徐 穎，呂高友，張沈潔

糖尿病是由遺傳和環(huán)境等復(fù)合病因共同作用的，以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和(或)作用缺陷所引起。骨質(zhì)疏松(OP)是指一種以骨量減少、骨組織微結(jié)構(gòu)破壞為特征，導(dǎo)致骨脆性增加和易于發(fā)生骨折的代謝性骨病，容易導(dǎo)致老年人群生活質(zhì)量下降，增加病死率，其發(fā)病機制尚未完全明確，是近年來醫(yī)學(xué)界研究的熱點。隨著經(jīng)濟的迅速發(fā)展、人們飲食習(xí)慣的改變和身體活動減少，糖尿病的發(fā)病率不斷上升。糖尿病本身不一定造成危害，但長期血糖增高，大血管、微血管受損并危及心、腦、腎、周圍神經(jīng)、眼睛、足等各種器官，可導(dǎo)致多種并發(fā)癥。糖尿病性骨質(zhì)疏松為常見的并發(fā)癥之一。目前觀點認(rèn)為1 型糖尿病可以導(dǎo)致骨質(zhì)疏松［1］，2 型糖尿病骨量受多種因素影響，可表現(xiàn)為減少、增加或者正常，國內(nèi)外的研究結(jié)果不盡相同。但已經(jīng)有多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，2 型糖尿病也常合并骨量減少和骨質(zhì)疏松［2-6］。本次研究應(yīng)用雙能X 線骨密度儀對162 例2 型糖尿病患者的骨密度值進行檢測，同時測定相關(guān)指標(biāo)，以探討2 型糖尿病合并骨質(zhì)疏松的可能的相關(guān)危險因素，以更好的早期預(yù)防、診斷、治療，造?；颊?。

1 資料與方法

1.1 資料 收集2013年3月－2014年3月在我院內(nèi)分泌科住院確診為2 型糖尿病的162 例患者，年齡45～73 歲，其中男87 例，女75 例。入選標(biāo)準(zhǔn):采用國際通用的WHO 糖尿病專家委員會(1999年)提出的糖尿病診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)確診為2型糖尿病:糖尿病癥狀加隨機血糖≥11.1 mmol/L 或空腹血糖≥7.0 mmol/L，或OGTT 2 h 血糖≥11.1 mmol/L;癥狀不典型者，需另1 d 再測一次予以證實。排除1 型糖尿病、妊娠糖尿病及其他特殊類型糖尿病;排除可導(dǎo)致繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的疾病如甲狀旁腺功能亢進癥、庫欣綜合征、性腺功能減退癥、腎臟疾病、結(jié)締組織病等，無長期臥床、制動史，無應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、肝素、抗驚厥藥、維生素D 等影響骨代謝藥物史。使用雙能X 線骨密度儀進行骨密度測定，測定股骨頸、大轉(zhuǎn)子和Ward’s 區(qū)的骨密度值，取三者平均值，單位為g/cm2。根據(jù)1994年世界衛(wèi)生組織規(guī)定的骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者骨密度低于同性別峰值骨密度均值的2.5 個標(biāo)準(zhǔn)差診斷為骨質(zhì)疏松，將收集資料分為2 組:骨質(zhì)疏松組(OP 組)77 例和非骨質(zhì)疏松組(NOP 組)85 例。

1.2 方法 認(rèn)真測量、統(tǒng)計患者的姓名、年齡、性別、糖尿病病程、身高、體重等資料;用全自動生化分析儀測定空腹血糖、血鈣、血磷數(shù)值，用放免法測定空腹胰島素，用免疫熒光法測定糖化血紅蛋白。計算體重指數(shù)(BMI):BMI =體重(kg)/身高2(m)2。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)通過SPSS15.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料的比較用±s 表示，均進行正態(tài)分布檢驗，2 組間比較采用t 檢驗法，相關(guān)分析應(yīng)用多因素邏輯回歸分析法，P＜0.05 具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 各年齡組不同性別OP 患者骨密度檢測結(jié)果 162 例2型糖尿病患者中，骨質(zhì)疏松組有77 例，患病率為47.5%，其中男27 例，女50 例，年齡(67.25 ±9.85)歲;非骨質(zhì)疏松組有85例，其中男60 例，女25 例，年齡(61.39 ±10.23)歲。男性患病率為31.0%，女性患病率為66.7%。見表1。

