安瓊輝，劉蜻蜻

（大理學(xué)院附屬醫(yī)院，云南大理 671000）

房間隔缺損（Atrial Septal Defect，ASD）在先天性心臟病中的發(fā)病率在18%左右，屬于較常見的先心病。根據(jù)ASD的解剖及臨床特點(diǎn)主要分為3種類型，即繼發(fā)孔型、原發(fā)孔型和靜脈竇型，而后兩種類型的房間隔缺損目前仍首選外科治療。繼發(fā)孔型ASD的治療方式從最初的外科開胸補(bǔ)片修補(bǔ)到微創(chuàng)外科修補(bǔ)，直至今天的經(jīng)皮ASD封堵術(shù)，憑借其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性好、成功率高等優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)成為繼發(fā)孔ASD治療的主流術(shù)式〔1〕。本研究通過經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）檢查來評價(jià)40例經(jīng)皮ASD封堵術(shù)患者術(shù)前缺損口大小、分流量多少、心臟大小、肺動脈壓情況及術(shù)后有無殘余分流、心臟大小和肺動脈壓改善情況，探討超聲心動圖在房間隔缺損封堵術(shù)中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年10月至2013年10月在我院施行經(jīng)皮ASD封堵術(shù)的患者40例，其中男12例，女28例，年齡5～66歲。

手術(shù)患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①40例患者均為第二孔型ASD，其中1例為兩孔型ASD，兩孔間距為5 mm。②年齡均在5歲以上。③無需要外科手術(shù)修復(fù)的心臟畸形。④缺損殘端距離心房頂部、上下腔靜脈、冠狀靜脈竇及右上肺靜脈5 mm以上。⑤缺損口直徑在4～36 mm之間，房間隔總長度＞缺損口直徑的1/3方納入ASD封堵病例適應(yīng)證〔2〕。⑥40例中，術(shù)前29例合并肺動脈高壓，其中輕度者15例（30～50 mmHg）（1 mmHg=0.133 3 kPa），中度者10例（50～70 mmHg），重度者4例（70 mmHg以上）；34例伴有右心擴(kuò)大及主肺動脈增寬，6例心臟大小正常。

1.2 儀器和方法 采用美國飛利浦公司生產(chǎn)的HD11超聲診斷儀，探頭頻率為2～4 MHz。所有患者均于術(shù)前1～3 d，術(shù)中、術(shù)后3 d、1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月進(jìn)行TTE探查，以評估術(shù)前缺損口大小、分流量多少、心臟大小及肺動脈壓，術(shù)后有無殘余分流、封堵器周圍有無異常及心臟大小和肺動脈壓改善情況。

2 結(jié)果

40例患者均一次性放傘成功，術(shù)后復(fù)查無殘余分流，38例患者術(shù)后恢復(fù)良好，無不良并發(fā)癥。l例患者術(shù)后第3天復(fù)查發(fā)現(xiàn)存在動脈導(dǎo)管未閉。所有患者封堵器位置正常，無移位及變形，1例42歲女性患者，術(shù)后6月復(fù)查右心仍較大，但術(shù)后1月、術(shù)后3月、術(shù)后6月復(fù)查呈逐漸縮小趨勢，肺動脈瓣、三尖瓣反流由大量反流逐漸減少至中量反流，肺動脈壓雖有不同程度降低，但仍屬于重度肺動脈高壓。

3 討論

ASD是最常見的左向右分流型先天性心臟病之一，其對心臟造成的影響將隨著年齡的增長而日益凸顯〔3〕。經(jīng)導(dǎo)管ASD封堵術(shù)不需要在體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)，無需開胸、手術(shù)基本無創(chuàng)口，且所需手術(shù)時(shí)間遠(yuǎn)比外科開胸手術(shù)耗時(shí)短、術(shù)后并發(fā)癥較少，現(xiàn)已成為臨床治療繼發(fā)孔型ASD主要手段〔4〕。

患者的術(shù)前超聲能準(zhǔn)確確定缺損口大小、殘端多少，將大大提高手術(shù)成功率，同時(shí)也大大降低了術(shù)中、術(shù)后可能造成的封堵器脫落、殘余分流以及二尖瓣反流量加大、上下腔靜脈及肺靜脈回流不暢等并發(fā)癥的發(fā)生率。缺損口估測偏大、偏小將直接影響封堵器傘的選擇及封堵效果。如缺損殘端過短則不易被夾穩(wěn)，極易引起封堵器脫落，甚至影響二尖瓣功能〔5〕。有研究〔6〕顯示大動脈殘端邊為0，不影響手術(shù)效果，本研究中就有6例患者屬于此類，術(shù)后隨訪封堵效果甚好。因此術(shù)前超聲正確判定ASD的最大直徑、缺損殘端長短，對能否順利封堵成功相當(dāng)重要。

