大抵人肥白而作眩者，治宜清痰降火為先?！薄疤庮^痛，心有痰，體重或腹?jié)M，脈沉緩，以蒼術(shù)、半夏、南星為主?！毕壬Y(jié)合現(xiàn)代人的飲食生活習(xí)慣，平素往往飲食不節(jié)，嗜酒太過，或者過食辛辣肥甘，脾氣失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，阻遏清陽，上蒙清竅而為；痰濁濕郁日久化熱，壅遏與中，痰熱上擾，阻遏清竅，發(fā)為頭痛。痰濕痰熱型頭痛的主要臨床表現(xiàn)為：頭痛昏蒙，或頭重如裹，伴胸脘滿悶，納呆嘔惡，舌苔白膩，脈滑或弦滑；痰熱之象明顯可伴心煩失眠，口苦，舌質(zhì)偏紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。先生擅長(zhǎng)應(yīng)用半夏白術(shù)天麻湯加減，半夏白術(shù)天麻湯出之《醫(yī)學(xué)心悟》本方為治風(fēng)痰頭痛之常用方。方中半夏燥濕化痰，降逆止嘔；天麻平肝息風(fēng)。李杲《脾胃論》中說：“足太陰痰厥頭痛，非半夏不能療，眼黑頭眩，風(fēng)虛內(nèi)作，非天麻不能除?！?以白術(shù)為臣，健脾燥濕，與半夏、天麻配伍，祛濕化痰，止眩痛之功蓋佳；佐以茯苓健脾滲濕，與白術(shù)相伍，尤能治生痰之本；橘紅理氣化痰，以使氣順則痰消；佐以甘草調(diào)藥和中。本方為二陳湯演化而來。先生應(yīng)用本方時(shí)，重在臨床加減。患者癥狀見明顯惡心、黏痰、咽中如有物阻、多疑多慮、易于精神緊張、情感豐富，當(dāng)重用姜半夏，并加用姜厚樸；如患者癥狀表現(xiàn)為水濕明顯之象，表現(xiàn)為頭曚頭重、大便溏薄、小便量少，當(dāng)重用茯苓、白術(shù)，同時(shí)加用豬苓、澤瀉用之；如痰熱之象明顯，當(dāng)合三瀉心湯用之。三瀉心湯出之張仲景圣書《傷寒論》，是寒熱并用、苦辛通降之法肇始，先生尤擅長(zhǎng)用此法，曰：“濕熱之邪，非辛不通，非苦不降?！毕壬J(rèn)為“苦辛之法，專主通降，”“通者，通其陽以祛其濁；降者，降其陰以泄氣熱?！薄坝ㄆ潢?，非辛不可；欲除其濕，舍苦不能。”“苦泄以平肝木之威，辛溫以和脾胃之氣?！睉?yīng)用苦辛之法，使?jié)癯裏釣a，氣機(jī)調(diào)暢，諸癥自消。

