寧 芳，吳 蒙，趙 彪，張?jiān)茤|，夏萬昱，劉志三

百草枯(paraquat，PQ)是一種高毒性有機(jī)雜環(huán)類除草劑，我國常用劑型為20%的水溶液，5～15 ml 即可導(dǎo)致死亡，致死率極高［1-2］，臨床尚無特效解毒劑，也無統(tǒng)一的預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)。有研究顯示［3-6］，中毒劑量、入院時(shí)間、血尿PQ 濃度、血乳酸(Lac)濃度、血細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血肌酐水平(SCr)等對(duì)急性百草枯中毒(APP)患者的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后判斷可提供一些參考。在臨床中我們發(fā)現(xiàn)，APP 患者早期即可出現(xiàn)血尿PQ濃度和血Lac 濃度增高，但對(duì)于APP 患者早期尿PQ 濃度和血Lac濃度的變化規(guī)律與其預(yù)后的關(guān)系不清楚。因此，本文通過回顧性分析142 例APP 患者入院時(shí)尿PQ 濃度和血Lac濃度變化，探討兩者與患者中毒程度及預(yù)后的相關(guān)性，為預(yù)測(cè)此類患者的預(yù)后提供一個(gè)參考指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集亳州市人民醫(yī)院北院急診內(nèi)科2012年1月－2015年1月APP 病例165 例的臨床資料，排除23 例中毒時(shí)間超過12 h、中途放棄治療、轉(zhuǎn)院、出院后失訪和尿中未檢測(cè)到PQ 的患者，共納入142 例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者本人或者其家屬提供服用PQ 農(nóng)藥的病史。(2)雖無主訴或拒絕承認(rèn)服毒的患者，但在患者尿液中檢測(cè)出PQ 者。(3)服毒至就診時(shí)間＜12h。(4)在取尿和抽血之前未進(jìn)行血液凈化治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有慢性病史。(2)服毒至就診時(shí)間＞12 h。(3)合并其他藥物中毒。(4)孕婦和中途放棄治療的患者。按照患者服毒后30 d 內(nèi)死亡或者存活分為死亡組和存活組。死亡組103 例，男37 例，女66 例，年齡12～72 歲，平均年齡(31.71 ±15.48)歲;存活組共39 例，男14 例，女25 例，年齡16～65 歲，平均年齡(29.43 ±13.25)歲，2 組間比較患者年齡無顯著差異(P＞0.05)。服毒劑量(以經(jīng)口服用20%PQ 計(jì))5～250 ml，按中毒劑量分級(jí):輕型(＜20 mg/kg)18 例，重型(20～40 mg/kg)81 例，爆發(fā)型(＞40 mg/kg)43 例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有治療和檢測(cè)均得到患者或家屬的知情同意。2 組患者一般資料比較，見表1。

表1 2 組患者臨床指標(biāo)比較(±s)

表1 2 組患者臨床指標(biāo)比較(±s)

組別例數(shù)年齡(歲)尿PQ 濃度(mg/L)血Lac 濃度(mmol/L死亡組103 31.71 ±15.4863.42 ±81.364.18 ±2.39存活組39 29.43 ±13.2513.07 ±10.211.52 ±0.98)1.052.132.30 P 值t 值0.180.0190.014