2.2 2組各檢測指標(biāo)比較 骨質(zhì)疏松組的平均年齡、病程明顯長于非骨質(zhì)疏松組，空腹胰島素水平、骨密度值、體重指數(shù)明顯低于非骨質(zhì)疏松組，糖化血紅蛋白水平明顯高于非骨質(zhì)疏松組，差異均有顯著性(P＜0.05)，其他指標(biāo)比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 2 組各檢測指標(biāo)比較(±s)

表2 2 組各檢測指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù)空腹血糖(mmol/L)空腹胰島素(μIU/L)血鈣(mmol/L)血磷(mmol/L)病程(年)年齡(歲)體重指數(shù)(kg/m2)糖化血紅蛋白(%)骨密度(g/cm2)NOP 組 857.15±2.3817.18±4.352.15±0.221.07±0.287.51±5.1361.39±10.23 24.39±2.387.58±2.05 0.87±0.56 OP 組777.58±1.3512.02±6.342.09±0.181.05±0.199.39±4.8567.25±9.8521.37±3.238.43±2.300.58±0.51 t 值－1.3956.0881.8880.528－2.390－3.7066.817－2.4873.434 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.0 5＜0.05

2.3 2 型糖尿病患者骨密度與相關(guān)因素的分析 以空腹血糖、空腹胰島素、血鈣、血磷、病程、年齡、體重指數(shù)、糖化血紅蛋白為自變量進行多因素邏輯回歸分析，顯示2 型糖尿病患者的骨密度與年齡、糖尿病病程、體重指數(shù)相關(guān)。見表3。

表3 多因素邏輯回歸分析

3 討論

骨質(zhì)疏松按病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性骨質(zhì)疏松可分為Ⅰ型及Ⅱ型，前者發(fā)生于絕經(jīng)后女性，后者見于老年人。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松常與內(nèi)分泌代謝疾病相關(guān)，如甲亢、甲旁亢、庫欣綜合征、性腺功能減退癥、1 型糖尿病等。骨質(zhì)疏松為常見的糖尿病并發(fā)癥。據(jù)Liu EY 等［7］報道，1 型糖尿病患者骨量減少和骨質(zhì)疏松發(fā)病率可達48%～72%，2 型糖尿病也常合并骨質(zhì)疏松［4-6］。近年來，隨著生活水平的提高，糖尿病患病率逐年上升，合并骨質(zhì)疏松者也隨之增加。骨質(zhì)疏松癥輕者可無明顯癥狀，僅在X 線或骨密度測定時發(fā)現(xiàn)異常，較重者可出現(xiàn)腰背疼痛、乏力、骨痛等癥狀，當(dāng)骨組織或鈣流失過多時常會因摔倒、創(chuàng)傷、擠壓甚至輕微活動時導(dǎo)致病理性骨折發(fā)生，致殘致死率高。研究糖尿病合并骨質(zhì)疏松的危險因素，有助于早期預(yù)防、診斷和治療，以便采取干預(yù)措施，改善患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量。

