李智光

靜脈用藥調(diào)配中心(pharmacy intravenous admixture service，PIVAS)是指醫(yī)療機構的藥學部門根據(jù)醫(yī)生處方或用藥醫(yī)囑，經(jīng)過藥師適宜的審方后，由藥學專業(yè)技術人員按照無菌操作的要求，在潔凈環(huán)境下對抗菌藥，全腸外營養(yǎng)液(TPN)，抗腫瘤藥，細胞毒性藥物等靜脈用藥物進行配置的場所。全腸外營養(yǎng)液(TPN)是將機體所需要的碳水化合物、脂肪乳、氨基酸、維生素、電解質(zhì)、微量元素和水等營養(yǎng)要素按比例混合在3 L 營養(yǎng)袋中，其以外周或中心靜脈插管輸入的方式直接輸入機體參與血循環(huán)，使不能正常進食或超高代謝及危重患者仍能維持一般營養(yǎng)狀態(tài)，幫助渡過危重病程，糾正負氮平衡，促進傷口愈合，提高抵抗力和存活率。隨著醫(yī)院靜脈藥物配置中心(PIVAS)的發(fā)展，TPN 的配制已成為PIVAS 的重要工作之一。但由于TPN 由多種成份組成，其相互結合的機會，也會因為患者的個體差異而大不一樣。需要我們根據(jù)患者實際病情的發(fā)展和變化來適時進行必要的調(diào)整。為了促進臨床合理用藥，規(guī)范和提高臨床上對于全腸外營養(yǎng)液(TPN)使用的安全性和有效性，我們對我院2014年1－12月份住院患者中營養(yǎng)液醫(yī)囑進行了收集整理，并對其進行了分析和總結，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 為我院2014年1月－12月靜配中心審方藥師所審核的全院營養(yǎng)液醫(yī)囑，(包括長囑與臨囑)。

1.2 方法 對醫(yī)囑進行登記和分類。并根據(jù)中國藥典(2010年版)，《靜脈藥物配置中心實用手冊》，《危重患者營養(yǎng)支持指導意見》(中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會2006年編)等資料，以及對相關文獻進行查閱與比較，對藥品的用藥劑量，藥物的相互作用，藥品的有效濃度等方面進行了統(tǒng)計，分析出其中不合理用藥部份，進行分類，統(tǒng)計，歸納和總結。

2 結果

2.1 各季度不合理醫(yī)囑情況 見表1。

表1 各季度營養(yǎng)液中不合理醫(yī)囑的例數(shù)與占不合理用藥總醫(yī)囑情況

2.2 不合理用藥表現(xiàn)

2.2.1 葡萄糖與脂肪乳比例不合理有29 例，占比43.28%。在TPN 處方設計中，葡萄糖與脂肪乳是非蛋白熱量的重要來源，推薦的供熱熱量:糖脂比一般為1:1，至3:1，通常為2:1［1］。臨床一般推薦葡萄糖與脂肪乳雙核供能，但我們發(fā)現(xiàn)還有僅脂肪乳單一供能的不合理用藥形式。若因患者為糖尿病人，可適當加入一定劑量的胰島素來平衡。而值得一提的是:葡萄糖的最終含量應保持在5%～25%之間為宜。若超50%，則可能存在破乳，凝聚的風險，這點一些醫(yī)生還霈引起足夠的重視。

2.2.2 熱氮比不當 有35 例，占比52.24%。氨基酸在能量供應充足時，可進入組織細胞，參與蛋白質(zhì)合成代謝時，獲正氮平衡。人體對氮的正常需要為0.12～0.16 g·kg－1·d－1，熱氮比值為418～836 kj:1g(100～200 kcal:1g)，一般情況下推薦627 kj:1g［2］。

2.2.3 加入其他治療性藥品 有43 例，占比64.18%。如婦科:胎盤多肽用于細胞免疫功能降低或失調(diào)引起的疾病、術后愈合、病毒性感染引起的疾病及各種原因所致的白細胞減少癥。胎盤多肽成分復雜，含氨基酸，活性肽，蛋白質(zhì)，脂質(zhì)脂肪酸，黏多醣體，維他命，礦物質(zhì)，核酸，酵素，肝細胞生長因子，神經(jīng)細胞生長因子，上皮組織生長因子，纖維芽細胞生長因子，類胰島素生長因子，提升免疫力生長因子等，同時加入TPN 中是否適宜還有待考證。

2.2.4 藥物濃度、用量過大 有16 例，占比23.88%。(1)藥物濃度過大:如醫(yī)囑:轉化糖電解質(zhì)500 ml、10%KCL30 ml、脂肪乳200 ml、50%GS250 ml、復方磷酸氫鉀4 ml、注射用丙氨酸谷氨酰胺10 g、胰島素6 U。根據(jù)相關規(guī)定，KCL 含量不能超3.4 g/L 限量，而轉化糖電解質(zhì)500 ml 中已含KCL 約合0.93 g，10%KCL30 ml 約合3 g，復方磷酸氫鉀4 ml 含鉀量約為0.87 g，三者相加為4.8 gKCI 當量。KCL4.8 g/984 ml，(折合4.88 g/L)＞KCL 含量不能超3.4 g/L 限量。(2)用量過大:例1:另有營養(yǎng)液醫(yī)囑，加入ATP 針2 ml* 10 支。已超出說明書每天最大限量2 ml 的10 倍。因考慮營養(yǎng)液輸注時間的延長，最后醫(yī)生改為2 支。例2:營養(yǎng)液中有些醫(yī)囑是一次性加入脂溶性維生素Ⅱ10 ml* 3 支的，已大大超過說明書中10 ml/每天的最大限量。