1.2 標(biāo)本收集(1)患者入院后均給予留置尿管，先排出膀胱內(nèi)的殘余尿，然后留取新的尿液標(biāo)本并記錄留取時(shí)間，所有尿液標(biāo)本均在血液凈化前留取。(2)入院當(dāng)時(shí)以及服毒12 h內(nèi)收集動(dòng)脈血標(biāo)本，將上述標(biāo)本收集后立即送至我院檢驗(yàn)科檢測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo) 按照設(shè)計(jì)的表格記錄患者資料，包括年齡、性別、服毒劑量、入院時(shí)間、住院期間的生命體征、入院時(shí)尿PQ 濃度和血Lac 濃度等各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果。根據(jù)患者中毒后30 d 最終生存情況分為死亡組和存活組，比較死亡與存活患者數(shù)據(jù)間的差異，利用ROC 曲線分析入院時(shí)尿PQ 濃度和血Lac 濃度與預(yù)后的相關(guān)性，探尋能較好預(yù)測(cè)患者死亡的入院時(shí)尿PQ 濃度和血Lac 濃度的臨界值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)正態(tài)分布時(shí)以±s 表示，組間比較用t 或t’檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，利用受試者工作特征曲線(ROC)分析入院時(shí)尿PQ 濃度和血Lac 濃度預(yù)測(cè)APP 預(yù)后的敏感性、特異性以及曲線下的面積，采用Youden 指數(shù)確定截?cái)嘀?。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ROC 曲線分析 入院時(shí)尿PQ 濃度、血Lac 濃度對(duì)APP患者30 d 死亡預(yù)測(cè)的ROC 曲線下面積(AUC)顯示，尿PQ 濃度的AUC 為0.843(95%CI:0.716～0.967)，截?cái)嘀禐?0.12 mg/L，敏感度為78.6%，特異度為88.5%，Youden 指數(shù)0.671;血Lac 濃度的AUC 為0.782(95%CI:0.693～0.918)，截?cái)嘀禐?.76 mmol/L，敏感度為85.4%，特異度為76.7%，Youden 指數(shù)0.621。見圖1。

2.2 入院時(shí)不同尿PQ 濃度的30 d 死亡率及中毒后的存活時(shí)間比較(1)入院時(shí)尿PQ 濃度＜40 mg/L，患者死亡率(21/38，55.3%)，中毒后存活6～18 d，平均(8.3 ±5.8)d。(2)40 mg/L≤入院時(shí)尿PQ 濃度＜100 mg/L，患者死亡率(54/73，74.0%)，中毒后存活4～12 d，平均(6.5 ±3.8)d。(3)入院時(shí)尿PQ濃度≥100 mg/L，患者死亡率(28 /31，90.3%)，中毒后存活1～6 d，平均(2.2 ±3.1)d。結(jié)果顯示:隨著入院時(shí)尿PQ 濃度的升高，患者死亡率增加，死亡患者中毒后的存活時(shí)間縮短。見表2。

圖1 尿PQ 濃度、血Lac 濃度預(yù)測(cè)APP 患者死亡的受試者工作特征曲線

表2 APP 患者入院時(shí)不同尿PQ 濃度30 d 死亡率及中毒后存活時(shí)間比較(±s)

表2 APP 患者入院時(shí)不同尿PQ 濃度30 d 死亡率及中毒后存活時(shí)間比較(±s)

注:與尿PQ 濃度＜40 mg/L 比較，* P＜0.05;與40 mg/L≤尿PQ濃度＜100 mg/L 比較，△P＜0.05。

尿PQ 濃度(mg/L)例數(shù) 死亡率(%)中毒后存活時(shí)間(d)＜403855.38.3 ±5.8 40～1007374.06.5 ±3.8*≥1003190.3＊△2.2 ±3.1＊△

2.3 入院時(shí)不同血Lac 濃度的30 d 死亡率及中毒后的存活時(shí)間比較(1)入院時(shí)血Lac 濃度＜3 mmol/L，患者死亡率(21/41，51.2%)，中毒后存活7～20 d，平均(9.1 ±6.3)d。(2)3 mmol/L≤入院時(shí)血Lac 濃度＜8 mmol/L，患者死亡率(52/69，75.4%)，中毒后存活4～10 d，平均(5.9 ±3.4)d。(3)入院時(shí)血Lac 濃度≥8 mmol/L，患者死亡率(30/32，93.8%)，中毒后存活1～5 d，平均(2.5 ±1.9)d。結(jié)果顯示:隨著始血Lac 濃度的升高，患者死亡率增加，死亡患者中毒后的存活時(shí)間縮短。見表3。

表3 APP 患者入院時(shí)不同血Lac 濃度30 d 死亡率及中毒后存活時(shí)間的比較(±s)

表3 APP 患者入院時(shí)不同血Lac 濃度30 d 死亡率及中毒后存活時(shí)間的比較(±s)

注:與血Lac 濃度＜3 mmol/L 比較，* P＜0.05;與3 mmol/L≤血Lac 濃度＜8 mmol/L 比較，△P＜0.05。

血Lac 濃度(mmol/L)例數(shù) 死亡率(%)中毒后存活時(shí)間(d)＜34151.29.1 ±6.3 3～86975.45.9 ±3.4*≥83293.8＊△2.5 ±1.9＊△

