黃道花

黃道花:女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長

我院自2012 年開展了超聲引導(dǎo)下結(jié)合改良塞丁格穿刺技術(shù)(MST)行經(jīng)外周中心靜脈置管術(shù)(PICC)，有效地提高了置管成功率，降低了穿刺部位滲血、機(jī)械性靜脈炎等并發(fā)癥，并且在一定程度上改善患者手臂舒適度［1］，提高了患者生活質(zhì)量和滿意度。PICC 置管引起的周圍神經(jīng)損傷較少見，我院發(fā)生1 例經(jīng)肱靜脈PICC 置管術(shù)中引起患者手臂及手指麻木、觸電感的周圍神經(jīng)損傷，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 病例介紹

患者男，62 歲，因膽總管中分化腺癌切除術(shù)后于2014 年6 月23 日入我院，完善相關(guān)檢查于25 日行GEMOX 方案(吉西他濱+奧沙利鉑)化療。遵醫(yī)囑行PICC 置管術(shù)，采用Site Rite 5TM 超聲導(dǎo)引系統(tǒng)(置管專用血管超聲儀)，塞丁格微插管鞘套件，導(dǎo)針器，三向瓣膜4F PICC 導(dǎo)管。用血管超聲儀在患者右側(cè)肢體肘窩上部位探查可以置管的靜脈，超聲儀顯示其肘窩上4 cm 處貴要靜脈直徑在4 mm 左右，按MST 準(zhǔn)備后，在超聲探頭上涂藕合劑，并為超聲探頭和電纜套上無菌袖套，使用松緊帶固定套袖，固定時(shí)需保持探頭與無菌袖套平整無皺褶無氣泡，以免影響成像;將無菌藕合劑涂于皮膚標(biāo)記處，將導(dǎo)針器套上探頭的卡槽，左手持探頭垂直于預(yù)置管處，即貴要靜脈處，其深度在皮下約1.0 cm，并使其顯像于超聲儀屏幕上中心的圓點(diǎn)，操作者雙眼看著顯示屏圖像，右手施壓緩慢進(jìn)針穿刺，當(dāng)在顯示屏上看見血管橫切面頂部有被外力壓迫略為變形之后又恢復(fù)原狀的動(dòng)態(tài)畫面，就是穿刺針尖刺破血管進(jìn)入血管的圖像，見到回血從穿刺針尾部溢出，停止進(jìn)針并保持穿刺針位置，小心地移開探頭，囑患者松拳，協(xié)助者松止血帶，將導(dǎo)絲沿穿刺針?biāo)腿?，送? cm 處發(fā)現(xiàn)送導(dǎo)絲有困難，調(diào)整各種穿刺針的深度、角度和體位仍無法繼續(xù)送入，予拔除穿刺針和導(dǎo)絲。然后繼續(xù)尋找靜脈，超聲儀顯示肱靜脈的深度1.0 cm，再次緩慢進(jìn)針，當(dāng)穿刺針剛進(jìn)入肱靜脈一瞬間，突然患者大叫疼痛，訴置管側(cè)肢體有觸電感，手指尖麻木，操作者暫停操作，但見回血通暢，接著輕放導(dǎo)絲，患者仍訴麻木疼痛，立即拔除穿刺針，患者癥狀立即消失，立即向患者講解其原因，予心理護(hù)理，告知患者可能由于穿刺過深而影響血管周圍神經(jīng)或穿過靜脈瓣刺激瓣膜神經(jīng)而導(dǎo)致。讓患者休息片刻后，再次探查血管，超聲儀顯示頭靜脈的深度1.0 cm，再次緩慢進(jìn)針，超聲儀顯示針尖進(jìn)入頭靜脈，回血通暢，送管順利，置管過程順利無不適主訴，X 線定位為導(dǎo)管尖端位置于后肋第3 肋間處。置管術(shù)后第2 天，患者訴置管側(cè)肢體疼痛，伴手臂及手指麻木感、觸電感，護(hù)士現(xiàn)場評估，肢體不能抬高、肌力評估2 級，采用面部表情行疼痛評分為8 分。遵醫(yī)囑行肌電圖檢查，評估神經(jīng)傳導(dǎo)功能，檢查結(jié)果顯示，右正中神經(jīng)、尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)末端潛伏期、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，右側(cè)伸指總肌安靜時(shí)未見自發(fā)電位，小力收縮運(yùn)動(dòng)單位時(shí)限正常，大力收縮患者欠配合，右上肢未見神經(jīng)源性及肌源性損傷，請神經(jīng)內(nèi)科急會(huì)診，經(jīng)診斷為周圍神經(jīng)損傷，建議靜脈或口服營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，必要時(shí)行肌電圖復(fù)查。1 周后患者疼痛評分0分，肌力評估2 級，仍有麻木感、觸電感;2 周后麻木和觸電感較前好轉(zhuǎn)，肌力評估3 級;3 周后麻木和觸電感消失，肌力評估3 級;4 周后患者外周神經(jīng)損傷癥狀全部消失，肌力評估5 級。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 關(guān)注患者心理狀態(tài)，充分與家屬溝通解釋，告知患者及家屬手臂及手指麻木是暫時(shí)的，隨著時(shí)間的推移，不適癥狀會(huì)慢慢緩解。同時(shí)考慮穿刺針連續(xù)2 次觸碰到血管，立即予兵兵貼冷敷，24 h 后予熱水袋熱敷，緩解局部淤青癥狀。