在準(zhǔn)確測量缺損口直徑的基礎(chǔ)上，選擇合適的封堵器也很重要。臨床工作中，TTE下顯示缺損周邊均為硬邊，選擇封堵器一般較ASD最大徑成人加 4～6 mm，兒童加 2～4 mm，若TTE顯示ASD周邊為軟邊，則在TEE下測量ASD最大直徑基礎(chǔ)上再加上4～6 mm選擇最合適的封堵器。有研究表明〔7〕，TTE和TEE檢測ASD最大徑在30 mm以上者，封堵器可加到8～10 mm。對于伴有右心增大，或ASD邊緣較短者，封堵器的型號還應(yīng)偏大些。術(shù)中無需為了追求完全封堵而過分加大封堵傘直徑，從而影響封堵傘的內(nèi)皮化，增加血栓、感染性心內(nèi)膜炎和傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率〔8〕。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道兩孔ASD，除篩孔狀A(yù)SD外，其他兩孔或兩孔以上繼發(fā)孔ASD均可考慮介入封堵，兩孔間距＞7 mm考慮植入2枚ASD封堵傘〔9-10〕，本研究中1例因兩孔缺損間距僅有5 mm，且缺損口徑較小，用1枚封堵器即將兩缺損口封堵成功，且術(shù)后跟蹤隨訪恢復(fù)效果佳。

術(shù)中經(jīng)胸骨旁大動脈短軸及心尖四腔或劍突下兩腔心切面觀察封堵器是否夾住ASD的殘端，重點(diǎn)觀察左右心房傘是否呈“v”字型夾住主動脈根部。在術(shù)者推拉封堵傘的過程中觀察有無殘余分流。封堵術(shù)后重點(diǎn)觀察封堵器位置是否與房間隔在同一水平面，有無殘余分流，是否影響左右心房、主動脈瓣、二尖瓣功能。

本次研究40例中，術(shù)后復(fù)查38例治療效果顯著（術(shù)后6月肺動脈壓均正常，心臟亦不大），但是其中1例患者術(shù)后第3天復(fù)查發(fā)現(xiàn)術(shù)前漏診動脈導(dǎo)管未閉，一方面考慮為檢查疏忽，未常規(guī)行胸骨上窩切面檢查以準(zhǔn)確排外動脈導(dǎo)管未閉，另一方面可能是由于患者術(shù)前肺動脈壓較高，導(dǎo)致以左向右分流為主的動脈導(dǎo)管未閉血流速度不甚典型而導(dǎo)致漏診。另外1例患者，術(shù)后6月復(fù)查，右心仍較大，但術(shù)后1月、術(shù)后3月、術(shù)后6月復(fù)查呈逐漸縮小趨勢，肺動脈瓣、三尖瓣反流由中—大量反流逐漸減少至中量反流，肺動脈壓仍為重度肺動脈高壓。針對此種恢復(fù)情況，考慮為患者術(shù)前肺動脈過高，且術(shù)前肺動脈瓣、三尖瓣反流量過大致使術(shù)后右心恢復(fù)不甚良好。因此，術(shù)前評估時(shí)，對一部分肺動脈壓過高患者是否行經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)治療還有待商榷。

綜上所述，超聲心動圖在房間隔缺損封堵治療中以其能準(zhǔn)確評估缺損口大小、指導(dǎo)封堵器的選擇、實(shí)時(shí)引導(dǎo)封堵器準(zhǔn)確植入及了解患者術(shù)后恢復(fù)情況等優(yōu)點(diǎn)，已成為房間隔缺損封堵手術(shù)必不可少的監(jiān)測手段。

〔1〕張曉紅，陳穎，朱丹茹，等.超聲心動圖評價(jià)房間隔缺損封堵術(shù)后左、右心形態(tài)及功能的改變〔J〕.中國實(shí)用醫(yī)刊，2013，40（18）:16-18.

〔2〕劉茹，厲志紅，張毅剛，等.超聲心動圖在房間隔缺損封堵術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值〔J〕.中國醫(yī)藥指南，2010，8（19）:79-80.

〔3〕Mcmahon C J，F(xiàn)eltes T F，F(xiàn)raley J K，et al.Natural history of growth of secundum atrialseptal defects and implications for transcatheler closure〔J〕.Heart，2002，87（3）：256-259.

〔4〕Veldtman G R，Razack V，Siu S，et al.Right ventricular form and function after percutaneous atrial septal defect device closure〔J〕.J Am Coll Cardiol，2001，37（8）：2108-2113.

〔5〕韓華，王艷春，劉麗華.彩色多普勒超聲心動圖對先天性心臟病封堵術(shù)的療效評價(jià)〔J〕.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2005，21（4）：277-279.

〔6〕李貴雙，張遠(yuǎn)，由信安.經(jīng)胸超聲心動圖測值對選擇ASD封堵器型號的價(jià)值〔J〕.中華超聲影像學(xué)雜志，2007，16（8）：663-665.

〔7〕朱鮮陽.常見先天性心臟病介入治療操作手冊〔M〕.沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2011：35-37.

〔8〕Tillman T，Mulingtapang R，Sullebarger J T.Approach to percutaneous closure inpatients with multiple atrial septal defects〔J〕.Invasive Cardiol，2008，20（5）：167-170.

〔9〕孫澤琳，謝啟應(yīng)，楊天侖，等.經(jīng)胸超聲指導(dǎo)房間隔瘤并繼發(fā)孔型房間隔缺損的介入封堵〔J〕.中南大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2008，33（8）：755-759.

〔10〕Butera G，Romagnoli E，Saliba Z，et al.Pereutaneous closure of multiple defects of the atrial septum：procedural results and long-term follow·up〔J〕.Catheter Cardiovasc Interv，2010，76（1）：121-128.