3 討論

PQ 是目前最廣泛使用的除草劑之一，在皖北部分地區(qū)APP 在各種急性中毒中比例高達(dá)30.13%［7］，其口服中毒是最主要中毒途徑，尚無特效解毒藥物，致死率極高。在目前的醫(yī)療條件下，如果能通過監(jiān)測(cè)中毒患者早期敏感而特異性的指標(biāo)變化，為患者的診斷治療和預(yù)后做出一些早期預(yù)測(cè)，其價(jià)值重大。雖然國內(nèi)外關(guān)于PQ 中毒預(yù)后評(píng)估的研究已開展，但尚無多中心大樣本的系統(tǒng)研究，另外由于一些條件所限，有些監(jiān)測(cè)指標(biāo)無法廣泛開展，所以尋找簡(jiǎn)單有效，與患者中毒嚴(yán)重程度及預(yù)后有關(guān)的指標(biāo)，不僅有利于早期臨床干預(yù)，對(duì)患者病情發(fā)展的預(yù)判及治療方案的制定都有重要的意義。

本研究選用入院時(shí)尿PQ 濃度和血Lac 濃度作為監(jiān)測(cè)APP 患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后預(yù)測(cè)的指標(biāo)，是因?yàn)榻陙韲鴥?nèi)外研究顯示［5，8-12］APP 后尿PQ 濃度和血Lac 濃度監(jiān)測(cè)具有重要的臨床意義，但由于血PQ 濃度檢測(cè)需要嚴(yán)格的質(zhì)量控制和特殊的設(shè)備，在基層醫(yī)院無法廣泛開展，以及PQ 進(jìn)入體內(nèi)在腎、肝、心、腦、肺等組織中聚積且代謝緩慢，導(dǎo)致血液濃度快速下降且維持在較低水平，而大多數(shù)中毒患者就診相對(duì)較晚，后期尿PQ 濃度作為預(yù)后指標(biāo)的敏感性高于血［4，8］，所以血PQ 濃度未納入本次研究。

通過對(duì)APP 患者入院時(shí)尿PQ 濃度和血Lac 濃度的整理分析，顯示死亡組患者入院時(shí)尿PQ 濃度和血Lac 濃度明顯高于生存組(P＜0.05)。入院時(shí)尿PQ 濃度和血Lac 濃度對(duì)APP 患者30 d 死亡預(yù)測(cè)的AUC 分別為0.843 和0.782，表明對(duì)患者死亡的預(yù)后預(yù)測(cè)有較高價(jià)值;ROC 曲線確定的預(yù)測(cè)死亡率的敏感度和特異度均在75%以上;兩者的Youden 指數(shù)分別為0.671 和0.621，正確診斷指數(shù)值均較高;最佳截?cái)嘀捣謩e為50.12 mg/L 和3.76 mmol/L，濃度大于該截?cái)嘀邓劳鲲L(fēng)險(xiǎn)高;以上結(jié)果提示入院時(shí)尿PQ 濃度和血Lac 濃度對(duì)APP患者預(yù)后有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。

在得出以上兩者可作為判斷APP 患者預(yù)后的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)后，我們進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)尿PQ 濃度和血Lac 濃度與患者30 d 死亡率及中毒后的存活時(shí)間呈顯著的相關(guān)性，隨著尿PQ 濃度越高，患者的死亡率越高，存活時(shí)間越短，當(dāng)入院時(shí)尿PQ 濃度＞100 mg/L，患者死亡率高達(dá)90.3%，存活時(shí)間平均縮短至(2.2 ±3.1)d;血Lac 濃度也有相同的趨勢(shì)，濃度越高患者死亡率越高，當(dāng)血Lac 濃度≥8 mmol/L，患者死亡率達(dá)到93.8%，中毒后存活時(shí)間縮短至(2.7 ±1.9)d。但Lee研究顯示［2］APP 患者中毒后3 個(gè)月的死亡率為81.6%，初始平均Lac 濃度在死亡組為8.3 mmol/L，存活組為2.8 mmol/L，ROC 曲線分析最佳截?cái)嘀禐?.4 mmol/L，均高于本研究結(jié)果，其與本研究結(jié)果不同的原因可能是Lee 收集的樣本為中毒后24 h 之內(nèi)的患者，而本實(shí)驗(yàn)收集的為中毒后12 h 之內(nèi)的患者資料，并且排除臨床上引起血Lac 濃度增多或清除能力下降的其他常見疾病;另外Lee 未監(jiān)測(cè)PQ 濃度，不能客觀反映血Lac 濃度與中毒程度的關(guān)系，而本研究同時(shí)監(jiān)測(cè)兩者濃度，并且顯示入院時(shí)尿PQ 濃度和血Lac 濃度水平具有正相關(guān)性，尿PQ 濃度越高，血Lac 濃度水平也越高，中毒患者存活時(shí)間越短，兩者對(duì)評(píng)估APP 患者的預(yù)后具有相同的趨勢(shì)，這些都表明兩者對(duì)中毒患者預(yù)后判斷具有同等重要的臨床意義。

