張啟全，劉成永，周志華

據(jù)WHO 估計，全球約1/3 人口受到結(jié)核分枝桿菌(mycobacterium tuberculosis，MTB)感染，全世界每年都有新結(jié)核病例830 萬，結(jié)核病是嚴重危害人民群眾健康的傳染病，我國將其列為重大傳染病之一。在痰液或支氣管肺泡灌洗液(BALF)中檢出結(jié)核分枝桿菌是診斷活動性肺結(jié)核的金標準，但由于肺結(jié)核患者痰液抗酸桿菌涂片陽率低，又有大量患者痰液質(zhì)量不能達到質(zhì)控要求［1］，存在大量的抗酸桿菌涂片陰性和培養(yǎng)陰性肺結(jié)核，即痰菌陰性肺結(jié)核，是指3 次痰涂片、一次痰培養(yǎng)都為陰性，胸片提示有活動性肺結(jié)核特征。我國痰菌陰性肺結(jié)核占肺結(jié)核總數(shù)的70%左右［2］，在早期對痰液涂陰和培陰活動性肺結(jié)核患者診斷是一個難點。由于支氣管肺泡灌洗液(BALF)更接近于病灶，對于一些難以取得合格痰液的患者是一種有效提高病原體檢出率的方法［3］。另由于腺苷脫氨酶(ADA)在診斷結(jié)核性腦膜炎、結(jié)核性胸膜炎等臨床價值已被證實［4］，本研究將通過檢測支氣管肺泡灌洗液ADA，并與羅氏培養(yǎng)法和結(jié)核分枝桿菌DNA PCR 擴增法進行比較，探討其對菌陰肺結(jié)核的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 資料 選擇徐州市傳染病醫(yī)院結(jié)核科2014年10月－12月共64 例結(jié)核分枝桿菌痰菌陰性肺結(jié)核患者作為菌陰組，男36 例，女28 例，年齡16～69 歲，平均年齡(39.6 ±16.5)歲。均為纖維支氣管鏡檢查前3 次痰涂片陰性和1 次痰培養(yǎng)陰性，胸片提示有活動性肺結(jié)核特征;診斷性抗結(jié)核治療有效;PPD 試驗呈陽性反應;血清抗結(jié)核抗體陽性;部分由病理確診。診斷符合《肺結(jié)核診斷和治療指南》中的診斷標準。選取該階段時間住院菌陽肺結(jié)核患者共59 例，其中按要求進行纖維支氣管鏡檢查者共50 例作為菌陽組，男26 例，女24 例，平均年齡(37.6 ±18.2)歲。非結(jié)核患者來自徐州中心醫(yī)院肺科60 例作為對照組，男33 例，女27 例，平均年齡(42.5 ±19.2)歲，其中非特異性炎癥8 例、心力衰竭6 例、肺炎16 例、肺癌22 例，其它原因胸水8 例。以上研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 采用OLYMPAS P20 型纖維支氣管鏡，按常規(guī)方法局部麻醉和鏡檢，仔細觀察各肺段支氣管黏膜病變情況，將纖維支氣管鏡嵌入病變肺段，并用一長塑料導管順纖維支氣管鏡活檢孔插入支氣管遠端，經(jīng)導管注入生理鹽水20～30 ml，迅速拔出導管，用纖維支氣管鏡吸引，收集灌洗液，每位患者可以收集10 ml 左右。收集的灌洗液中等量加入消化液，充分混勻后平均分成3 份備檢。(1)支氣管肺泡灌洗液分枝桿菌培養(yǎng)試驗按《分枝桿菌分離培養(yǎng)標準化程序及質(zhì)量保證手冊》操作;每批培養(yǎng)和藥敏試驗均加入一株H37Rv 標準菌株作為對照，以檢測培養(yǎng)基的質(zhì)量、稀釋接種量等因素。(2)腺苷脫氨酶的檢測使用西門子ADVIA 1800 全自動生化分析儀，試劑由上海高蹤醫(yī)療器械科技公司提供，為酶速率法檢測，有室內(nèi)質(zhì)控做質(zhì)量保證。ADA＜15 U/L 為正常值。(3)TB DNA PCR 法檢測應用西安天隆TL-988 熒光定量PCR 擴增儀，試劑為中山達安公司提供。

1.3 統(tǒng)計學方法 使用PEMS 3.0 統(tǒng)計學軟件包，計量資料數(shù)據(jù)以±s，2 組方差齊采用t 檢驗，方差不齊時用t＇檢驗;計數(shù)資料以采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組支氣管肺泡灌洗液腺苷脫氨酶檢出情況 見表1。