2.2.5 電解質(zhì)使用量不合要求 一般TPN 要求Na+＜100 mmol/L、K+＜50 mmol/L、Mg2+＜3.4 mmol/L、Ca2+＜1.7 mmol/L，即1 升液體中:最多只能夠加入10%NaCl 6 支，有5%GNS 時，最多只能加入1.5 支NaCl;1 升液體中:最多只能夠加入10%KCl 3.5 支、1 升液體中:最多只能夠加入25%Mg-SO43.5 支、1 升液體中:最多只能夠加入10%葡萄糖酸鈣半支(5 ml)［3］。

2.2.6 其它 如配伍禁忌有32 例，占比47.76%。藥物相互作用有37 例，占比55.22%。

3 討論

靜脈用藥調(diào)配中心的建立，為藥師參與臨床合理用藥提供了一個很好的平臺，藥師全程參與了從醫(yī)囑審核，到靜脈用藥物配置的所有操作環(huán)節(jié)。能做到及時有效地發(fā)現(xiàn)問題和解決問題，在促進合理用藥，降低用藥錯誤，減少資源浪費等方面發(fā)揮了重要的作用。密切加強了醫(yī)—藥—護的聯(lián)系［4］。而作為配靜配中心工作的一項重點內(nèi)容，全腸外營養(yǎng)液(TPN)的配置，由于對配置要求的多樣性，復雜性和個體差異等因素的存在，更需要我們審方藥師對各方面的藥學信息進行進一步的收集研究，特別是在藥物穩(wěn)定性，相溶性，相互作用等方面。因為TPN 處方中可含50 多種化學物質(zhì)，是一個熱力學不穩(wěn)定體系，配伍不當時，可導致乳劑及各成份物理和化學變化，給患者生命安全帶來危害。由于TPN 的配置工作專業(yè)技術性強，風險大，操作繁鎖，因此調(diào)配TPN 的生產(chǎn)管理和質(zhì)量監(jiān)測的規(guī)范就顯得十分重要。

在全腸外營養(yǎng)液(TPN)中，是否能根據(jù)患者不同的個體差異，或不同病情階段性的加入其他治療性的藥物，也一直是醫(yī)生和藥師議論的話題。全腸外營養(yǎng)液中，除了必須的某些營養(yǎng)物質(zhì)外(一般為7 大營養(yǎng)物質(zhì)如:糖類，脂肪，蛋白質(zhì)(氨基酸)，水，電解質(zhì)，微量元素，維生素)，在巳知藥物的相溶性，保證TPN 的穩(wěn)定性和藥物藥理活性的前題下，可將某些治療性藥物加入到TPN 中，如胰島素。但其他治療性藥物在TPN中的穩(wěn)定性和治療作用尚未獲得到廣泛的、一致性的認可和充分的論據(jù)加以證實。且TPN 中各成份中的各種鹽類與加入后的治療性藥物是否存在多方及雙方的交叉配伍禁忌和理化反應。也均未有得到充分的論據(jù)加以證實。個別的醫(yī)生在交談中甚至認為，只要配置完成后，醫(yī)生和護士肉眼看不到有結晶或沉淀，且在未上靜脈用藥調(diào)配中心這個項目之前，已按這個組方用了多年，未見發(fā)生什么問題，那么就不應存在有什么所謂的藥物配伍禁忌等問題。我們可以認為，這種想法有一定的道理，但卻不能掩飾其觀點存在的片面性。加入一些治療性藥物后，對整袋TPN 而言，我們還應考慮的問題還應有如:液體的破乳、溶液的PH 值的改變、藥物間的相互作用、液體量太大(一般都在3 000 ml 左右)，藥物的有效濃度發(fā)生了較大的改變、(其進入患者體內(nèi)的單位時間內(nèi)藥物量也會發(fā)生較大的改變，輸注完成時間也大大的延長了，因而最終能否合乎要求，還需要進一步論證。)藥物效價－時間輸注延長的再評估、各藥品半衰期的不同，各藥物滴速快慢－效價要求的矛盾性等。因此目前多主張不在TPN 中添加其他治療性藥物，也不得經(jīng)同一輸液管中將其他治療性藥物與TPN 一起輸注。因患者身體情況，必須要同時輸注的時，也應停用TPN，用0.9%NS 沖管后再輸注，輸注完成后，再用0.9%NS 沖管后續(xù)輸TPN。

在科技日新月異的今天，我們更應加強業(yè)務學習，更新知識，營養(yǎng)支持是一門新發(fā)展起來的學科，醫(yī)生，藥師只有通過不斷的學習和交流，及時了解國內(nèi)、國外營養(yǎng)學最新信息，提高自身素質(zhì)，尤其加強對不合理應用危害性的認識，才能使我們工作能做得更高效和合理，滿足廣大人民群眾的用藥需求。

［1］趙世鋒，楊 波.我院全腸外營養(yǎng)液處方質(zhì)量分析［J］.江西醫(yī)藥，2007，42(9):825.

［2］李贊東.全腸外處方分析與評價［J］.中華臨床營養(yǎng)雜志，2010，18(5):289.

［3］蔡衛(wèi)民，袁克儉.靜脈用藥配置中心實用手冊［M］.中國醫(yī)藥科技出版社，2004:112.

［4］何夢嬌，沈煒明.淺談靜脈用藥調(diào)配中心的發(fā)展［J］.中國臨床藥學雜志，2004，13(2):100.