綜上所述，本研究顯示入院時(shí)尿PQ 濃度(≥50.12 mg/L)，和(或)血Lac 濃度(≥3.76 mmol/L)可作為預(yù)測(cè)APP 患者預(yù)后的參考指標(biāo)。但本研究單次監(jiān)測(cè)某一時(shí)刻的濃度不能動(dòng)態(tài)反應(yīng)疾病的轉(zhuǎn)歸情況，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可能比單次監(jiān)測(cè)某一時(shí)刻濃度更有意義，這有待我們進(jìn)一步的研究。另外從嚴(yán)謹(jǐn)角度出發(fā)，需要更多的多中心大樣本前瞻性的臨床研究，以便能發(fā)現(xiàn)更早期更有效更準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)指標(biāo)，為臨床的診斷治療提供指導(dǎo)。

［1］Noicharoen D，Parkpian P，Shipin OV，et a1.Effect of salinity on adsorption and desorption of paraquat in Pak Phanang river sediment，Thailand［J］.J Environ Sci Health A Tox Hazard Subst Environ Eng，2012，47(12):1897-1908.

［2］Lee Y，Lee JH，Seong AJ，et a1.Arterial lactate as a predictor of mortality in emergency depanment patients witll paraquat intoxication［J］.ClinToxicol(Phila)，2012，50(1):52-56.

［3］Sun L，Li GQ，Yan PB，et al.Prediction of outcome following paraquat poisoning by arterial lactate concentration-time data［J］.Exp Ther Med，2014，8(2):652-656.

［4］Li CB，Li XH，Wang Z，et a1.Serum paraquat concentration detected by spectrophotometry in patients with paraquat poisoning［J］.World J Emerg Med，2011，2(3):179-184.

［5］才 權(quán)，劉 志.急性百草枯中毒早期死亡相關(guān)因素分析［J］.中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2014，26(6):379-382.

［6］陳 敏，陳 鋒，朱日進(jìn)，等.早期動(dòng)脈血乳酸值與6h 乳酸清除率對(duì)急性百草枯中毒預(yù)后影響分析［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2014，23(11):1204-1208.

［7］劉媛媛，李宗琴，王 冉，等.急性中毒事件375 例臨床分析［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2014，12(2):206-207，253.

［8］劉 鵬，何躍忠，王浩春，等.急性百草枯中毒患者預(yù)后影響因素的研究［J］.中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2011，29(3):212-215.

［9］劉曉偉，靳 妍，劉 志，等.動(dòng)脈血乳酸濃度對(duì)急性百草枯中毒患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013，22(11):1219-1225.

［10］Liu XW，Ma T，Qu B，et al.Prognostic value of initial arterial lactate level and lactate metabolic clearance rate in patients with acute paraquat poisoning［J］.Am J Emerg Med，2013，31(8):1230-1235.

［11］Xu S，Hu H，Jiang Z，et al.APACHE Score，Severity Index of Paraquat Poisoning，and Serum Lactic Acid Concentration in the Prognosis of Paraquat Poisoning of Chinese Patients［J］.Pediatr Emerg Care，2015，31(2):117-121.

［12］陸明峰，夏仲芳，王 晨，等.動(dòng)脈血乳酸濃度及堿剩余對(duì)急性百草枯中毒預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值［J］.中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2014，31(9):667-670.