1.3 氣滯血瘀

《素問·舉痛篇》所說：“百病生于氣也。”就是對(duì)情志所傷影響氣機(jī)的調(diào)暢而言。《類證制裁》曰：“肝木性升散，不受遏郁，郁則經(jīng)氣逆。”如長(zhǎng)期精神緊張，焦躁不安，情志不遂，致使疏泄失司，氣機(jī)運(yùn)行不暢，從而出現(xiàn)肝經(jīng)氣郁，氣郁與精明之府，清空失其流暢之性，清竅滯塞而發(fā)作頭痛。《金匱要略》云：“東風(fēng)生于春，病在肝，俞在頸項(xiàng)，故春氣者，病在頭?！?中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，頭為“清陽之府，諸陽之會(huì)?！薄坝譃樗韬Ｋ冢迮K六腑及十二經(jīng)脈之氣血皆上于頭，故凡六淫之邪外襲，抑阻清陽或臟腑陰陽氣血失調(diào)，氣血逆亂，皆可致清竅被擾而發(fā)頭痛”。清代醫(yī)家王清任大倡瘀血之說?！夺t(yī)林改錯(cuò)·頭痛》論述血府逐瘀湯證時(shí)說：“查患者頭痛之無表證，無里證，無氣虛，無痰飲等證，忽犯忽好，百方無效，用此方一劑而愈。”先生根據(jù)多年臨床觀察，認(rèn)為氣滯血瘀型頭痛近十年來明顯增多?？旃?jié)奏的生活，明顯增大的工作壓力，外界環(huán)境的快速變化，大量的信息知識(shí)，導(dǎo)致人們心身嚴(yán)重超負(fù)荷，失去了對(duì)情緒的把控，常常情志不舒，肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，氣逆上沖，發(fā)為頭痛。同時(shí)，病情隨外界環(huán)境變化及自身的調(diào)適而時(shí)輕時(shí)重，時(shí)發(fā)時(shí)止，日久而顯病瘀之象，患者面色多灰暗，脈弦澀。氣滯血瘀型頭痛患者臨床主要表現(xiàn)為：頭痛部位固定或不定，可伴游走不定，時(shí)作時(shí)止，時(shí)輕時(shí)重，喜嘆氣，可伴心悸怔仲，失眠多夢(mèng)，唇、面、目黯黑，舌質(zhì)紫，邊有瘀斑，舌底血脈瘀滯，脈弦澀或細(xì)澀。先生擅長(zhǎng)用血府逐瘀湯加減。方中桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍、川芎活血祛瘀，生地涼血清熱，又可滋陰養(yǎng)血；牛膝活血祛瘀，通利血脈，功擅苦泄下降；柴胡疏肝、桔梗宣肺、枳殼行氣寬中，三藥共奏理氣之功；甘草調(diào)和諸藥。臨證血瘀之象明顯者，加用全蝎、蜈蚣、地龍、僵蠶等蟲類藥，以祛瘀通絡(luò)，解痙定痛。

2 治療病例舉偶

患者張某某，女性，68歲，2012年03月初診，因反復(fù)頭痛二十余年，常一月發(fā)作數(shù)次，每次持續(xù)2-3日，以脹痛為主，部位不定，伴胸脅苦滿，失眠，形體消瘦，胃納可，二便調(diào)，舌質(zhì)暗，脈細(xì)澀。曾去多家醫(yī)院診治，查頭顱CT及頭顱MRI均正常，予以補(bǔ)液活血通絡(luò)及口服西比靈、天舒膠囊治療，效不佳。先生診斷頭痛，氣滯血瘀。分析患者平素思慮過度，肝氣郁滯，清陽不升，發(fā)為頭痛，日久見氣滯血瘀之象。治以理氣活血痛絡(luò)，用血府逐瘀湯原方：桃仁12g，紅花9g，當(dāng)歸9g，生地黃9g，川芎6g，赤芍6g，牛膝9g，桔梗6g， 柴胡3g，枳殼6g，甘草3g，服上方5劑，復(fù)診：患者述頭腦清新，頭痛基本消除，原方再服3劑。隨訪一年余，未有頭痛發(fā)作。

小結(jié)

先生熟讀歷代名家名著，喜歡研究古今醫(yī)案，具有扎實(shí)的中醫(yī)理論功底，臨證時(shí)不拘泥于古訓(xùn)，同時(shí)擅長(zhǎng)用生物醫(yī)學(xué)模式總結(jié)病情，尋找規(guī)律。肌緊張性頭痛作為臨床常見病，西醫(yī)治療往往療效差，療程長(zhǎng)，很多患者因長(zhǎng)期服藥導(dǎo)致藥物相關(guān)性頭痛。先生根據(jù)該類患者頭痛的不同表現(xiàn)，總結(jié)出肝風(fēng)肝火，痰濕痰熱，氣滯血瘀三大類病因病機(jī)，同時(shí)根據(jù)臨床應(yīng)用體會(huì)，總結(jié)出三大類方，療效確切，值得推廣。

[1]賈建平，陳生弟，崔麗英，王偉.神經(jīng)病學(xué)第7版[M].人民衛(wèi)生出版社，2013:165-166.

[2]俞悅，過偉峰.從肝論治緊張性頭痛 [J].吉林中醫(yī)藥，2015，4（36）：337-338.

[3]劉亞明.方劑學(xué) [M].科技出版社，2004:165-166.