表1 各組支氣管肺泡灌洗液腺苷脫氨酶檢出情況(±s)

表1 各組支氣管肺泡灌洗液腺苷脫氨酶檢出情況(±s)

注:與菌陰肺結(jié)核組比較，t=1.8710，△P＞0.05;t＇ =11.2587，t＇α=1.9986，* P＜0.05。

組別例數(shù)腺苷脫氨酶(U/L)菌陽肺結(jié)核組5032.3 ±11.6△菌陰肺結(jié)核組6427.6 ±14.5非結(jié)核對照組606.3 ±4.2*

2.2 菌陰肺結(jié)核肺泡灌洗液中羅氏培養(yǎng)法、TB DNA 法與ADA 測定比較 見表2。

表2 64 例菌陰肺結(jié)核不同檢測方法的比較(n，%)

3 討論

由于肺結(jié)核病理變化的復雜性，尤其是痰菌陰性及不典型的肺結(jié)核患者，根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學及PPD 試驗等方法診斷肺結(jié)核，及其容易造成誤診和漏診。況且，由于指導患者正確留取達到實驗室診斷標準的痰液存在許多困難，更使在痰液中發(fā)現(xiàn)病原菌成了結(jié)核病診斷中的一大難題，這不利于肺結(jié)核的早發(fā)現(xiàn)早治療，另一方面還容易造成肺結(jié)核的傳播。

腺苷脫氨酶(ADA)是嘌呤核苷分解代謝過程中的一種重要酶類，廣泛存在于人體各種細胞及體液中，而在T 淋巴細胞中的含量極其豐富，在T 淋巴細胞功能中發(fā)揮著極其重要的作用，其活性與免疫功能密切相關(guān)［5］。

肺結(jié)核是T 淋巴細胞介導的細胞免疫，過程中有大量的T 淋巴細胞浸潤、活化，受累肺段BALF 中CD4+/CD8+T 細胞比值較未受累肺段高［6］，因此，結(jié)核病變部位的ADA 含量較其他非淋巴細胞和單核細胞參與的病變區(qū)域高得多。許多作者將ADA 測定用于結(jié)核性腦膜炎、胸膜炎的研究，證實了其臨床價值［4］，既然患者病灶部位中含有較高濃度的ADA，王西華等［7］認為BALF 中的ADA 對肺結(jié)核診斷有較高的臨床價值，本研究將此方法應用于更難以診斷的菌陰肺結(jié)核的診斷，通過測定菌陰肺結(jié)核BALF 中的ADA 含量，評估肺結(jié)核感染狀況［8］，以提高診斷能力。

本研究通過對64 例菌陰肺結(jié)核患者行纖維支氣管鏡檢查時留取支氣管肺泡灌洗液，對其中ADA 濃度進行測定，并對照羅氏培養(yǎng)法和PCR 方法，考察ADA 測定的臨床應用價值。研究發(fā)現(xiàn)，痰菌陰性的肺結(jié)核組患者BALF 中的ADA 含量明顯高于非結(jié)核組患者BALF 中的ADA 含量，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義;而與痰菌陽性組相比無統(tǒng)計學意義。說明BALF 中ADA 的檢測是可以對痰菌陰性肺結(jié)核進行正確判斷的，可用于鑒別非肺結(jié)核病患者。從64 例菌陰肺結(jié)核不同檢測方法的比較來看，菌陰肺結(jié)核中，BALF 中ADA 的陽性率與TB DNA PCR 法比較無統(tǒng)計學意義，而顯著高于羅氏培養(yǎng)法。對于菌陰肺結(jié)核，抽取BALF 進行病原學檢查［9］，羅氏培養(yǎng)法是結(jié)核病診斷的金標準，但其操作歷時較長，陽性檢出率不理想［10］，PCR 方法有較高的靈敏度［11］，但操作要求甚高，不利于基層推廣應用，費用也較高，而ADA 的檢查與PCR 法檢出陽性率相近，不失為一種簡單有效低廉快速的臨床應用方法。

總之，菌陰性肺結(jié)核的診斷是結(jié)核病防治的難點，對于該類患者行纖維支氣管鏡檢查時留取支氣管肺泡灌洗液，并對其中ADA 濃度進行測定，有較高的診斷和鑒別診斷價值，是一種簡單有效低廉快速的臨床應用方法。

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