2.2 生活護(hù)理 考慮患者使用奧沙利鉑化療藥，此類藥物會(huì)引起神經(jīng)末梢的毒性，如手指麻木觸電感等，本品的毒性和寒冷有關(guān)，應(yīng)注意保暖，用藥期間避免接觸冷的物品［2］。為了更好地防止并發(fā)癥的發(fā)生，減輕周圍神經(jīng)損傷，立即給予患者佩帶棉手套，床護(hù)欄使用床護(hù)罩，避免接觸冷水;飲食上囑患者多吃新鮮蔬菜和水果，以補(bǔ)充多種維生素，促進(jìn)受損神經(jīng)的恢復(fù)。2.3 藥物護(hù)理 遵醫(yī)囑予多種B 族維生素營養(yǎng)神經(jīng)治療，如甲鈷胺片0.5 mg、復(fù)合維生素B 片，每天3 次，口服。

2.4 疼痛護(hù)理 及時(shí)做到疼痛評分，遵醫(yī)囑予中成藥腫痛安膠囊，其主要成分有三七、天麻、僵蠶、白附子(制)、防風(fēng)、羌活、天南星(制)、白芷，功能主治:袪風(fēng)化痰，行瘀散結(jié)，消腫定痛，用法:用鹽水清潔創(chuàng)面，將膠囊內(nèi)的藥粉撒在患處，或用香油調(diào)敷，每天2 次外敷。

2.5 病情觀察 密切觀察患者皮膚的溫度、顏色、上臂圍周徑、手指麻木感等，班班做好交接，協(xié)助患者行肢體功能鍛煉，如握拳、放拳、旋腕等活動(dòng)。

3 討 論

目前PICC 在臨床開展十分廣泛，尤其對于需要長期輸注刺激性化療藥物的腫瘤患者，PICC 避免反復(fù)穿刺引起的血管損傷，提高患者用藥舒適度，保證治療順利進(jìn)行，提高患者生存質(zhì)量具有重要意義［3］。但在置管前必須做好血管的選擇及準(zhǔn)備工作，首先，在置管前采用血管超聲儀探查至少兩處血管，分別做好標(biāo)識，量好兩條置管長度，這樣在遇到1 條通路不順利時(shí)，改用另一條血管置管時(shí)能提供較準(zhǔn)確的置管長度。其二，要充分做好血管評估，仔細(xì)觀察血管周圍的結(jié)構(gòu)，盡量避免在動(dòng)靜脈伴行處穿刺，尤其是動(dòng)脈躺臥在靜脈上方時(shí);避開與神經(jīng)伴行處，以免損傷神經(jīng)組織［4］。其三，要注意在同側(cè)肢體穿刺最多不要超過3 針，盡量避免穿刺肱靜脈，因周圍神經(jīng)分布比較密集，易引起周圍神經(jīng)損傷。同時(shí)在置管過程中如患者訴手臂及手指麻木、疼痛，有觸電感等癥狀時(shí)，應(yīng)立即拔除穿刺針，降低周圍神經(jīng)損傷的程度。

增強(qiáng)對Site Rite 5TM 超聲導(dǎo)引系統(tǒng)的操作辯識能力，如儀器特征、靜脈超聲觀察的內(nèi)容等，同時(shí)也鞏固基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識，特別是上肢血管相關(guān)解剖知識［5］，神經(jīng)的縱斷面聲像圖呈束條狀高或中等回聲，內(nèi)含多數(shù)平行的線狀低回聲。神經(jīng)的橫斷面呈圓形、卵圓形或結(jié)節(jié)狀高回聲，內(nèi)部分布細(xì)點(diǎn)狀低回聲，呈蜂窩狀［6］。及時(shí)修改我院PICC 知情同意書，在穿刺時(shí)或穿刺后可能會(huì)出現(xiàn)以下并發(fā)癥一欄中新增周圍神經(jīng)損傷，同時(shí)將此案例在靜脈治療質(zhì)控會(huì)上分享，讓其他護(hù)士能起到預(yù)警作用，避免相同并發(fā)癥的再次發(fā)生，為患者提供更科學(xué)、安全、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。

［1］ 張曉菊，陸箴琦，戴宏琴，等.超聲導(dǎo)引結(jié)合改良塞丁格技術(shù)行上臂PICC 置入與盲穿置管的比較［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46(1):42-45.

［2］ 陳湘玉，李國宏.護(hù)士安全用藥手冊［M］.南京:東南大學(xué)出版社，2012:278.

［3］ 王 璇.超聲引導(dǎo)下改良Seldinger 技術(shù)行PICC 置管與傳統(tǒng)穿刺置管應(yīng)用效果比較［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，11(25):50-53.

［4］ 沈 煜，路紅玲.超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)肘上PICC 置管的護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2011，18(5B):63-66.

［5］ 毛靜玉，薛 嵋.肱靜脈置管中患者手臂及手指麻木1 例原因分析［J］.上海護(hù)理，2013，13(3):86-86.

［6］ 周永昌，郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)［M］.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2007:580-983.