2 型糖尿病容易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥可能的機制有:(1)長期高血糖:長期高血糖通過多種方式影響骨代謝。高血糖會引起滲透性利尿，尿鈣、磷的排泄量增加，腎小管對鈣、磷、鎂的重吸收減少，血鈣、血磷降低，誘發(fā)甲狀旁腺功能亢進，溶骨作用加強，骨密度下降。(2)糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)增加:長期高血糖引起體內(nèi)多種物質(zhì)的自由氨基與葡萄糖的醛基或酮基發(fā)生糖基化反應(yīng)，形成AGEs。Schwartz AV 研究表明［8］，骨膠原中AGEs 濃度增高，可改變膠原的物理活性，抑制成骨細(xì)胞表型的表達，增加骨吸收，從而降低骨強度。同時AGEs 可作用于多種細(xì)胞如破骨細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞表面的AGEs 受體，促進單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生白細(xì)胞介素1(IL-1)、白細(xì)胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)等與骨吸收有關(guān)的細(xì)胞因子，提高破骨細(xì)胞活性，加速骨吸收。(3)胰島素不足:首先，胰島素能通過胰島素受體直接刺激成骨細(xì)胞，導(dǎo)致骨膠原的合成及分泌骨基質(zhì)，胰島素減少或作用不足可導(dǎo)致骨膠原合成減少，成骨細(xì)胞作用不足或數(shù)目減少，骨礦物質(zhì)丟失;其次，胰島素可興奮25-羥化酶，與甲狀旁腺激素(PTH)協(xié)同，調(diào)節(jié)α2 羥化酶活性，抑制環(huán)磷酸腺苷(cAMP)合成，而cAMP 可刺激骨吸收，當(dāng)胰島素缺乏時，可導(dǎo)致cAMP 合成增加，從而導(dǎo)致骨吸收增強;再次，胰島素不足可抑制成骨細(xì)胞合成骨鈣素(BGP)，其減少可導(dǎo)致骨礦化速度減慢，骨吸收相對加速，引起骨質(zhì)疏松?？傊?，胰島素不足通過多種途徑導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的發(fā)生［9-10］。(4)胰島素樣生長因子(IGF)減少:IGF 與受體結(jié)合可促進成骨細(xì)胞的復(fù)制及骨膠原的合成，同時調(diào)節(jié)骨吸收，抑制骨膠原降解。高血糖可抑制IGF 合成和釋放，從而對骨代謝產(chǎn)生影響。(5)低體重指數(shù):有多項臨床研究表明，糖尿病患者體重指數(shù)與骨密度呈負(fù)相關(guān)［11-12］。體重指數(shù)較高時，骨骼所承受的機械負(fù)荷也隨之增加，骨骼應(yīng)力增加，從而刺激骨形成，減少骨吸收，延緩骨質(zhì)疏松的發(fā)生。有些2 型糖尿病患者表現(xiàn)為骨密度增加，胰島素抵抗和肥胖是與之相關(guān)的。有外國學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)［13］，新診斷的2 型糖尿病患者前臂及股骨頸骨密度增高，與胰島素抵抗呈正相關(guān)。肥胖者外周組織中的芳香化酶活性較高，導(dǎo)致睪酮向雌二醇轉(zhuǎn)化及雄烯二酮向雌酮轉(zhuǎn)化較多，雌激素可刺激成骨細(xì)胞分泌胰島素樣生長因子，進而增加骨基質(zhì)的合成，增加骨密度。另外，肥胖者常伴有性激素結(jié)合球蛋白減少，使血漿中游離雌激素及睪酮增多，有助于防止骨質(zhì)丟失，增加骨密度。(6)糖尿病慢性并發(fā)癥:長期血糖控制不佳可導(dǎo)致多種慢性并發(fā)癥，如微血管病變、大血管病變、視網(wǎng)膜病變、外周神經(jīng)病變等。糖尿病腎病患者可激發(fā)甲狀旁腺激素亢進，1α-羥化酶活性降低，1，25-(OH)2D3 合成減少，鈣吸收減少，骨礦化減少，引起骨質(zhì)疏松。微血管病變影響骨的血流分布，導(dǎo)致骨組織缺氧和供血不足，影響骨代謝。除此之外，糖尿病視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變也可通過多種途徑影響骨代謝。

本研究表明，高齡、糖尿病病程長、低體重指數(shù)都是2 型糖尿病合并骨質(zhì)疏松的危險因素。2 型糖尿病患者早期一般以胰島素抵抗為主，隨著病程的延長，胰島功能逐漸衰竭，胰島素分泌絕對不足，通過多種途徑對骨代謝產(chǎn)生影響，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的發(fā)生。另外，糖尿病慢性并發(fā)癥也隨病程延長而增加，進一步加重了骨的丟失，所以糖尿病病程越長，骨質(zhì)疏松的危險性越大。女性患者隨著年齡的增加，尤其在絕經(jīng)后，卵泡刺激素、黃體生成素明顯升高，而雌二醇顯著降低，可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的發(fā)生率增加，本次研究也顯示女性患者患病率高于男性。

通過本研究，我們建議所有2 型糖尿病患者，特別是女性、高齡、低體重、病程長的患者應(yīng)注意早期檢測骨密度，合理膳食，注意鈣質(zhì)和維生素D 的補充，盡量降低骨質(zhì)疏松的風(fēng)險，對已經(jīng)發(fā)病的患者積極治療，減少骨質(zhì)疏松骨折的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，減少致殘率和死亡率。

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